Salud publica individual
SALUD PÚBLICA: OBJETO DE CONOCIMIENTO, PRÁCTICAS Y FORMACIÓN
Plantear el futuro de la salud pública implica considerar aspectos del pasado y del presente, a partir de su diferenciación como campo de conocimiento que ha evolucionado desde la detección de factores de de riesgo inmediato y biológico en la producción de las enfermedades, hasta la explicación de los determinantes producto de las formas de organización de las sociedades contemporáneas. Transitar a una explicación científica de la salud como objeto de conocimiento sigue siendo una deuda pendiente.
Esta confluencia muestra un campo de conocimiento donde se debate sobre la naturaleza y formas de representación de la salud y de la enfermedad.
Así, la comprensión del objeto de estudio remite a sus carácterísticas materiales y simbólicas e individuales y colectivas, aún cuando las relaciones e interacciones entre ambas dimensiones estén insuficientemente exploradas.
Además, la salud pública se conforma como práctica a través de la intervención del Estado y remite a circunstancias de especificidad histórica. Evidencia de lo anterior, es la constante búsqueda de respuestas explicativas de la forma como participan los profesionales de la salud en las acciones sanitarias que implican su práctica. Un aspecto relevante ha sido la formación de la fuerza de trabajo que actúa en el campo de la salud pública en consonancia con las necesidades de salud en un espacio y tiempo delimitado, las intervenciones técnicas individuales y los programas masivos, y especialmente la participación en situaciones de emergencia donde se agudizan los problemas o se hace evidente la dificultad de instrumentar la acción colectiva.
En los indicadores de empleo, también se observa un fenómeno regresivo pues la tasa de desempleo en la población económicamente activa crece de 5 % en 1990 a 11 % para el 2003.
Emergen padecimientos como VIH/SIDA y nuevas enfermedades como el Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
A pesar de este complejo panorama, los indicadores promedio expresan avances importantes en salud, como la disminución de la mortalidad general, materna e infantil y el consecuente aumento de la esperanza de vida, que llega a 70 años para el año 2000. En el año 2000 el promedio para la regíón de las Américas fue de 24,8 defunciones por mil nacidos vivos registrados (NVR), variando de 5,2 en Anguila a 80,3 en Haití y al interior de los países, el rango de variación fue de 3,7 defunciones por mil NVR por año hasta 133 muertes.
Mientras que la regresión sanitaria se define como el fenómeno de resurgimiento de enfermedades ya erradicadas o bajo control.
Desde nuestra perspectiva, el reconocimiento de los procesos de polarización epidemiológica y de regresión sanitaria es fundamental para entender las condiciones de salud/enfermedad de los latinoamericanos y continuar con propuestas de desarrollo en salud pública.
La sistematización en once Funciones Esenciales (FESP) da pauta para centrar las acciones en salud pública con un eje ordenador que revalora el papel del estado. Los criterios e indicadores incluidos para su evaluación en la regíón y los países constituyen un conjunto de parámetros para definir el campo, tanto en la gestión y operación como en el desarrollo de conocimientos. Las primeras evaluaciones muestran la escasa atención que han tenido los recursos humanos en salud pública y el desarrollo de conocimientos en este campo, subrayando la importancia que debe tener este tema, que ha sido uno de los grandes ausentes en las políticas de reforma del sector salud.
Sin duda intervenir con políticas y acciones orientadas a grupos específicos, permitirá reducir las tasas de mortalidad infantil y materna de ese amplio segmento de población; sin embargo, las enfermedades crónicas, emergentes y las carácterísticas actuales de las poblaciones, también indican los límites de este tipo de acciones en salud pública y plantean retos de mayor complejidad a las sociedades contemporáneas.
Asociación Latino Americana de Educación en Salud Pública-ALAESP
La ALAESP ha desarrollado iniciativas novedosas para mejorar la formación y el desempeño de los recursos humanos en salud pública. Ha formulado contribuciones para la formación de la fuerza de trabajo en salud, para acciones dirigidas a los grupos humanos en situaciones de precariedad, en situaciones de desastre, con la incorporación de visiones analíticas como las perspectivas de clase, género, etnia; o destacar problemas en el ambiente, trabajo, familia; son todas ellas, evidencia de la capacidad de la Asociación. Además, el capital intelectual que representan los directivos de programas académicos, se ve fortalecido por la presencia de funcionarios y gestores de los sistemas de salud, cuya experiencia sintetiza un potencial de creación y transformación muy valioso.
A partir del marco de referencia ya señalado, se ubican tres componentes estructurales para la salud pública: el objeto de conocimiento, la práctica social y la formación de personal.
El desarrollo de sus cuerpos conceptuales se ha nutrido de los aportes de distintas disciplinas, constituyéndose en un campo interdisciplinario.
Si bien la medicina ha nutrido a la salud pública, su avance e independencia conceptual y metodológica hoy día, le otorga una autonomía que le permite contribuir a la comprensión del objeto complejo denominado salud, que involucra distintos aspectos. Una breve referencia a cada uno de ellos permite establecer los retos que se requieren afrontar.
Ninguno de estos niveles es suficiente por sí mismo para explicar los complejos procesos que generan la salud y producen la enfermedad. Aquí radica uno de los mayores problemas del abordaje del objeto s/e, no se puede comprender al individuo sin su referente grupal y su vida en la colectividad y en sentido inverso, una aproximación colectiva requiere el reconocimiento de la diversidad grupal e individual para avanzar en la comprensión y eventual transformación de la s/e.
El enfoque médico biológico ha tenido un peso preponderante dada su capacidad explicativa en el nivel singular y por los aportes científicos que históricamente ha construido para entender y resolver problemas de salud en los individuos; sin embargo, el traslado mecánico de explicaciones e intervenciones hacia los niveles particular y general, es decir hacia los grupos y las colectividades humanas, ha mostrado su insuficiencia para explicar y generar intervenciones mostrando la necesidad de incorporar otras racionalidades y cuerpos conceptuales.
¿Cuál es el tiempo que se requiere para identificar los daños producidos? Y una pregunta de mayor complejidad, ¿cómo son los procesos por los cuales se genera y desarrolla el daño?
Esas condiciones se perfilan en el dominio social, en donde la contribución de las ciencias sociales es aún escasa, los modelos conceptuales de que se dispone son incompletos y las explicaciones no logran permear el arraigado discurso natural biológico; por ello, el debate en torno a la dimensión social, sigue siendo un espacio prolífico para avanzar en propuestas que, sin ignorar los aportes existentes, indaguen en los planos conceptual, metodológico y empírico, para mejorar nuestra comprensión del problema y especialmente para generar propuestas de acción que permitan incidir en los problemas de salud de los grupos humanos.
Sin embargo, en el caso de las ciencias sociales, su desarrollo histórico es más reciente y las teorías construídas, al reflexionar sobre lo humano, son dinámicas y expresan la incertidumbre de las transformaciones de las sociedades, por lo que frente a las regularidades, certidumbres y respuestas unívocas de las ciencias naturales del discurso científico dominante, quedan en franca desventaja.
Sin embargo, a pesar de esa diferencia (y distancia) entre las disciplinas biológicas y sociales, éstas últimas son hoy día un referente insustituible para la comprensión y explicación de los problemas colectivos de salud y para las acciones públicas de intervención. Para la salud pública forman parte ya de su cuerpo de conocimientos, tanto para la formación como para la práctica social de las profesiones que en ella participan.
Temporalidad: retrospectiva y prospectiva
La comprensión de los problemas de salud y de las prácticas sociales disponen del tiempo como una categoría de análisis tanto para identificar los procesos, como para comprender su variabilidad. Sin embargo, la necesidad inevitable de conducir las acciones en el presente con una mirada de futuro ha dado pauta para que se desarrollen otro tipo de propuestas, especialmente en el campo de la planeación.
Aún con la falta de certeza, es indudable que el accionar en salud pública no puede prescindir de la posibilidad de anticiparse a eventos diversos, ya que está en su esencia fundacional, colocarse antes de la enfermedad, controlar la naturaleza provocadora de daños y garantizar seguridades futuras.
El desarrollo de planes, programas y acciones en salud pública ante riesgos potenciales, ha incorporado con éxito conjuntos de intervenciones y su capacidad de respuesta ha tenido resultados positivos para la salud y la vida de las personas, fortaleciendo y legitimando un quehacer sanitario por fuera y antes de la enfermedad.
Lo singular no solo alude al individuo aislado, sino principalmente al proceso o conjunto de procesos que aunque exprese circunstancias similares con otros sujetos, le es propio y carácterístico, con capacidad de generalización sólo aplicable a ese conjunto de sujetos singulares.
Conserva de lo singular los rasgos de los integrantes del conjunto y expresa simultáneamente las carácterísticas de la generalidad; siendo así el nexo mediador entre los procesos generales y los singulares.
Tanto por las carácterísticas que presenta en sus manifestaciones empíricas, como por los modos como se puede realizar la aproximación a su conocimiento y comprensión.
Incorporar distintas perspectivas científicas, ubicarla en distintos niveles de existencia, de expresión y de interpretación disciplinaria, supone un esfuerzo de abstracción complejo que adquiere aún mayor relevancia al posicionarnos desde la salud pública.
Así, desde la salud pública nos enfrentamos a dos situaciones. Con una necesaria vigilancia de su racionalidad y estructura epistemológica, conceptual y metodológica, al mismo tiempo que se hace una reinterpretación a la luz del objeto situado en la realidad.
Práctica social
En tanto práctica social, la salud pública es un escenario donde confluyen áreas profesionales típicas de la atención a la enfermedad como las profesiones de medicina, enfermería, odontología, psicología; pero también otras, como la administración, ingeniería, veterinaria, economía y sociología. Esto hace un conjunto donde tradicionalmente la hegemonía se ejerce desde la medicina, pero ésta no puede reclamar exclusividad.
Lo privado no es un atributo distintivo de la salud pública, incluso en aquellos países donde las reformas del sector imprimen un sesgo privatizador a todo el sistema sanitario.
La acción desde el Estado, implica que la salud pública se ubique en el terreno de los bienes públicos. Los espacios donde adquiere existencia y relevancia son estructuras del Estado, ya sea en los niveles nacionales, regionales o locales; tanto en niveles normativos, como operativos. ¿Cómo imaginar un ejercicio de la salud pública sin apoyo en funciones estatales? Incluso para autores como E. Granda, la fuerza del Estado a través de las acciones públicas para controlar la enfermedad, forman parte del «trípode fundacional» de la salud pública.
Las instituciones de salud, han surgido desde un cierto modelo hegemónico de conocer y actuar en salud pública. Práctica general de colectivos
La salud pública es una práctica que técnicamente se formaliza en las instituciones educativas y se realiza en los sistemas, instituciones y servicios de salud; sin embargo, su vigencia no se limita a estos espacios, sino que incluye las interacciones con los individuos que conforman los colectivos humanos a quienes van dirigidas sus acciones. En este tránsito, pasan a formar parte de las prácticas sociales de los colectivos humanos y son entonces, prácticas generales de la sociedad sobre la salud pública. Como práctica social, la salud pública está internalizada en todos los integrantes de la sociedad, que pueden realizar acciones individuales o colectivas para preservar la salud y evitar la enfermedad. De este modo, se trata de la pertenencia y conocimiento social de la salud pública que escapa al dominio y control técnico científico de los profesionales de la salud pública.
Práctica profesional de grupos
El reconocimiento técnico y científico adquiere madurez con la profesionalización, en el caso de la salud pública su diferenciación ha sido como una especialización técnico-científica de posgrado. Pero la caracterización de los atributos específicos que la definen es una tarea inconclusa.
Así una referencia central para la formación y práctica está en el concepto de salubristas del futuro como mediadores estratégicos (16), en los que la competencia técnica y el compromiso con procesos amplios e incluyentes de construcción de agendas públicas por la salud y la vida digna, supone un compromiso ético.
En consecuencia, la tarea de construir redes de interrelación entre los espacios académicos y los ámbitos de servicio, así como entre éstos y las colectividades, demanda fortaleza conceptual, diversidad metodológica, competencia técnica, creatividad y compromiso ético, en la perspectiva del sanitarista como decodificador de la salud (problema complejo) y mediador estratégico entre múltiples actores. Es entonces en el posgrado donde tenemos la mayor intervención en la formación de profesionales en salud pública.
Cabe destacar – por su importancia – las acciones que en torno a la calidad de la educación de posgrado han realizado la OPS y la ALAESP y su aporte significativo para la formación (17).
Las experiencias nacionales y las circunstancias históricas del surgimiento de los técnicos en salud, aportan experiencias valiosas. El caso más significativo es la lucha contra la malaria y el dengue, sostenida con la participación de técnicos en acciones de salud pública. Formación profesional
Dentro de las modalidades de formación podemos distinguir la formación profesional, como aquella que otorga grados académicos con reconocimiento legal, pero no únicamente, pues aún cuando la formación de posgrado es necesaria, también es importante incidir en los niveles de licenciatura con aspectos relevantes de la salud pública para que los profesionales amplíen su visión sobre el campo de la salud y no sólo se limiten a la acción curativa, ni a la atención individual. Capacitación y actualización
Tanto para profesionales como para técnicos, la formación continua y la actualización son una necesidad. En todo caso la capacitación y actualización, son un conjunto de prácticas educativas que inciden en la formación de personal de salud pública y que constituyen una responsabilidad a cumplir.
Las vertientes que se señalán a continuación, marcan esta tendencia.
Intervención en la formación:
Continuar con la formación de trabajadores en salud pública, tanto en la educación académica (especializaciones, maestrías, doctorados) como en educación continua y perfeccionamiento. Avances importantes con antecedentes en varios países son:
– Definición de competencias para la fuerza de trabajo en salud pública.Establecer referentes generales como marco para todos los programas educativos, será sin duda una contribución significativa.
– Campus Virtual en Salud Pública.
– Calidad de la educación en salud pública
Desarrollo de un conjunto de propuestas para mejorar la acción educativa, más aún si se considera que existen varias experiencias nacionales (Brasil, Colombia, México) en la acreditación de programas de posgrado en salud pública, por lo cual es posible crear un sistema de acreditación regional que permita ubicar la calidad desde la perspectiva de la Asociación.
Práctica Profesional
La caracterización de las formas que adopta la práctica profesional en los diferentes países y en la regíón es necesario, ya que se podrá tener
Jarillo – Salud Pública: Objeto de Conocimiento Alvis – Infecciones de Transmisión Sexual
un marco de situación para incidir en fortalecer este campo, y al mismo tiempo desarrollar referentes para el
Introducción A LA SALUD PÚBLICA
Elaborado para fines docentes por Dra.
La complejidad de la salud pública en el mundo actual, hace de ella un poliedro de muchos y cambiantes lados que justifican la variedad de miradas con que lo reconocemos, manifestadas en las múltiples maneras de definirlo y actuar sobre él, incluso en el uso de expresiones sustitutivas o complementarias referentes al todo o a las partes del tema, como por ejemplo, la medicina social, la salud comunitaria, etc.
En los años 20, Winslow propuso una definición muy amplia que incluye la mayor parte de los elementos de la salud pública en el momento actual, a pesar de haber sido dada hace más de 90 años; su énfasis está dirigido hacia la enfermedad y en el paradigma higiénico/ sanitario hegemónico en la época, aunque incorpora la dimensión social de la salud y la naturaleza colectiva de la actuación de la salud pública.
Definición de Winslow: La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para:
1) El saneamiento del medio;
2) El control de las enfermedades transmisibles;
3) La educación de los individuos en los principios de la higiene personal;
4) La organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades;
5) El desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren a todas las personas un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que cada individuo esté en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad.
En 1974, Hanlon propone la siguiente definición: La salud pública se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental, y social de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados. Busca este propósito como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del individuo y su sociedad. La idea de centrar el concepto de salud pública en la salud de la población viene adquiriendo fuerza y consenso crecientes y son muchas las contribuciones en ese sentido.
Definición de Piédrola Gil: La Salud Pública es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad.
En 1992, Frenk proponiendo delimitar mejor un nuevo campo científico para la salud pública, desarrolló una tipología de investigación, diferenciando los niveles de actuación individual y subindividual, donde se concentran la investigación biomédica y la investigación clínica, con relación al nivel poblacional, que toma como objetos de análisis las condiciones (investigación epidemiológica) y las respuestas sociales frente a los problemas de salud (investigación en sistemas de salud, políticas de salud, organización de sistemas de salud, investigación en servicios y recursos de salud). La definición de Salud Pública que utilizó se basa en el nivel de análisis.
En el mismo año, Milton Terris prescribía cuatro tareas básicas para la teoría y práctica de la «Nueva Salud Pública»: prevención de las enfermedades no infecciosas, prevención de las enfermedades infecciosas, promoción de la salud, mejora de la atención médica y de la rehabilitación. Este autor actualizó la clásica definición de Salud Pública elaborada por Winslow en la década del veinte, en los siguientes términos.
Definición de Terris: Salud Pública es el arte y la ciencia de prevenir la enfermedad y la incapacidad, prolongar la vida y promover la salud física y mental mediante esfuerzos organizados de la comunidad.
Definición de Testa: También en 1992, Testa, a partir de una reflexión sobre las políticas sociales, y buscando un redimensionamiento teórico de la salud como «campo de fuerza» y de aplicación de la ciencia, reconocía a la salud pública en tanto práctica social, por lo tanto, como construcción histórica. Pero si las proposiciones de las políticas de salud y las prescripciones de la salud pública son contextualizadas en un «campo de fuerza», otros sentidos y significados pueden ser extraídos de esa retórica.
En el año 2002, la Organización Panamericana de la Salud propone la siguiente definición en el contexto de Iniciativa de Salud Pública de las Américas.
Definición de la OPS
La Salud Pública es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo.
DEFINICIÓN ACTUAL:
La Salud Pública es la práctica social integrada que tiene como sujeto y objeto de estudio, la salud de las poblaciones humanas y se le considera como la ciencia encargada de prevenir la enfermedad, la discapacidad, prolongar la vida, fomentar la salud física y mental, mediante los esfuerzos organizados de la comunidad, para el saneamiento del ambiente y desarrollo de la maquinaria social, para afrontar los problemas de salud y mantener un nivel de vida adecuado.
Disciplinas que integra la salud pública
• Ingeniería Sanitaria • Psicología • Veterinaria
• Economía • Administración en Salud • Antropología
• Sociología • Ciencias de la Salud • Demografía
• Estadística • Ingeniería de Sistemas • Medicina
• Biología • Ciencia Política • Ecología
FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA (FESP)
Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) describen las competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la salud pública, que es el mejorar la salud de las poblaciones.
La Organización Panamericana de la Salud por medio de la Iniciativa «La Salud Pública en las Américas», definíó once (11) FESP y desarrolló un instrumento para medir su desempeño, lo que permite a los países realizar una auto-evaluación de sus capacidades para ejercer la salud pública.
Se ha definido como: Condiciones que permiten un mejor desempeño de la práctica de la salud pública. Definiendo a la Salud Publica como la acción colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de las personas. No está referido a la salud pública como disciplina académica, sino como una práctica social de naturaleza interdisciplinaria.
FESP 1: Monitoreo y análisis de la situación de salud de la población
FESP 2: Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública
FESP 3: Promoción de la salud
FESP 4: Participación social y refuerzo del poder de los ciudadanos sanitaria nacional en salud
FESP 5: Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los esfuerzos en salud pública y contribuyan a la rectoría
FESP 6: Regulación y fiscalización en salud pública
FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios
FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública
FESP 9: Garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos
FESP 10: Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública
FESP 11: Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud
ACTIVIDADES DE LA SALUD PÚBLICA:
• Protección de la Salud Son actividades de salud pública dirigidas al control sanitario del medio ambiente en su sentido más amplio, con el control de la contaminación del suelo, agua, aire y de los alimentos.
• Promoción de la Salud Son actividades que intentan fomentar la salud de los individuos y colectividades, promoviendo la adopción de estilos de vida saludables, mediante intervenciones de educación sanitaria a través de medios de comunicación de masas, en las escuelas y en atención primaria. Así para toda la comunidad que no tienen los recursos necesarios para la salud.
• Restauración de la Salud Consiste en todas las actividades que se realizan para recuperar la salud en caso de su pérdida, que son responsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria que despliegan sus actividades en 2 niveles: atención primaria y atención hospitalaria.
• Justicia Social: De impuestos, de Seguridad Social y de servicios de bienestar y recreativos o de ocio. Desde hace tiempo se definía a la salud como la ausencia de la enfermedad. El diccionario de la Real Academia Española define a la salud como “el estado en el que un ser orgánico ejerce normalmente sus funciones”. Pero esta definición es muy amplia, poco precisa y cuantificable.
Existen múltiples concepciones sobre lo que es la salud:
MÉDICAS
Surgen, desde el punto de vista de la medicina. CONCEPCIONES SOCIALES
Surgen desde el punto de vista de la perspectiva de las ciencias sociales.
Concepción somático-fisiológica:
La salud es, en esta concepción, el bienestar del cuerpo y del organismo físico, y la enfermedad es el proceso que altera este bienestar. La concepción somática de la salud ha transcurrido más pendiente de la enfermedad que de la salud durante la mayor parte de la historia.
Concepción psíquica:
Implica el reconocimiento de la estrecha interrelación entre cuerpo y psique en el organismo humano, lo que lleva a no restringir la experiencia de salud a la salud orgánica únicamente.
Puede decirse que la limitación fundamental con que se enfrenta la concepción psíquica de la salud es la subjetividad y la indeterminación de sus manifestaciones, en comparación con las manifestaciones somáticas.
Concepción sanitaria de la salud
Propia de la salud pública como disciplina, coloca el énfasis en la salud colectiva de una Concepción político-legal de la salud:
Considera la salud como un bien general que interesa a todos.
Concepción cultural:
La definición cultural de la salud según el estado de desarrollo del país de que se trate y según cuales sean los roles sociales que la persona deba cubrir, lleva a enunciar lo que se ha denominado
«relatividad cultural de la salud y la enfermedad». Ello quiere decir que cada grupo social, sea tan extenso como una nacíón o tan reducido como un grupo familiar, poseerá’ una definición peculiar de salud establecida de acuerdo con lo que se
población más que en la salud individual, como acabamos de ver en las dos concepciones descriptas.
• las personas que ocupan el medio ambiente, a las que se -agrupa por sus condiciones personales, como edad, sexo, residencia, trabajo, etc., identificando problemas de salud, estableciendo programas para actuar sobre ellos y controlando los resultados de la acción.
La sola reflexión acerca de la diversidad regional que tiene nuestro país nos permite suponer múltiples situaciones que reflejan la relatividad cultural de la salud y la enfermedad existente.
EL CONCEPTO «SALUD» Desde el punto de vista de la Salud Pública
En el 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS) conceptualizó a la salud como «un completo estado de bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o incapacidad».
Esta definición circunscribe a la salud dentro de un triángulo, siendo sus extremos las dimensiones físicas, mentales y sociales. En esta línea de pensamiento trata de situarse la Organización Mundial de la salud al desterrar de su definición de salud la concepción exclusivamente biologísta, y concebirla como un “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de enfermedad”.
La estructura conceptual de esta definición en un principio impresiono porque se opónía al concepto salud del modelo medico tradicional. Sin embargo, tal definición se ha criticado desde varios puntos de vista.
La OMS la define como un“estado”, sin embargo los fenómenos de salud son dinámicos. Cuando hablamos a cerca de la definición de salud de la OMS dijimos que mostraba un modelo estático. La salud y la enfermedad no son los puntos extremos de una recta.
Salud y enfermedad son diferentes grados de adaptación del hombre frente al medio, los modos y estilos de vida son influidos y a su vez influyen en la actividad del hombre como ser social. Los fenómenos de salud ocurren dentro de una población cuyos miembros tienen una determinada constitución genética y viven en forma organizada en una sociedad que transforma continuamente el ambiente. Al encontrar estos determinantes (factores que influyen en la salud) el concepto de salud debe incluir dimensiones individuales, sociales y ecológicas del ser humano.
En este constante cambio y en la búsqueda de un equilibrio entre el hombre y el ambiente giran los conceptos de salud- enfermedad. Y como es muy dinámico podemos hablar con más propiedad si lo llamamos “proceso salud enfermedad”. Este modelo permite un abordaje integral del proceso salud enfermedad.
Por lo tanto, el concepto de salud debe tomar en cuenta al ser humano como un ser total. De este principio surgíó el término de salud holística.
Fundamentalmente, la salud holística posee las siguientes carácterísticas:
• Se vislumbra la salud desde una perspectiva positiva.
• Se enfatiza el bienestar en vez de la enfermedad.
• El ser humano se desempeña como una unidad entera.
• No existe salud si una de las dimensiones no se encuentra saludable.
• Su filosofía/propósito principal es la enseñanza de prácticas básicas de una vida saludable.
• Concibe a la salud como un estado, lo que implica considerarla como un fenómeno estático y separado de la enfermedad.
• No considera a la salud y la enfermedad como una unidad dialéctica, en la que ambos son momentos de un mismo fenómeno, puesto que entre ellos se establece una relación en constante cambio. Que deben tener los individuos y grupos sociales, para desarrollar al máximo sus potencialidades. Todo lo anterior resulta en gran medida del modo de producción dominante en las distintas formaciones sociales, y de la forma en que los individuos y grupos sociales se insertan en el aparato productivo en un momento histórico determinado.
Antes que la Organización Mundial de la Salud basara su concepto de salud en los aspectos físico, mental y social, los biologistas la definían sólo en función del aspecto físico. Sin embargo, el aporte de la teoría es valioso, pues desde entonces señaló la importancia del ambiente en la resultante salud, la cual está hoy más vigente que nunca debido a los problemas que a escala mundial hay sobre contaminación. Afirmaron que se habían desconocido otros aspectos importantes de la dimensión humana, tales como el aspecto mental y social. Podemos dividir a estas acciones en dos clases:
• promoción de la salud (acciones sobre el individuo)
• protección de la salud (acciones sobre el medio ambiente).
Definición de determinantes sociales de la salud
Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.
Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria.
¿Por qué es necesario centrarse en los determinantes sociales de la salud? En efecto, circunstancias como la pobreza, la inseguridad alimentaria, la exclusión y discriminación sociales, la mala calidad de la vivienda, las condiciones de falta de higiene en los primeros años de vida y la escasa calificación laboral constituyen factores determinantes de buena parte de las desigualdades que existen entre países y dentro de ellos por lo que respecta al estado de salud, las enfermedades y la mortalidad de sus habitantes.
Para mejorar la salud de las poblaciones más vulnerables del mundo y fomentar la equidad sanitaria se precisan nuevas estrategias de acción que tengan en cuenta esos factores sociales que influyen en la salud.
En todo el mundo, las personas socialmente desfavorecidas tienen menos acceso a los recursos sanitarios básicos y al sistema de salud en su conjunto.
La mayor parte de los problemas de salud se pueden atribuir a las condiciones socio – económicas de las personas. Sin embargo, en las políticas de salud han predominado las soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las «causas de las causas», tales como, por ejemplo, las acciones sobre el entorno social. En consecuencia, los problemas sanitarios se han mantenido, las inequidades en salud y atención sanitaria han aumentado, y los resultados obtenidos con intervenciones en salud centradas en lo curativo han sido insuficientes y no permitirán alcanzar las metas de salud de los Objetivos para el Milenio.
Valor y objetivo fundamental de salud pública: la equidad en salud
La equidad en salud es uno de los objetivos centrales de los sistemas de salud, lo que lleva a la necesidad de abordar los determinantes sociales de salud. Es importante precisar que la dimensión de equidad se centra en el acceso, financiamiento y/o la distribución equitativa de servicios según necesidad sanitaria.
Esta énfasis en la distribución equitativa de recursos y servicios de acuerdo a necesidad intenta enfrentar de manera justa los problemas de salud que surgen en la sociedad.
De modo que la equidad en salud es un valor ligado al concepto de derechos humanos y justicia social. Se puede definir como, “la ausencia de diferencias injustas e evitables o remediables en salud entre grupos o poblaciones definidos socialmente, económicamente, demográficamente o geográficamente.”
Inequidad lleva implícita la idea de injusticia y de no haber actuado para evitar diferencias prevenibles.
Determinantes sociales: las causas de inequidades en salud
Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud. También se ha fraseado como “las carácterísticas sociales en que la vida se desarrolla.” De manera que los determinantes sociales de la salud se refieren tanto al contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud. Los determinantes sociales objetos de políticas públicas son aquellos susceptibles de modificación mediante intervenciones efectivas. Así una pregunta clave para las políticas de salud es: ¿Hasta que punto es la salud una responsabilidad social y no sólo una responsabilidad individual? Esta pregunta, planteada por la nueva Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, es central al enfoque de determinantes sociales y amplía el foco de los esfuerzos en Salud Pública, más allá de las personas e incluso las comunidades para analizar las causas sociales más estructurales.
Por otra parte, la Comisión señala que la atención de salud no es la principal fuerza que determina la salud de las personas, sino que es otro determinante más; siendo más importantes los factores que permiten a las personas mejorar o mantener su salud que los servicios a los cuales acceden cuando se enferman.
Marco conceptual para acción sobre determinantes sociales
El imperativo de actuar sobre los determinantes sociales ha llevado al desarrollo de marcos conceptuales, para facilitar la comprensión de los procesos sociales que impactan sobre la salud, y así identificar los puntos de entrada de las intervenciones. La revisión de los modelos planteados y su evolución ayuda a entender el enfoque de determinantes sociales y su utilidad para una Salud Pública que persigue la equidad en salud.
Uno de los primeros y más influyentes fue el de Lalonde en 1974, que identificó como determinantes claves a los estilos de vida, el ambiente, la biología humana y los servicios de salud, en un enfoque que planteaba explícitamente que la salud es más que un sistema de atención . Este mismo autor destacó la discordancia entre esta situación y la distribución de recursos y los esfuerzos sociales asignados a los diferentes determinantes. Desde esa fecha, se ha ido aprendiendo mucho más, en particular sobre los mecanismos en que los factores sociales afectan a la salud y la equidad, lo que ha permitido expandir este marco básico. Las interacciones entre los factores identificados por Lalonde y otros, en particular las condiciones sociales, quedan diagramadas en un modelo planteado por Dahlgren y Whitehead y adoptado por Acheson en su influyente informe sobre desigualdades en salud en Gran Bretaña.
• Al centro se encuentra el individuo y los factores constitucionales que afectan a su salud pero que no son cambiables.
• A su alrededor se encuentran las capas que se refieren a determinantes posibles de modificar, comenzando por los estilos de vida individuales, objeto desde hace décadas de los esfuerzos de promoción en salud.
• Pero los individuos y sus conductas son influenciados por su comunidad y las redes sociales, las que pueden sostener o no a la salud de los individuos; hecho que si se ignora dificulta la adopción de conductas saludables.
• Los determinantes considerados más amplios o profundos, en cuanto a su influencia, tienen que ver con las condiciones de vida y trabajo, alimentos y acceso a servicios básicos, además de las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales, representadas en la capa más externa.
El esfuerzo colectivo: intersectorialidad y participación social.
Cuando la mirada a los factores conducentes a la salud es amplia, muchas de las intervenciones que buscan modificar dichos factores quedan fuera de la acción tradicional del sector salud.
El enfoque propuesto por la Comisión, concibe un rol activo del sector en la reducción de inequidades en salud, directamente asegurando el acceso equitativo a servicios de salud de calidad y programas de Salud Pública comprensivos y efectivos, pero con igual importancia, actuando indirectamente, involucrando otros sectores del gobierno y de la sociedad civil. Reconoce que la Salud Pública, es un campo de acción social, cuyos agentes incluyen especialistas y técnicos de salud y de otros sectores, los políticos, la academia, las organizaciones sociales, empresarios e instancias de la sociedad civil.
Determinantes sociales de la salud y equidad en salud: las causas de las causas. En: Lograr la equidad en salud desde las causas iniciales a los resultados justos. Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CSDH).
El primer nivel es aquel en el que la enfermedad se presenta en un organismo determinado y para resolver el problema de salud que lo afecta se requiere el concurso de la medicina y ciencias afines (biología, bacteriología, fisiología, anatomía, etcétera). El diagnóstico permitirá iniciar el tratamiento de la enfermedad a fin de restablecer la salud y eliminar o reducir al mínimo las secuelas incapacitantes. Y como concepción orienta los estudios sobre factores que provocan los accidentes, así como la práctica correspondiente para “eliminar” la causa. En el célebre estudio H.S.
Este nivel de análisis e interpretación de la enfermedad, y la consecuente práctica médica, es el de la medicina curativa que busca la reincorporación de las personas a las actividades que desempeñaban antes de enfermarse o accidentarse. De acuerdo con este enfoque, para resolver el problema de salud individual basta la acción competente del equipo de salud, apoyada en una infraestructura médica adecuada. Cualquier otra consideración es secundaria. Aquí, la utilización de las ciencias sociales está prácticamente ausente y los datos socioeconómicos que se anotan en la historia clínica se presentan como datos aislados, abstractos (ocupación, escolaridad, etc.), que poco o nada dicen de las verdaderas causas por las que los individuos se enferman o accidentan.
Es importante subrayar que este enfoque de la enfermedad y, por consiguiente la forma de abordar su tratamiento, es un logro objetivo, real, de la medicina como practica científica “aislada” de las condicionantes sociales que determinan cómo, de qué y con qué frecuencia y gravedad se enferma la gente. Es una práctica que se sustrae de las verdaderas causas de la enfermedad pero que tiene su validez de acuerdo con dicho enfoque: la enfermedad vista como un problema individual, separada de las condiciones en que se produce, que son condiciones sociales: la forma como los individuos se relacionan con la naturaleza y con los demás individuos para producir y reproducirse. Este nivel de análisis implica, como ya se dijo, un determinado enfoque de la enfermedad que no interesa desarrollar aquí, aunque no podemos dejar de mencionarlo porque: 1) tiene su validez de acuerdo con determinada concepción de la salud y la enfermedad y, 2) por las implicaciones político-ideológicas que tiene, ya que las clases dominantes “ponen” los avances de la medicina al servicio de la clase trabajadora para resolver sus problemas de salud, mediatizando sus reivindicaciones en este campo; se busca el acceso a los servicios médicos y se relega lo fundamental, lo que condiciona un mayor riesgo a la enfermedad y a la muerte y reduce su esperanza de vida. Ésta se vincula, por lo tanto, con condiciones deterioradas de vida y de trabajo: hacinamiento, falta de agua potable, desnutrición, educación médica deficiente, presencia de factores físico-químicos o mecánicos en el medio de trabajo y que resultan adversos para la salud, etc. Se adopta un modelo multicausal y se deja sentir el nivel de comprensión de la enfermedad como algo social en cuanto que se consideran variables que hacen mención de aspectos sociales, pero no permiten una comprensión profunda del verdadero significado de lo social.
Esta forma de concebir la enfermedad vinculada a factores sociales y físicos es el enfoque de la epidemiología tradicional, que puede definirse – según Macxy – como “la rama de la ciencia médica que estudia las relaciones entre los diversos factores y condiciones que determinan la frecuencia y distribución de un proceso infeccioso, enfermedad o estado fisiológico, en una comunidad humana” (Citado por Jacob H. “La práctica de la epidemiología ya no se limita únicamente a las enfermedades transmisibles, sino que abarca también otros padecimientos como el cáncer, la diabetes y las enfermedades del sistema cardiovascular, así como las lesiones provocadas por accidentes”).
Este enfoque representa sin duda, un avance cuantitativo respecto del anterior en la concepción de la salud y la enfermedad y en las prácticas para prevenir los daños los daños a la salud y restablecerla.
De acuerdo a este enfoque, la tuberculosis se concibe como una enfermedad social cuyas verdaderas causas residen en la estructura misma de la sociedad; ya que el bacilo de Koch se desarrolla, como se ha demostrado, en determinados ambientes físicos y sociales que son producto de la forma en que la sociedad produce y se reproduce, del tipo de relaciones sociales imperantes; en pocas palabras, de la estructura económica de la sociedad.
En este nivel de análisis se recurre también a los métodos y técnicas antes mencionados – ya que no existe otra forma de obtener información empírica de la realidad concreta – pero tales herramientas se encuentran ubicadas en una perspectiva teórica que da cuenta de determinada concepción del mundo, de la sociedad, de los fenómenos inherentes a ésta, como la enfermedad, y que guía, además, el manejo de los métodos y técnicas de investigación, así como la aplicación de los resultados de los estudios. Nos referimos al materialismo histórico y dialéctico como teoría y método general de conocimiento de la realidad concreta.
La concepción materialista de la realidad social y sus repercusiones en la investigación de proceso salud-enfermedad
Para el estudio del proceso salud-enfermedad es necesario tomar en cuenta aquella perspectiva teórica que permita una comprensión y explicación más profundas de dicho proceso a fin de evitar análisis superficiales o fragmentarios sobre el mismo, o que solo profundicen en forma en que se presenta un problema de salud en un momento determinado y dejen de lado su desarrollo y transformación, o que aíslen el fenómeno que se estudia de las condiciones sociohistóricas en las que las que se encuentran inmerso. Así mismo, es necesario evitar que el estudio de la salud-enfermedad, visto como un fenómeno social, se inicie a partir de cualquier elemento, o separarlo en la totalidad (sociedad en su conjunto) de la que forma parte. Es importante señalar que el investigador tiene que aislar, pero en la mente – vía el recurso de la abstracción – los fenómenos objeto de estudio, a fin de poder iniciar un análisis intensivo sobre sus diferentes aspectos y relaciones, pero esto no significa que los fenómenos se encuentren en forma aislada den la realidad concreta. Surge la teoría multicausal que, como ya hemos visto, incluye varios elementos como causantes de la enfermedad. Dicha teoría fe, sin duda, un avance importante cuando a la lista de posibles causas de la enfermedad se agregaron otras propias del medio ambiente físico y social, en lugar de señalar un solo tipo de causas (agentes patógenos, físicos o químicos). La historia de la explicación de la enfermedad muestra claramente el desarrollo del pensamiento dialéctico que avanza de formas inferiores de conocimiento a formas superiores, y a veces hay retrocesos (como la teoría unicausal) que sin embargo poseen los gérmenes de concepciones más profundas cuando muestran su insuficiencia explicativa.
4) Los elementos y procesos de la estructura social tienen diferente jerarquía o influencia en el surgimiento, desarrollo y transformación del los procesos sociales, por lo que no puede iniciarse el estudio de un proceso a partir de cualquier elemento.
6) La practica social, concreta, es la base del conocimiento y el criterio de verdad de nuestras representaciones teóricas, así como la única forma de transformar el mundo. Sobre el primer punto, Mao expresa lo siguiente: “No puede haber conocimiento al margen de la práctica” (“Sobre la práctica”); respecto al segundo punto, Marx señala que “El problema de si a pensamiento se le puede atribuir una verdad objetiva no es un problema teórico, sino un problema práctico; es en la práctica donde el hombre demuestra la realidad y el poderío, la terrenalidad de su pensamiento” (“Tesis sobre Feuerbach”); en cuanto al tercero, el mismo Marx señala que “los filósofos no han hecho más que interpretar de diversos modos el mundo, pero de lo que se trata es de transformarlo” a través de la práctica.
De acuerdo con lo anterior, el conocimiento científico sobre el proceso salud-enfermedad y la forma en que se encuentra relacionado con la estructura socioeconómica de la sociedad debe adquirirse a través de la práctica científic