Dominando el Expediente Clínico y la Exploración Médica: Preguntas Esenciales

Expediente e Historia Clínica: Conceptos Fundamentales

1. ¿Cuáles son las funciones del expediente clínico?

• Registrar la atención médica.
• Servir como documento legal.
• Apoyar la docencia e investigación.
• Garantizar la continuidad del tratamiento.

2. ¿Cuál es la diferencia entre expediente clínico e historia clínica?

El expediente clínico es el conjunto de todos los documentos médicos del paciente, mientras que la historia clínica es una parte del expediente donde se registran datos médicos relevantes (antecedentes, exploración, diagnóstico y tratamiento).

3. ¿Cuáles son los tipos de expediente clínico?

• Médico general.
• Odontológico.
• Pediátrico.
• Gineco-obstétrico.
• Psicológico, entre otros.

4. ¿Cuáles son los componentes de la historia clínica?

• Ficha de identificación.
• Motivo de consulta.
• Antecedentes.
• Historia de la enfermedad actual.
• Exploración física.
• Diagnóstico y plan de tratamiento.

5. ¿El consentimiento informado forma parte de la historia clínica o del expediente clínico?

Del expediente clínico.

6. ¿Para qué sirve el consentimiento informado?

Para informar al paciente sobre los riesgos, beneficios y alternativas del tratamiento, y proteger sus derechos y los del profesional.

7. Menciona tres derechos de los pacientes:

• Recibir atención médica adecuada.
• Elegir libremente a su profesional de salud.
• Confidencialidad de su información.

8. Menciona tres derechos de los odontólogos:

• Recibir un pago justo.
• Ser tratados con respeto.
• Ejercer libremente su profesión.

9. ¿Qué elementos deben estar en la ficha de identificación?

• Nombre.
• Edad.
• Sexo.
• Domicilio.
• Teléfono.
• Escolaridad.
• Ocupación.
• Estado civil.

10. ¿De quién es propiedad el expediente clínico y los datos proporcionados?

El documento es propiedad del profesional o institución; los datos contenidos pertenecen al paciente.

Clasificación ASA y Condiciones Médicas Relevantes

11. ¿Qué es el riesgo ASA y quién lo implementó?

Es una clasificación de riesgo anestésico creada por la American Society of Anesthesiologists.

12. ¿A qué se refiere cada una de las clasificaciones ASA?

• ASA I: Paciente sano.
• ASA II: Enfermedad sistémica leve.
• ASA III: Enfermedad sistémica moderada.
• ASA IV: Enfermedad sistémica grave.
• ASA V: Paciente con riesgo vital.
• ASA VI: Muerte cerebral (donador de órganos).

13. ¿Los pacientes fumadores o exfumadores qué ASA son?

ASA II.

14. ¿Las pacientes embarazadas qué ASA son?

ASA II.

15. ¿Los pacientes asmáticos sin importar la edad qué ASA son?

ASA II o ASA III, dependiendo del control del asma.

16. ¿Por qué a los pacientes hipertensos no se les puede aplicar anestesia con vasoconstrictor?

Porque puede elevar la presión arterial y causar una crisis hipertensiva.

17. ¿Los pacientes con colitis o gastritis qué ASA son?

ASA II.

Exploración Física y Signos Vitales

18. ¿Cuáles son los cuatro métodos de exploración?

• Inspección.
• Palpación.
• Percusión.
• Auscultación.

19. ¿Qué es el habitus exterior?

Es la apariencia general del paciente: estado de conciencia, postura, marcha, hidratación y expresión facial.

20. ¿Cuáles son las medidas antropométricas?

• Peso.
• Talla.
• Índice de Masa Corporal (IMC).
• Circunferencia de cintura.

21. ¿Cuál es la fórmula para sacar el Índice de Masa Corporal (IMC)?

IMC = peso (kg) ÷ estatura² (m²)

22. ¿Cuáles son los signos vitales que se deben tomar en la historia clínica?

• Tensión arterial.
• Pulso.
• Temperatura.
• Frecuencia respiratoria.
• Oximetría.

23. ¿Cuáles son los valores normales de tensión arterial en un adulto promedio?

120/80 mmHg.

24. ¿Cuáles son los valores normales de oximetría?

95–100%.

25. ¿Cuáles son los valores normales de temperatura?

36.5–37.5 °C.

26. ¿Cuáles son los valores normales de pulso?

60–100 latidos por minuto.

27. ¿Cuál es el orden de exploración de las cadenas ganglionares?

1. Submentonianos.
2. Submandibulares.
3. Parotídeos.
4. Auriculares.
5. Occipitales.
6. Cervicales superficiales y profundos.
7. Supraclaviculares.

28. ¿Qué estructuras se revisan en el examen intraoral?

• Labios.
• Mucosa yugal.
• Paladar.
• Lengua.
• Piso de boca.
• Encía.
• Dientes.
• Amígdalas.
• Úvula.
• Pilares.

Semiología y Terminología Médica

29. ¿Qué es el overjet y el overbite? ¿Cuál se mide en mm y cuál en %?

• Overjet: Proyección horizontal (se mide en milímetros).
• Overbite: Superposición vertical (se mide en porcentaje).

30. ¿Cuál es el sondeo normal de la encía? ¿Cuántos milímetros debe medir?

1–3 mm.

31. ¿Qué es la semiología y cuáles son sus divisiones?

Es el estudio de los signos y síntomas. Sus divisiones son: inspección, palpación, percusión y auscultación.

32. ¿Cuál es la diferencia entre signo y síntoma?

• Signo: Objetivo, observable.
• Síntoma: Subjetivo, lo refiere el paciente.

33. ¿Qué es un síndrome?

Conjunto de signos y síntomas relacionados.

34. ¿Cuáles son los tipos de síntomas y su definición?

• Cardinales: Esenciales de la enfermedad.
• Subjetivos: Percibidos por el paciente.
• Objetivos: Observables por el médico.

Estudios de Imagen en el Diagnóstico Clínico

35. ¿Qué estructuras se ven en una radiografía periapical?

Raíz del diente, ápice, ligamento periodontal, hueso alveolar.

36. ¿Qué estructuras se ven en una radiografía aleta de mordida?

Coronas de molares y premolares superiores e inferiores, crestas óseas.

37. ¿Qué estructuras se ven en una radiografía panorámica?

Ambas arcadas, senos maxilares, cóndilos, ramas mandibulares, estructuras óseas.

38. ¿Cuáles son las características de la tomografía (CBCT)?

Imagen tridimensional, alta resolución, útil para planificación quirúrgica y diagnóstico.

39. ¿Cuáles son las características de la resonancia magnética?

Utiliza campos magnéticos, excelente para observar tejidos blandos.

40. ¿Cuáles son las desventajas o contraindicaciones de la resonancia magnética?

No se puede usar en pacientes con marcapasos, objetos metálicos o claustrofobia.

Pruebas de Laboratorio y su Interpretación

41. ¿Qué analiza una biometría hemática?

Glóbulos rojos, blancos, hemoglobina, hematocrito y plaquetas.

42. ¿Qué analiza una química sanguínea?

Glucosa, colesterol, triglicéridos, urea, creatinina, electrólitos.

43. ¿Para qué se envía un estudio de tiempos de coagulación?

Para evaluar el riesgo de sangrado antes de un procedimiento quirúrgico.

44. ¿Qué indica que un paciente tenga baja la hemoglobina?

Anemia.

45. ¿Qué indica que un paciente tenga bajas las células blancas sanguíneas?

Inmunosupresión, infecciones virales o enfermedades hematológicas.

46. ¿Qué pruebas se pueden enviar para detectar diabetes?

Glucosa en ayuno, HbA1c, curva de tolerancia a la glucosa.

47. ¿Qué prueba se puede enviar si un paciente tiene conductas de riesgo sexual?

Pruebas serológicas como ELISA para VIH, sífilis y hepatitis.

48. ¿Qué pruebas se utilizan para detectar hepatitis?

HBsAg (hepatitis B), anti-HCV (hepatitis C).

49. ¿Qué prueba se envía si hay sospecha de riesgo cardiovascular?

Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos).

Lesiones Elementales y Notas de Evolución

50. Menciona tres lesiones elementales primarias:

• Mácula.
• Vesícula.
• Pápula.

51. Menciona tres lesiones elementales secundarias:

• Úlcera.
• Costra.
• Escama.

52. ¿Por qué es importante el consentimiento informado?

Protege la autonomía del paciente, tiene valor legal y ético.

53. ¿Qué es el formato SOAP para realizar una nota de evolución?

• S: Subjetivo
• O: Objetivo
• A: Apreciación (o Análisis)
• P: Plan

54. Ejemplo de nota SOAP:

S: Dolor agudo en molar inferior derecho.

O: Caries profunda en 4.6, dolor a la percusión.

A: Pulpitis irreversible.

P: Realizar tratamiento de endodoncia y restauración posterior.