Farmacología y Psicoterapia en Salud Mental

1. Fármacos en Psiquiatría

1.1. Antipsicóticos o Neurolépticos

Tienen como finalidad disminuir la hiperactividad dopaminérgica, y existen dos tipos:

• Típicos: afinidad por receptores D2. El bloqueo que producen a nivel de los ganglios basales da lugar a efectos secundarios extrapiramidales, mientras que el bloqueo en las áreas límbicas y corticales es lo que proporciona su eficacia antipsicótica, que no es inmediata, sino que necesita desde varios días hasta varias semanas (mala adherencia).
• Atípicos: añaden un bloqueo de receptores 5-HT2, lo cual favorece la activación mesocortical, disminuye los efectos extrapiramidales y puede contribuir al efecto antipsicótico.

Indicaciones

• Tratamiento de los síntomas psicóticos positivos (típicos) y negativos (atípicos)
• Trastorno bipolar: manía aguda y mantenimiento
• Trastorno conductual no psicótico (síndrome orgánico cerebral, Alzheimer, retraso mental)
• Delirium
• Síndrome de Tourette (múltiples tics motores y fónicos)
• Trastorno de estrés postraumático
• Trastornos de la personalidad con síntomas psicóticos transitorios.

1.2. Antidepresivos: ISRS, IRSN, IMAO, AD Tricíclicos…

Aumentan la dopamina, serotonina y noradrenalina.

Indicaciones

• Depresión psicótica (+antipsicóticos)
• Depresión atípica
• Trastorno depresivo mayor y en general todos los tipos de depresión
• Trastorno de ansiedad generalizada
• TOC
• Trastorno de estrés postraumático
• Trastorno de pánico
• Bulimia nerviosa
• Fobia social
• Dolor neuropático
• Insomnio
• Enuresis
• TDAH

Efectos Colaterales y Reacciones Adversas

• ISRS: náuseas, cefaleas, inquietud neuromuscular, insomnio o sedación, retraso de la eyaculación o anorgasmia.
• Síndrome serotoninérgico: por COMBINACIÓN DE IMAO E ISRS. Puede producir cambios cognitivo-conductuales, inestabilidad autonómica y cambios neuromusculares.
• AD tricíclicos: hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos, CARDIOTOXICIDAD y disfunción sexual.
• IMAOs: CRISIS HIPERADRENÉRGICAS a partir de la ingestión de aminas simpaticomiméticas. Si no se sigue una dieta puede haber crisis hipertensivas graves.
• Trazadona: priapismo.
• Bupropion: útil en la deshabituación tabáquica. Mayor riesgo de convulsiones.
• Mirtazapina: origina sedación, pero tiene una baja incidencia de disfunción sexual.

1.3. Ansiolíticos: Benzodiazepinas

Acción agonista sobre receptores GABA, que son inhibidores del SNC.

Indicaciones

• Trastornos de ansiedad:
  • Ansiedad generalizada
  • Trastorno de pánico
• Trastornos del humor:
  • Tto temporal de la ansiedad asociada a depresión
  • Tto temporal del insomnio asociado a depresión
  • Agitación en la manía aguda
  • Efecto estabilizador del humor en trastorno bipolar
• Trastorno de adaptación con ansiedad
• Tto a corto plazo del insomnio
• Acatisia inducida por neurolépticos (incapacidad para mantenerse quieto)
• Agitación por psicosis u otras causas
• Catatonía
• Abstinencia del alcohol

1.4. Estabilizadores del Ánimo

Tratamiento del trastorno bipolar. Están indicados para el tratamiento del trastorno bipolar. Actúan por mecanismos desconocidos pero probablemente muy variados. Su eficacia varía según el subtipo de enfermedad bipolar.

Los estabilizadores del ánimo tienen toxicidades potencialmente graves, por lo que los pacientes necesitan monitorización regular.

Indicaciones

1. Litio:
   • Manía aguda.
   • Tratamiento de mantenimiento a largo plazo del trastorno bipolar.
   • Potenciación de las medicaciones antidepresivas.
   • Descontrol de impulsos.
2. Valproato:
   • Manía aguda.
   • Trastorno bipolar ciclador rápido.
   • Trastorno bipolar de tipo mixto.
   • Descontrol de impulsos.
3. Carbamacepina:
   • Manía aguda.
   • Trastorno bipolar ciclador rápido.
   • Trastorno bipolar tipo mixto.
   • Descontrol de impulsos.
4. Lamotrigina:
   • Tratamiento de mantenimiento a largo plazo del trastorno bipolar.
   • Trastorno bipolar de tipo mixto.

1.5. Terapia Electroconvulsiva (TEC)

Depresión mayor, manía refractaria y psicosis con componente afectivo o catatonía.

Es uno de los tratamientos más antiguos y efectivos para la depresión mayor. También tiene eficacia en la manía refractaria y en psicosis con un componente afectivo o catatonía.

Actúa a través de la inducción de actividad convulsiva generalizada en el cerebro. Esta actividad tiene que durar al menos 25 segundos y se dan entre 8 y 10 sesiones. Las manifestaciones periféricas de la convulsión se neutralizan por el uso de relajantes musculares y anestesia general.

La técnica moderna de TEC produce poca pérdida de memoria. Los pacientes suelen tener únicamente una amnesia para el momento de la administración de la terapia, lo que incluso resulta beneficioso.

La TEC bilateral es más efectiva que la TEC unilateral pero produce más efectos secundarios cognitivos (confusión y pequeña pérdida de memoria), por eso en ancianos se suele hacer solo unilateral.

1.6. Otros Tratamientos Biológicos

Fototerapia

Consiste en la administración controlada de luz brillante para tratar enfermedades psiquiátricas específicas. La luz muy intensa estimula la actividad de la melatonina y mejora el ritmo circadiano. La intensidad de luz más efectiva es de 2500 a 10000 Lux. Se administra usando boxes con luz.

Es efectiva en el tratamiento del subtipo estacional de la depresión mayor (también conocido por trastorno afectivo estacional), siendo mayor la eficacia si se administra por la mañana temprano. Se ha usado también en depresión no estacional y para el tratamiento del síndrome de fase retrasada del sueño y del jet-lag. La fototerapia puede inducir manía en individuos susceptibles.

Estimulación Vagal

Es una técnica neuroquirúrgica, aprobada para el tratamiento de la depresión mayor refractaria a tratamiento.

El mecanismo preciso de acción se desconoce, pero se piensa que la conducción retrógrada de impulsos desde la estimulación periférica del nervio influencia la función del SNC. Hallazgos iniciales sugieren que puede actuar sobre el hipocampo, así como sobre los neurotransmisores noradrenalina y GABA, que están ampliamente distribuidos.

Estimulación Cerebral Profunda

Se incluye dentro de las técnicas neuroquirúrgicas. Es la principal terapia de estimulación electromagnética, la más invasiva y la más focal. Un generador de pulso subcutáneo proporciona una estimulación continua del tejido cerebral a través de un electrodo multicontacto colocado en el tejido cerebral seleccionado. El conocimiento de su mecanismo de acción es limitado.

Tiene eficacia contrastada en trastornos del movimiento. Además presenta efectos prometedores en síndrome de La Tourette, TOC y depresión. Puede ser una opción razonable para casos muy graves resistentes a tratamientos farmacológicos y con pronóstico grave.

2. Psicoterapias

2.1. Terapia Conductista

“El perro de Pavlov”. Eliminación síntomas.

En fobias, trastornos alimentarios, dependencia alcohol, obsesiones, dificultad orinar lugares públicos, enuresis, compulsiones, disfunciones sexuales, esquizofrenia.

• Enfatiza el papel del proceso de aprendizaje como el generador de trastornos: ciertas conductas que aprenden los pacientes se transforman en hábitos perjudiciales para ellos mismos.
• El terapeuta se dedica a asignar tareas específicas al paciente para entrenarlo y que así adquiera determinadas habilidades que le beneficien.

Ventajas

Tiempo de terapia: corto-medio plazo (10 sesiones)

Desventajas

Se centra sólo en los comportamientos, no entra en razones conscientes o subconscientes: no soluciona el problema en la mayoría de casos.

2.2. Terapia Cognitivo-Conductual

• Elaboración junto al terapeuta de alternativa que luego se ponen a prueba. Colaboración activa del paciente. Para modificar comportamientos y pensamientos.
• Se investiga el funcionamiento actual, centrándose en el momento presenta obviando el pasado reciente y enfatizando en los patrones disfuncionales actuales de los pensamientos y conductas.

Ventajas

• Tener una base empírica y trabajar con la participación activa del paciente
• Centrada en la resolución de problemas
• Se fomenta la independencia del paciente
• Reducida subjetividad que permite extraer conclusiones en función de patrones de conducta

Desventajas

• Al no considerar la singularidad y subjetividad del paciente, no alcanza sus sentimientos y se queda como un proceso superficial
• En ocasiones no es suficiente para producir un cambio, a no ser que se combine con otras terapias

2.3. Terapia Sistémica o Familiar

• Se enfoca en la manera en la que un individuo ha aprendido a relacionarse con el mundo en su infancia.
• Si se entiende el contexto en el cual se desarrolló el niño, es posible que averigüemos que no padece una enfermedad mental, sino que manifiesta los trastornos disfuncionales de la familia, pese a q ésta confíe en que no le pasa nada.

Ventajas

• El usuario comienza a entender cuestiones más amplias sobre él mismo
• Base pa tratar problemas d dinámica familiar, muy importantes en niños

Desventajas

• No cubierto por la seguridad social
• Dificultad para tratar familias enteras
• No reconoce al individuo por sí mismo como ser aislado

2.4. Terapia Psicoanalítica

• Se centra en lo más profundo: el subconsciente, las razones por las cuales vemos las cosas de una cierta manera pero no nos damos cuenta.
• El usuario analiza lo que le hace sufrir con el objetivo de sufrir menos.
• El cambio que se promueve es en la personalidad mediante la comprensión de los conflictos del pasado.

Ventajas

• Se va a la raíz del ser humano y los cambios que se consiguen son los más profundos y duraderos de todas las terapias.

Desventajas

• Puede durar muchos años
• El psicoanalista no habla mucho (incomoda al paciente)
• El paciente tiene miedo a las emociones o a que pueda perder el control
• Sesiones costosas

3. Medicina Psicosomática

3.1. ¿Qué es la Medicina Psicosomática?

La medicina psicosomática es una subespecialidad de la Psiquiatría, aunque en España no está reconocida como tal. Se define como “la tarea médica que privilegia el estudio de los efectos de los factores psicológicos en el desencadenamiento, la etiología, la evolución y el tratamiento de las enfermedades generales”.

3.2. Definiciones en el Campo Psicoanalítico

El abordaje del estudio de la medicina psicosomática se lleva a cabo desde 3 perspectivas distintas:

1. La concepción que pone el acento en determinadas enfermedades, según la cual existen enfermedades psicosomáticas y otras que no lo son.
2. La concepción que pone el acento en determinados enfermos, aquellos que tienen una personalidad psicosomática.
3. La concepción que pone el acento en los mecanismos, según la cual la clínica psicosomática se basa en la articulación psico-neuro-endocrino-inmunológica.

A) Concepción que Pone el Acento en Determinadas Enfermedades

Esta modalidad de la medicina psicosomática se origina en la Escuela de Chicago (1948), que describía 7 enfermedades psicosomáticas:

• Úlcera gastroduodenal
• Colitis ulcerosa
• Asma bronquial
• Neurodermatitis
• Artritis reumatoide
• Hipertensión arterial esencial
• Hipertiroidismo

Según esta concepción, lo psicosomático es aquello para lo cual la medicina aún no ha podido demostrar una etiología orgánica o terapéutica eficaz. Por tanto, lo “psicosomático” es un atributo que surge por descarte, lo que no se puede explicar o curar. Está muy relacionado con las variables psicológicas (entorno, estrés).

Según un criterio fenomenológico o psicogenético, son psicosomáticas aquellas enfermedades en las cuales es evidente una causa psíquica o en las que ciertas manifestaciones mórbidas se producen como consecuencia del estrés de una forma evidente para el observador.

El problema de esta concepción es que con el avance de la medicina, hay causas de enfermedades que se han descubierto y establecido con claridad (p. ej. úlcera gástrica). Otro error que se deriva de esta concepción es que en muchos casos hay variables psicológicas que influyen en la enfermedad, pero solo en parte (el individuo no las reconoce como estresores o fuentes de intranquilidad).

B) Concepción que Pone el Acento en Determinados Enfermos

Son enfermos que presentan una determinada personalidad. Se suelen describir como características de esta personalidad la depresión esencial, el pensamiento operatorio (términos desarrollados por P. Marty), la psicosomatosis (McDougall), la sobreadaptación (Liberman) y la alexitimia (Sifneos).

Son personas que priorizan la adaptación al exterior frente a la introspección. Presentan una serie de déficits para simbolizar y una incapacidad para sentir los afectos o ponerlos en palabras. Las manifestaciones clínicas de estos pacientes son la falta de sueños, la hiperactividad, la dificultad para la instalación de la transferencia, la pobreza afectiva y un pensamiento con poco desarrollo de abstracciones y fantasías.

El problema de esta concepción es que la personalidad psicosomática no se asocia necesariamente con patología, ni todos los enfermos psicosomáticos presentan esta personalidad, si bien es cierto que las personas con estas características son las que tendrán más complicaciones y problemas.

C) Concepción que Pone el Acento en los Mecanismos

Esta concepción está basada en varios hechos:

1. La clínica psicosomática estudia la articulación psico-neuro-endocrino-inmunológica. Esta concepción relaciona mente-cuerpo a través del eje hipotálamo-hipofisario.
2. Los neurotransmisores pueden mediar la actividad inmunológica directamente:
   • Los tratamientos que reducen la serotonina central aumentan la producción de anticuerpos.
   • La estimulación de los receptores de la dopamina produce inmunofacilitación.
   • La norepinefrina central modula la función inmunológica así como el desarrollo del tumor
   • La morfina disminuye la formación de rosetas de los linfocitos T y suprime la actividad de células supresoras naturales.
3. Los linfocitos portan receptores en la superficie de su membrana que son sensibles a diversos neurotransmisores (incluidas adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, encefalinas y otros opioides), así como a hormonas y esteroides.
4. Se ha demostrado que diversos tejidos del sistema inmunitario (que incluyen ganglios linfáticos, timo, bazo y apéndice) reciben inervación de fibras noradrenérgicas.

3.3. La Psicología Médica

La actividad en la cual la psicología médica es convocada a intervenir en el acto médico es la llamada interconsulta médico-psicológica, a través de la cual un médico generalista o un especialista solicita a un servicio de Psiquiatría que un profesional del área vea a un paciente que está recibiendo su tratamiento en una determinada institución (hospital, sanatorio privado, clínica, etc.).

Fiel a una concepción mecanicista del hombre que opera con la disociación cuerpo-mente, el médico llama al psicólogo o al psiquiatra porque considera que su paciente sufre un desorden que entra dentro del campo de la mente. Para el médico, la «mente» tiene una estrecha relación con la conciencia, con el juicio y con la voluntad. El médico pide una consulta a un especialista que para él es un especialista de la mente, de la misma manera que pide una consulta con cualquier otro especialista de algún otro órgano o sistema.

Sin embargo, el psicoanálisis nos ha enseñado que siempre detrás de un motivo de consulta que aparece en la conciencia y que llamamos manifiesto, se oculta un motivo de consulta inconsciente, que llamamos latente. Balint ha mostrado que este motivo de consulta latente atañe no solamente al paciente sino también al médico y que así como hay un motivo de consulta latente del paciente a su médico, hay un motivo de consulta latente del médico al interconsultor, consulta que alude a un conflicto en la relación entre el médico y el paciente y que muchas veces atañe también a la institución.

La consulta que se solicita a un psiquiatra o psicosomatólogo, se suele desarrollar dentro de un campo que tiene criterios de salud, ideología, lenguaje técnico, modelo de acción, prioridades, método de registro e interpretación de los datos y encuadre diferentes. Existe una diferencia entre consulta e interconsulta ya que mientras la consulta apuntaría a un pedido de ayuda que se mueve entre especialidades con la misma filosofía del acto médico, la interconsulta pone en contacto no a distintas especialidades, sino a dos disciplinas que manejan no solo conocimientos sino esquemas referenciales distintos.

Cuando un especialista pide una consulta al psiquiatra esta puede ser de dos tipos:

1. Consulta psiquiátrica: cuando hay un motivo objetivo y lógico de consulta. Mediante la consulta psiquiátrica, el interconsultor aportará un diagnóstico, y eventualmente un tratamiento, la mayoría de las veces psicofarmacológico.
2. Interconsulta médico-psicológica: La interconsulta, aunque la intervención psicológica con el paciente pueda tener el objetivo de calmarlo o aliviarlo, no solo aportará un diagnóstico psiquiátrico y eventualmente una medicación, sino además un diagnóstico de la relación médico-paciente, y un análisis psicodinámico de los vínculos entre la enfermedad médica y la historia vital del enfermo.

La interconsulta médico-psicológica se produce cuando algo impresiona al médico de anormalidad fuera del caso anatómico, es decir, el médico considera que el paciente debe ser atendido por un psiquiatra debido a un problema que le afecta como identidad. Esta percepción depende de la cultura del médico o a una mayor conexión médico paciente debido a la propia historia vital del médico.

3.4. Psiquiatría de Enlace

Abarca:

• Interconsulta, tratamiento psicológico y psicofarmacológico de las consecuencias psiquiátricas de las enfermedades somáticas.
• Tratamiento cuadros psiquiátricos que coexisten con enfermedades somáticas sin tener relación ni causas ni significativa.
• Intervención de neurotransmisores y neuropéptidos en la psico-neuro-endocrino-inmunología

Comorbilidad entre Trastornos Mentales y Patologías Médicas

La comorbilidad es la conjunción de enfermedades mentales junto con enfermedades médicas. La epidemiología de los trastornos mentales en las afecciones somáticas se basa en dos tipos de estudios:

1. Los estudios de mortalidad por suicidio, que permiten evaluar de manera indirecta el sufrimiento psíquico asociado a las patologías orgánicas.
2. Los estudios de morbilidad, habitualmente realizados en pacientes médico-quirúrgicos.

Con respecto a los estudios de mortalidad por suicidio hay determinadas enfermedades que destacan en este ámbito:

1. Epilepsia.
2. Infección por VIH.
3. Cáncer (en particular los de la cabeza y del cuello).
4. Enfermedad de Huntington.
5. Esclerosis múltiple.
6. Úlcera gastroduodenal.
7. Enfermedades renales (hemodiálisis, trasplante).
8. Lesiones de la médula espinal.
9. Lupus eritematoso diseminado.

En alguna de ellas (como es el caso del VIH) la sobremortalidad por suicidio tiene que ver con el rechazo social, no obstante, en otras (como puede ser la úlcera gastroduodenal) no tiene relación.

En conclusión, en cuanto al suicidio en enfermedades somáticas sabemos que:

1. El acto suicida suele explicarse por las consecuencias psicológicas de estas afecciones en general graves, dolorosas, crónicas, incapacitantes e incluso terminales.
2. Sin embargo, nada permite afirmar que estas características sean un factor de riesgo suicida independiente de un contexto de trastorno psiquiátrico.
3. Se ha encontrado en sujetos con cáncer que cometen suicidio la misma comorbilidad depresiva que se observa en otros suicidas.
4. La identificación y el tratamiento de los trastornos depresivos de los enfermos orgánicos podrían ser un elemento fundamental en la prevención del suicidio.
5. Para ciertos autores, la ideación suicida no tiene que ver con el acto suicida, cuando se trata de pacientes con una enfermedad grave. En general, en estos pacientes la ideación suicida representa un equivalente adaptativo que les permite conservar un sentimiento de control de la enfermedad y muy rara vez preceden a la consumación del suicidio.
6. Por otro lado, cuando se dan juntos idea y gesto suicida, casi seguro estaremos ante un trastorno depresivo

3.5. Orientación Básica de Enfermedades Psicosomáticas

Medicina psicosomática es el estudio de los efectos psicológicos en el desarrollo, etiología, evolución y tratamiento de enfermedades generales.

Enfermedades: la medicina no ha podido demostrar etiología y tratamiento relacionado con variables psicológicas.

Enfermos: personalidad psicosomática (depresión esencial, pensamiento operatorio, psicosomatosis, sobreadaptación, alexitimia). Personas que priorizan adaptación al exterior frente a introspección. No siempre se asocia a patología psicosomática.

Mecanismos

• Articulación psico-neuro-endocrino-inmunológica a través del eje hipotálamo-hipofisario.
• Neurotransmisores para mediar actividad inmunológica.
• Linfocitos son sensibles a determinados transmisores, hormonas y esteroides.
• Diversos tejidos del sistema inmune reciben inervación de fibras noradrenérgicas.

La medicina psicosomática engloba lo psicosomático, la psicología médica (relación médico paciente) y la psiquiatría de enlace. La enfermedad que aparece con mayor frecuencia es ansiedad y depresión.

Hipótesis Biológica de la Alexitimia

Según este modelo, la expresividad emocional depende de la comunicación entre los dos hemisferios a través del cuerpo calloso y de la asociación de los dos planos de funcionamiento que representan los dos hemisferios:

1. El hemisferio izquierdo es la sede del lenguaje interior y de la simbolización discursiva, es decir, del funcionamiento categorial. Ej: el hemisferio izquierdo ve una mesa (categoría).
2. El hemisferio derecho rige las imágenes y la simbolización “representativa” (figuraciones y representaciones concretas). Ej: el hemisferio derecho me evoca la imagen de la mesa cuando yo era un bebé.

Los resultados de los pacientes con comisurotomía implican que la alexitimia puede deberse a la imposibilidad de transferencia de información entre el hemisferio izquierdo y el derecho, pero también a la limitación funcional del hemisferio derecho.

Este deterioro en la comunicación entre ambos no tiene que ser necesariamente traumático sino que también aparece en los sujetos que han sido criados por cuidadores que no los han acostumbrado a expresar las emociones con palabras. Y es en este punto donde ambas teorías convergen.

Hipótesis de Sifneos

Sifneos pensaba que en los pacientes alexitímicos, las relaciones afectivas que requieren la conciencia de los sentimientos podían producir un estrés responsable de un estado de impotencia ante los efectos psicológicos y fisiológicos temidos: sensación de pérdida de esperanza, incapacidad, evitación de dificultades.

En el plano biológico, esas relaciones podrían provocar también una hiperactividad del sistema nervioso autónomo y del sistema endocrino.

4. Alexitimia

Alexitimia significa etimológicamente “a→no”; “lexo→nombrar”; “timia→afectos”, es decir, es la incapacidad para expresar verbalmente las propias emociones. Se trata de un modo de funcionamiento determinado en la enfermedad. Es la forma de ser que tiene mayor predisposición para la aparición de enfermedades de carácter psicosomático.

4 Componentes:

• Incapacidad para expresar verbalmente emociones y sentimientos. Te hablan de síntomas físicos, confunden sensaciones corporales con los sentimientos.
• Limitación de la vida imaginaria.
• Tendencia a recurrir la acción para evitar o resolver los conflictos.
• Detallada de los hechos, acontecimientos o síntomas físicos. Las descripciones excluyen componente emocional, se muestran como observadores imparciales de su propia vida.

Alexitimia en Pacientes Somáticos

Estos métodos de estudio han confirmado la elevada frecuencia de alexitimia en los pacientes somáticos, especialmente en los que tienen las siguientes enfermedades:

• Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, coronariopatía)
• Problemas respiratorios (bronquitis crónica, tuberculosis, asma, etc.)
• Otros: dolores crónicos, lumbalgias, gastroenterología (rectocolitis hemorrágica, úlcera, etc.), diabetes, artritis reumatoide, esclerosis en placas, trastornos dermatológicos…

Alexitimia en Pacientes Psiquiátricos

La alexitimia se presenta también en trastornos psíquicos, donde parece relacionarse en especial con:

• Depresión
• Fenómenos de ansiedad
• Adicciones

Alexitimia en la Población General

Se han observado también rasgos alexitímicos en la población general, aunque en un número menor de casos ya que su frecuencia oscila entre el 10 y el 20%, mientras que en los pacientes psicosomáticos supera el 50%.

La alexitimia se relaciona con otros componentes psicológicos que intervienen en los fenómenos psicosomáticos. Así guarda una correlación negativa con la elaboración psicológica, la fuerza del Yo, la “extroversión”, la “cólera exteriorizada” y el “deseo social”.

Hipótesis Explicativas de la Alexitimia

Existen 2 hipótesis explicativas de la alexitimia, la ambiental y la biológica, que acaban convergiendo en un mismo punto. Y además está la hipótesis de Sifneos.

Hipótesis Ambiental de la Alexitimia

Se ha desarrollado en base a los estudios realizados por psicoanalistas (como McDougall, Pierre Marty con el concepto de “vida operatoria” y Sami Ali). Relaciona la alexitimia con trastornos precoces del desarrollo afectivo, sobre todo durante los primeros meses de vida (relaciones de objeto y narcisismo), que condicionarían un funcionamiento psíquico en el que el sujeto no reconoce su cuerpo como algo propio y las emociones representan un peligro para el equilibrio del Yo.

Hipótesis Biológica de la Alexitimia

Según este modelo, la expresividad emocional depende de la comunicación entre los dos hemisferios a través del cuerpo calloso y de la asociación de los dos planos de funcionamiento que representan los dos hemisferios:

1. El hemisferio izquierdo es la sede del lenguaje interior y de la simbolización discursiva, es decir, del funcionamiento categorial. Ej: el hemisferio izquierdo ve una mesa (categoría).
2. El hemisferio derecho rige las imágenes y la simbolización “representativa” (figuraciones y representaciones concretas). Ej: el hemisferio derecho me evoca la imagen de la mesa cuando yo era un bebé.

Los resultados de los pacientes con comisurotomía implican que la alexitimia puede deberse a la imposibilidad de transferencia de información entre el hemisferio izquierdo y el derecho, pero también a la limitación funcional del hemisferio derecho.

Este deterioro en la comunicación entre ambos no tiene que ser necesariamente traumático sino que también aparece en los sujetos que han sido criados por cuidadores que no los han acostumbrado a expresar las emociones con palabras. Y es en este punto donde ambas teorías convergen.

Hipótesis de Sifneos

Sifneos pensaba que en los pacientes alexitímicos, las relaciones afectivas que requieren la conciencia de los sentimientos podían producir un estrés responsable de un estado de impotencia ante los efectos psicológicos y fisiológicos temidos: sensación de pérdida de esperanza, incapacidad, evitación de dificultades.

En el plano biológico, esas relaciones podrían provocar también una hiperactividad del sistema nervioso autónomo y del sistema endocrino.

5. Psiquiatría Comunitaria

5.1. Modelo Comunitario

La OMS lo respalda. Surge en los setenta y los ochenta con los movimientos en defensa de los derechos humanos: se formulan los derechos de los pacientes mentales, inexistentes hasta ese momento.

En España guía la reforma psiquiátrica. Persigue la desinstitualización de las enfermedades mentales y su reinserción en la comunidad.

Características:
– Desplazar el núcleo de atención del hospital psiquiátrico a la comunidad.
– Territorialización
– Atención a la totalidad de la población
– Debe existir diversidad de servicios en un mismo sistema y que estén coordinados.
– Equipos multidisciplinares.
– Garantizar continuidad cuidados (Médico de familia)
– Participación de los cuidadores.
– Vinculación con los servicios sanitarios y sociocomunitarios
– Énfasis en prevención: primaria (evitar que se produzca enfermedad), secundaria (dx precoz), terciaria (limitación de la incapacidad, rehabilitación)

102 ASPECTOS FUNDAMENTALES PARA UNA ASISTENCIA DE CALIDAD
– Sistema sanitario público: financiación, planificación, priorización de prestaciones en base a necesidades.
– Universal y equitativo: acceso de la población con equidad, proporcional.
– Integral: Naturaleza bio-psico-social. Diversidad, equipo multidisciplinar.
– Integrado: dentro del sistema sanitario general, definido en ley general sanidad en el nivel de atención primaria.
– Apoyo y formación de servicios de atención primaria para educar al paciente a afrontar crisis vitales.
– Responsabilidad asistencial territorial
– Comunitario: resolución del problema de salud mental sin desintegrarlo de la sociedad. Eje fundamental de atención en la comunidad. Compromiso asistencial con una población. Coordinación con servicios sanitarios y sociosanitarios. Planes de formación orientados a estos fines.

103 CONCEPTO PSIQUIATRÍA COMUNITARIA.
Conjunto de actividades que promueve y despliega el psiquiatra en una comunidad con el objetivo de elevar el nivel de salud mental de dicha población. Incluye participación real y efectiva tanto del psiquiatra como de la comunidad en la asistencia psiquiátrica (prevención, tratamiento, rehabilitación, reincorporación)

Estructuras asistenciales
– Centro salud mental: equipo multidisciplinar. – Centro atención a drogodependientes
– Unidad infante juvenil (16)>
– Unidad psiquiátrica hospitalaria de internamiento agudo.
– Unidades de larga estância.
– Unidades de rehabilitación: centro de día, empleo protegido, hospital de día, unidades de media estancia, pisos protegidos.

4.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENF MENTALES EN ATENCION PRIMARIA
Las enfermedades mentales tienen una alta prevalencia y en la actualidad se está viendo un aumento progresivo debido a cambios en la sociedad:
1. Familias monoparentales
2. Disminución de los elementos de cohesión social: familias tradicionales, comunidades integradas y
solidarias… Todavía no existe un nuevo modelo de cohesión, estamos en un período de crisis que se agrava por la influencia de las nuevas tecnologías. En definitiva, vivimos una época de comunicación superficial.
3. Envejecimiento de la población.
4. Inmigración (síndrome de Ulises, caracterizado por un estrés crónico asociado a todos los problemas de los inmigrantes al establecerse en otro lugar).
5. Progresiva psiquiatrialización de los problemas cotidianos y el sufrimiento normal. El propio sufrimiento genera angustia en generaciones cada vez menos tolerantes con la frustración y el dolor.
6. Otros problemas: SIDA, drogodependencias, patología dual (consumo de tóxicos + enfermedad mental)…
7. El 50% de la demanda en Atención Primaria es del ámbito de la Salud Mental. EL 30% son de morbilidad psiquiátrica propiamente dicha, mientras que el 20% restante son manifestaciones psiquiátricas de enfermedades orgánicas y somáticas de enfermedades psiquiátricas enmascaradas.
8. Según la OMS, las patologías más frecuentes son la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada y la dependencia alcohólica.
9. La depresión es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.
10.Prevalencia de los trastornos psiquiátricos en procesos orgánicos. Cuanto más grave es la enfermedad orgánica, más riesgo de padecer una enfermedad psiquiátrica. Las de mayor prevalencia son los trastornos neurológicos, la enfermedad cardíaca, la enfermedad pulmonar crónica, el cáncer y la disc física.

4.2 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD MENTAL EN AT PRIMARIA
Los médicos de familia son los que más contacto tienen con los pacientes y por tanto deben saber reconocer los posibles problemas mentales en función de la sintomatología que presenten para llevar a cabo un diagnóstico precoz de los mismos y así aconsejar al paciente y su familia. El esquema general a seguir para cualquier enfermedad se explica a continuación con el ejemplo de la depresión:
1. Quejas presentes. Los pacientes con depresión presentarán fatiga, dolor, ánimo bajo, pérdida de interés y a veces incluso irritabilidad. Algunas personas vulnerables son las mujeres durante el puerperio, los que hayan sufrido un ACV reciente y los que tengan Parkinson o esclerosis múltiple.
2. Pautas para el diagnóstico. Tristeza, anhedonia, etc.
3. Diagnóstico diferencial. Si tiene antecedentes de manía pensaremos en trastorno bipolar; si presenta síntomas psicóticos puede ser una psicosis aguda; si toma alcohol u otros tóxicos estaremos ante un trastorno por consumo.
4. Información esencial para el paciente y su familia. Ante un cuadro depresivo debemos explicar a la familia que es una enfermedad muy frecuente y que existen tratamientos eficaces. Hay que hacerles entender que no es un signo de dejadez o pereza sino que el paciente sufre realmente.
5. Consejos para el paciente y la familia. Hay que alertar a los familiares del riesgo de suicidio y afianzar la autoconfianza, identificar problemas de la vida diaria, las situaciones estresantes y vigilar las posibles recaídas.
6. Medicación.
7. Consulta al especialista.

4.3 PREVENCIÓN EN PSIQUIATRÍA COMUNITARIA
La prevención de las enfermedades mentales es complicada debido a los siguientes factores:
1. Desconocimiento de los factores etiológicos de muchas de ellas.
2. Carencia de criterios diagnósticos suficientemente objetivos y universalmente aceptados.
3. Relatividad sociocultural de la clínica psicopatológica.
4. La actitud y las reacciones socioculturales con respecto al enfermo psíquico (estigmatización)
dificultan el diagnóstico precoz.
Prevención primaria
1. Consejo genético.
2. Protección de la gestante.
3. Correcta atención en el parto.
4. Diagnóstico precoz de metabolopatías, infecciones y alteraciones físicas en niños que
pueden conducir a retraso mental. Por ejemplo, hipoacusias.
5. Capacitación de Atención Primaria para la intervención en crisis vitales.
6. Educación para la Salud.
+ Identificación de factores ambientales de riesgo. Estrés, estilo de vida, etc.
+ Protección social de grupos vulnerables
Prevención secundaria
Consiste en el diagnóstico precoz de las enfermedades para la implantación temprana de la intervención terapéutica, con el fin de reducir la duración del trastorno psiquiátrico. Es muy importante formar y asesorar a los servicios de Atención Primaria, ya que ellos son los que primero podrán detectar el problema, iniciar el tratamiento y en caso de que fuera necesario, derivar a Salud Mental.
Prevención terciaria
Una vez instaurado el trastorno, hay que evitar que se produzcan incapacidades y limitaciones además de llevar a cabo un proceso de rehabilitación y reinserción en la sociedad.

ASPECTOS ÉTICO-LEGALES DE LA PSIQUIATRIA Y OTRAS PREGUNTAS

5) SUPUESTOS EN LOS QUE SE ROMPE LA CONFIDENCIALIDAD PSIQUIÁTRICA
Amenazas confidencialidad
– Caso Tarasoff: conducta peligrosa para terceras personas.
– Prevención fraude: aseguradoras.
– Bancos de información
– Contención gasto sanitario
– Exámenes previos a contrataciones o alistamientos.
– Avance conocimientos: casos clínicos
– Comentarios pasillo
– Acceso a la historia por los pacientes: revisarla por si hay datos que puedan perjudicar, anticipación de uso escribiendo solo lo necesario.
– Tratamiento de un paciente individual o en grupo
– Testimonio psiquiátrico en casos de custodia
– Equipos multidisciplinares
– Malos tratos

Excepciones confidencialidad
– Urgencias
– Paciente incompetente: sin capacidad mental para decidir.
– Internamiento involuntario: juzgado
– Protección a terceros
– Enfermedad de declaración obligatoria
– Supervisores y colaboradores (hablarlo con el paciente)
– Malos tratos


6) CRITERIOS PARA INGRESO NO VOLUNTARIO
El ingreso puede ser voluntario, involuntario civil o involuntario penal.
– Existencia de trastorno mental que implique riesgo grave para sí o para otros.
– Estado mental que le impide la competencia necesaria para tomar una decisión responsable y conforme a sus propios intereses.
– Medida de hospitalización es más efectiva y beneficiosa para el paciente que cualquier otra alternativa terapéutica menos restrictiva.
– Criterios sustanciales: enfermedad mental, peligro para sí u otros, incapacidad de satisfacer necesidades básicas.

2. INTERNAMIENTO VOLUNTARIO E INVOLUNTARIO
La Constitución Española de 1978, en su artículo 17, apartado 1° establece: “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”.
En la práctica clínica, todo internamiento de un enfermo mental en una institución hospitalaria puede incluirse en alguno de los tres supuestos siguientes:
1. Voluntario. El paciente firma un consentimiento informado
2. Involuntario penal. Bajo una pena, cumplen la condena en centros psiquiátricos en lugar de en la
cárcel.
3. Involuntario civil:
+ Con carácter de urgencia (hay que razonar el porqué de la urgencia del internamiento).
+ Con autorización judicial previa.
De todas las camas que tiene un hospital, un 30-50% son internamientos involuntarios. Todos ellos permanecen en puertas cerradas. Hay un plazo de 72 horas desde el ingreso para ratificar el mismo por un juez.
INTERNAMIENTO VOLUNTARIO
Estos son los aspectos básicos de este tipo de internamiento:
1. El paciente firma un consentimiento. Debe existir un documento escrito en el que se señalen los requisitos y las condiciones del ingreso.
2. No precisa autorización judicial. Con un criterio pragmático y flexible, únicamente debe darse conocimiento a la autoridad judicial si las capacidades mentales del paciente están afectadas de manera grave y previsiblemente persistente.
INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO PENAL
Se caracteriza por los siguientes puntos:
1. Existencia de un proceso penal.
2. Es necesaria una Orden Judicial, contenida en Sentencia o auto de sobreseimiento, firmes.
El juzgado de vigilancia penitenciaria es el que decide las condiciones de internamiento.


INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO CIVIL
Según la Ley 1/2000 de 7 de enero de Enjuiciamiento Civil (BOE num.7 de 8-1-2000), el Artículo 763 dice:
Internamiento no voluntario por trastorno psíquico
1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico de una persona, que no esté en condiciones de
decidirlo por sí misma, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será concedida del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.
2. La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de 24 horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de 72 horasdesde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.
3. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
4. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia se estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida.
5. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atienden a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno, señale un plazo inferior.
Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos (que atiendan a la persona internada) consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente.
Criterios para un ingreso no voluntario (¡Importante!)
1. Riesgo de autoagresividad. (riesgo para sí mismo)
2. Riesgo de heteroagresividad. (riesgo para otros)
3. Pérdida o grave disminución de la autonomía personal. El estado mental del paciente le impide la competencia necesaria para decidir responsablemente y conforme a sus propios intereses. Incapacidad para realizar las tareas de cuidado personal más necesarias. La medida de hospitalización es razonablemente más efectiva y beneficiosa para el paciente, que cualquier otra alternativa terapéutica menos restrictiva. Hay que encontrar el equilibrio entre el riesgo y el beneficio. Hay pacientes que no saben cuidar de sí mismos (por ejemplo, los que padecen el síndrome de Diógenes).
4. Grave enfermedad mental que, aunque no se incluya inicialmente en ninguno de los supuestos anteriores, comporte un riesgo de agravación en caso de no ser adecuadamente tratada. El estado mental del paciente le impide la competencia necesaria para tomar una decisión responsable y conforme a sus propios intereses.


2) CLASIFICACIÓN TRASTORNOS MENTALES
– Delirium, demencia y trastornos relacionados.
– Trastornos por uso de psicóticos.
– Trastornos obsesivos y de ansiedad: neurosis.
– Trastornos afectivos y del humor: bipolares, trastornos maniacos y depresivos.
– Esquizofrenia y trastornos relacionados.
– Trastornos somatomorfos
– Trastornos disociativos: histerias.
– Trastornos facticios: Sd Münchausen.
– Trastorno del inicio de la infancia.
– Trastorno del desarrollo.
– Trastorno de la conducta.

5.CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL EN LA CEI-10 

–  La CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) es una clasificación muy amplia publicada por la OMS en 1992 y en ella se define trastorno mental como 

–  La presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. 

–  Los trastornos mentales definidos en la CIE-10 no incluyen disfunciones o conflictos sociales por sí mismos, en ausencia de trastornos individuales. 

–  Por ejemplo, un delincuente o una persona conflictiva no se considera como trastornado mental si no hay un diagnóstico individual de la persona. Es decir, el problema que ese individuo tenga con su entorno no implica la existencia de una patología. 

–  Ejemplo histórico: en Rusia a los disidentes del régimen los diagnosticaban de esquizofrénicos leves para poder así internarlos en un centro de salud mental en Siberia. Por ello, los psiquiatras de la época estuvieron muy mal considerados durante mucho tiempo.


6.CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL POR EL DSM-IV 

El DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) fue publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 1994 y en él se define que:
–  Un trastorno mental es un síndrome, patrón psicológico o conductual clínicamente significativo, que aparece en un individuo y que se encuentra asociado de forma típica con un malestar o un deterioro de una o más áreas principales de actividad (discapacidad) o con un riesgo significativamente mayor de producir dolor, discapacidad, pérdida de libertad o muerte. 

–  Además, este síndrome o patrón no es solo una respuesta culturalmente aceptable a un acontecimiento particular, como la muerte de un ser querido. 

–  Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. 

–  Ni el comportamiento desviado (político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción. 

CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL EN EL DSM-5
Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental.
Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o a discapacidad, ya sea social, laboral, o de otras actividades importantes.
Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental.
Los comportamientos socialmente anómalos (ya sean políticos, religiosos o sexuales) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo que la anomalía o el conflicto se deba a una disfunción del individuo como las descritas anteriormente.

5.CLASIFICACIONES MULTIAXIALES ACTUALES
Presentan dos tipos de criterios diagnósticos:
1. Afirmaciones descriptivas generales (describir una patología).
2. Criterios de inclusión-exclusión más precisos (se pueden flexibilizar en casos puntuales).
CIE-10: CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES. OMS
1992 (10a EDICIÓN)
Cuenta con tres versiones, cada una de las cuales está enfocada a ámbitos distintos: práctica clínica, investigación y atención primaria.
El esquema multiaxial de la CIE-10 se divide en tres ejes:
1. Eje A: diagnóstico clínico.
2. Eje B: incapacidades.
3. Eje C: situaciones psicosociales anormales, problemas ambientales y transitorios.
Se caracteriza por:
1. Descripción de las principales características clínicas.
2. Descripción de las características asociadas.
3. Guías diagnósticas.
4. Disponible un suplemento con criterios diagnósticos de investigación.
5. Proporciona criterios definidos operativamente de forma estructurada para los diagnósticos psiquiátricos.

DSM: MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO
1. Utiliza los criterios operativos tanto para la clínica como para investigación, a diferencia de la OMS, aunque la mayoría d los criterios coinciden cn los d la CIE-10.
2. Presenta una orientación descriptiva. A partir de la DSM-III solo se habla de la clínica, antes iban incluidos conceptos del psicoanálisis que se eliminaron ya que no tenían ninguna contrastación científica.
3. Aparecen también criterios diagnósticos.
4. Descripción sistemática, habla del género, el curso, la evolución, las complicaciones, etc. pero no se
llega al tratamiento ni a la fisiopatología (una de las grandes carencias de la clasificación), aunque en la DSM-5 se ha intentado sin mucho éxito.
5. Incertidumbre diagnóstica. A veces es difícil clasificar la patología que observamos en un grupo, en este caso la clasificación nos permite hacer un diagnóstico diferido o calificarlo de trastorno no especificado.
6. Es un sistema de clasificación multiaxial que permite la evaluación de cada paciente de acuerdo con varios ejes, cada eje se refiere a distintos tipos de información.
El DSM-IV Utiliza un sistema multiaxial, en el que cada eje se refiere a distintos tipos de información, en los que tendremos que evaluar a cada paciente.
Los ejes del DSM IV son: (¡Importante!)
1. Eje I: Trastornos clínicos.
2. Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental.
– Trastornos personalidad: no se consideran enfermedad por las implicaciones legales que tiene el diagnóstico (las enfermedades mentales tienen exenciones a nivel legal, militar, ayudas).
– Retraso mental: es una anomalía del desarrollo. No es una enfermedad mental porque no implica una pérdida de una función (nunca se llegó a desarrollar).
3. Eje III: Enfermedades médicas.
4. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.
5. Eje V: Escala de evaluación de la actividad global.
nueva) y TNC Mayor.

3) DSM-IV
Sistema multiaxial que usa criterios operativos tanto para la clínica como para la investigación, a diferencia de la CIE. Al ser multiaxial, separa el diagnóstico en varios campos o ejes, valorando diferentes tipos de información o aspectos aislados que conjuntamente permiten realizar una valoración global de la situación del paciente y la búsqueda exhaustiva de la causa del trastorno mental. En este aspecto, el sistema CIE se limita únicamente a describir la patología y otorga pautas para su diagnóstico.
Ejes:
1 Trastornos clínicos (psiquiátricos).
2 Trastornos de la personalidad y retraso mental.
3 Enfermedades médicas (físicas).
4 Acontecimientos vitales (problemas psicosociales y ambientales).
5 Actividad funcional (escala de evaluación de la actividad global).

DSM-5
– Sección I: conceptos básicos del DSM-5
– Sección II: criterios y códigos diagnósticos
– Sección III: medidas y modelos emergentes.
Incluye los modelos de trastornos de personalidad.
En el DSM-5 solo se incluye un eje diagnóstico.
El DSM-5 incluye la palabra espectro, lo que nos acerca al modelo dimensional: espectro de la esquizofrenia, espectro de trastornos psicóticos…
PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE AMBAS CLASIFICACIONES:
1. En el DSM-IV los trastornos del ánimo incluyen el trastorno bipolar y el depresivo, mientras que en el DSM-5 son apartados diferentes.
2. En el DSM-IV se considera el trastorno de la ansiedad como una entidad única, mientras en el DSM- 5 queda dividido en ansiedad y en TOC y problemas relacionados.
3. Desaparecen en el DSM-5 los trastornos de la identidad sexual y la transexualidad ya no se considera como una enfermedad, un problema para estos pacientes porque la sanidad pública dejaría de cubrir sus intervenciones de cambio de sexo. En su lugar se ha incluido la categoría de disforia de género. Con ello las compañías de seguros cubrirían la operación de cambio de sexo. También se incluyen algunas enfermedades mentales nuevas con cierta polémica por la posible influencia de la industria farmacéutica para su medicalización (TADH, fobia social).
4. En el DSM-5 las demencias pasan a denominarse Trastornos Neurocognitivos (TNC), que se subdivide en TNC leve (categoría

TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS.
4) DELIRIUM
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Alteración de la conciencia y atención: disminución y estrechamiento de la conciencia. Se distraen con facilidad.
Deterioro cognitivo: no memoria, lenguaje (disartria, disgrafía, disnomia), desorientación temporo-espacial.
Actividad psicomotriz aumentada o disminuida:
– Delirium hipoactivo: cinética y lenguaje lento, apatía y vigilancia reducida. Peor pronóstico.
– Delirium hiperactivo: pacientes delirantes con agitación, hipervigilancia, lenguaje rápido, irritabilidad y belicosidad.
Alteración afectividad: ansiedad, irritabilidad, miedo, belicosidad.
Trastornos perceptivos: ilusiones (un estímulo normal se malinterpreta), alucinaciones.
Trastornos ciclo vigilia-sueño

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DELIRIUM NO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

A) Obnubilación de la conciencia: claridad reducida de conocimiento del entorno, con una capacidad reducida para focalizar, sostener o cambiar la atención. 

B) Trastorno de la cognición que no se explica por existencia de demencia previa o en desarrollo.
– Deterioro de la memoria inmediata y reciente, con la memoria remota relativamente intactas.
– Desorientación en tiempo, lugar y persona.

C) Al menos una de las siguiente alteraciones psicomotrices:
– Cambios rápidos e impredecibles de hipo a hiperactividad.
– Incremento del tiempo de reacción
 Incremento o disminución del tiempo de discurso.
Acentuación de las reacciones de sobresalto 

D) Alteraciones en el ciclo sueño-vigilia, manifiesto por al menos uno de los siguientes:
– Insomnio, que en casos graves puede implicar una pérdida completa del sueño o inversión del ciclo sueño-vigilia.
– Empeoramiento nocturno de los síntomas.
– Sueños desagradables o pesadillas, que pueden continuarse como 
alucinaciones o ilusiones tras despertarse.

E) Inicio rápido de los síntomas y fluctuaciones a lo largo del día.

F) Pruebas objetivas en la HC, exploración física y neurológica o resultados de
laboratorio de una enfermedad cerebral o sistémica subyacente que puede considerarse de forma razonable que sea responsable de las manifestaciones. La alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

2) DEMENCIA TIPO ALZHEIMER CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV ALZHEIMER (el dx certeza es anatomopatológico)
A) Déficit funciones cognitivas:
1 -Pérdida de memoria anterógrada y retrógrada: deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente.
2 -Una ó más de las siguientes: afasia, apraxia, agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos), alteración funciones ejecutivas.
B) Déficit cognitivos de los criterios A1 Y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel de actividad.
C) Curso insidioso y progresivo
D) Déficit A1 Y A2 no se deben a:
– Otras enfermedades del SNC (enf. De Wilson, enfermedad por cuerpos de Lewy, Parkinson, enfermedad cerebro-vascular, tumor cerebral…).
– Enfermedades sistémicas (hipotiroidismo, déficit de ácido fólico, B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis…
– Enfermedades inducidas por fármacos o sustancias.
E) Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F) La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (enf psiquiátrica)

Otros: síntomas psicóticos como alucinaciones o delirios, alteración personalidad, depresión por disfunción ejecutiva prefrontal o por disfunción benigna de la memoria o deterioro cognitivo menor.

TEMA 3. ESQUIZOFRENIA

FACTORES ETIOLÓGICOS
1) Factores genéticos: la probabilidad de sufrir la enfermedad es mayor si están afectados otros miembros de la familia, y aumenta con la proximidad. No sigue un patrón mendeliano, sino que es de tipo poligénico multifactorial.
2) Hipótesis bioquímica:
Dopaminérgica: en esquizofrenia hay hiperactividad del sistema dopaminérgico. Eficacia tratamiento antipsicótico asociada al HVA (metabolito dopaminérgico), aumento de síntomas si se dan sustancias que aumentan la dopamina, el sistema dopaminérgico controla muchos de los procesos que están alterados en la esquizofrenia. Participa en 4 vías:
– nigroestriatal, fármacos antipsicóticos bloquean receptores dopa aquí y dan síntomas extrapiramidales
– tuberoinfundibular, en el bloqueo dopamina con tratamiento se produce efecto secundario en prolactina (amenorrea y galactorrea)
– mesolímbica, se encarga de las emociones, al aumentar la dopa se incrementan los síntomas positivos de la esquizofrenia
– mesocortical, responsable del nivel de conciencia, se produce disminución de dopa con síntomas negativos. La coca y anfetas inducen un aumento de dopa (psicosis tóxica), que puede desencadenar esquizofrenia.
Serotonina: actúa sobre los receptores 5-HT2, que ejercen un papel neuromodulador sobre las neuronas dopaminérgicas.
Glutamato: los antagonistas del receptor NMDA inducen síntomas psicóticos parecidos a los de la esquizofrenia.
3) Hipótesis Familiares: recaídas en relación a familias de alta expresividad emocional.
4) Hipótesis inmunológicas y víricas: porque se dan más en invierno y tras episodio de gripe. Virus inactivo.
2. CLINICA
Síntomas positivos o productivos: 

–  Hiperfunción dopaminérgica MESOLÍMBICA 
 –  Útiles para detector fases agudas o brotes 
 –  Mal pronóstico sólo cuando persisten a pesar del tto 
 –  No son los que más deterioran 
 -ALUCINACIONES: percepción sin estímulo a los órganos de los sentidos. 
 -IDEAS DELIRANTES: ideas falsas, irrebatibles a todo argumento lógico. 
Dependen del contexto educacional y cultural. 
 -LENGUAJE Y PENSAMIENTO DESORGANIZADO: se pierde la capacidad 
asociativa del lenguaje (es ilógico) y hay una pérdida de capacidad de pensamiento 
abstracto. 
 -Comportamiento desorganizado o extravagante 
 -Incongruencia afectiva 
 -Catatonía 

Síntomas negativos o de déficit:
Indican peor pronóstico e Hipoactividad MESOCORTICAL. Son:
Embotamiento o aplanamiento afectivo, Retraimiento emocional y social, Apatía, Alogia (empobrecimiento del pensamientopobreza del habla), Abulia (desmotivación)
f. Anhedonia (vacío emocional), Deterioro atencional.

Síntomas cognitivos: – Déficit neurocognitivo que afecta sobre todo a: Lenguaje, Funciones ejecutivas, Memoria de trabajo, Atención.
Síntomas afectivos: –  30-60% síntomas depresivos 
 –  Importante sufrimiento del paciente y sus familiares 
 –  Disminuye la actividad y la calidad de vida 
 –  Tasa de suicidio: 10% 


106 CRITERIOS DX ESQUIZOFRENIA/ SÍNTOMAS
CIE 10
-Sintomatología esquizofrenia durante al menos un mes.
-No atribuibles a una enfermedad orgánica cerebral o al abuso de sustancias.
-Si hay trastorno afectivo debe estar precedido un mes de síntomas característicos:
Al menos uno de los siguientes: Eco, bloqueo o difusión del pensamiento; Delirios de control, influencia o pasividad, percepción delirante; voces de dentro; Delirios persistentes culturalmente inapropiados y completamente imposible.
O al menos dos de:: Alucinaciones persistentes cuando se acompañan de delirios; Neologismos, bloqueos o interrupciones del desarrollo del pensamiento; conducta catatónica; síntomas negativos.

DSM-V

A) Síntomas característicos: al menos 2, presente cada uno de ellos 
durante 1 mes o menos si se trató con éxito: Ideas delirantes, 
Alucinaciones, 
Lenguaje desorganizado, 
Conducta catatónica o desorganizada, 
Síntomas negativos (expresión emotiva disminuida o abulia).
B) Disfunción social u ocupacional: 
Una o más áreas de funcionamiento notablemente por debajo del nivel previo, 
Comienzo en la infancia o adolescencia: si no se alcanza el nivel de desarrollo que cabría esperar .

C) Duración global 

Signos continuos del trastorno al menos 6 meses:
i. Al menos 1 mes criterio A

ii. Períodos de síntomas prodrómicos o residuales
Períodos prodrómicos o residuales: sólo síntomas negativos, o dos o más síntomas de los enunciados en el criterio A si se presentan de forma atenuada.
D) Exclusión de trastornos afectivos con rango psicótico o esquizoafectivos:
No ha habido episodios depresivos mayores o maníacos simultáneamente a los síntomas de fase activa , o
Los episodios afectivos han ocurrido durante los síntomas de fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual
EL DSM-V NO RECONOCE LOS SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

107 SUBTIPOS ESQUIZOFRENIA

Paranoide: más frecuente (70%) y más tardía, mejor respuesta al tratamiento (mejor pronóstico). Clínica: Ideas delirantes a menudo paranoides, relativamente estables que suelen acompañarse de alucinaciones, Poco llamativa la sintomatología afectiva, del lenguaje y los síntomas catatónicos, Trastorno del pensamiento importante en crisis agudas.

Desorganizada (hebefrénica): Comienzo precoz (15-25 años), mal pronóstico, mala respuesta al tratamiento, personalidad premórbida (aislamiento social, timidez). Clínica:
– Afecto plano (con frecuencia acompañado de risas y muecas),
– Pensamiento desorganizado, lenguaje divagatorio e incoherente
– Comportamiento regresivo e infantil: manierismos repetitivos.
– Crisis de agitación: delirios y alucinaciones transitorios.

Catatónica: Predominio de síntomas psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor.
 Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas (flexibilidad cérea). Pronóstico: peor actividad social y laboral, aunque hay buena respuesta a la TEC.

Indiferenciada: cumple criterios generales pero no se ajusta a ningún tipo. Es la más diagnosticada.

Residual: estado crónico de esquizofrenia. Final común en muchos pacientes. Clínica: síntomas negativos y deterioro persistente.

Simple: poco frecuencia, nunca da brotes. Desarrollo insidioso y gradual del comportamiento extravagante, disminución del rendimiento general y síntomas negativos. No hay síntomas psicóticos productivos.

6. HIPÓTESIS ETIOPATOGÉNICAS DE LA ESQUIZOFRENIA
1) Factores genéticos: más riesgo si hay un familiar de primer grado y en monocigóticos. Herencia poligénica multifactorial, no se hereda la enfermedad sino el riesgo de padecerla.

2) Hipótesis bioquímica:
Dopaminérgica: en esquizofrenia hay hiperactividad del sistema dopaminérgico. Eficacia tratamiento antipsicótico asociada al HVA (metabolito dopaminérgico), aumento de síntomas si se dan sustancias que aumentan la dopamina, el sistema dopaminérgico controla muchos de los procesos que están alterados en la esquizofrenia. Participa en 4 vías nigroestriatal, fármacos antipsicóticos bloquean receptores dopa aquí y dan síntomas extrapiramidales; tuberoinfundibular, en el bloqueo dopamina con tratamiento se produce efecto secundario en prolactina (amenorrea y galactorrea); mesolímbica, se encarga de las emociones, al aumentar la dopa se incrementan los síntomas positivos de la esquizofrenia: mesocortical, responsable del nivel de conciencia, se produce disminución de dopa con síntomas negativos. La coca y anfetas inducen un aumento de dopa (psicosis tóxica), que puede desencadenar esquizofrenia.

3) Hipótesis inmunológicas y víricas: porque se dan más en invierno y tras episodio de gripe. Virus inactivo.
4) En la neuroimagen vemos aumento del volumen ventricular, disminución del volumen hipocampo (relacionado con la memoria verbal), hipofrontalidad.
5) Neurodesarrollo vs neurodegeneración: el neurodesarrollo se da en el segundo trimestre uterino y los síntomas se manifiestan al intentar utilizar áreas disfuncionales en la adolescencia, en la neurodegeneración algunos pacientes tienen menor volumen cerebral, el cortisol secundario a estrés puede provocar muerte neuronal o disminuir neurogénesis en el hipocampo.

6) Familiares: influye pero no la causa en sí.

7) Hipótesis psicoanalítica: momento en el desarrollo en que el niño y la madre son uno y luego se despega. Si no lo hace: YO defectuoso que en adolescencia ante obstáculos genera conductas regresivas (síntomas psicóticos).

108 SÍNTOMAS ESQUIZOFRENIA
Positivos: delirios, alucinaciones, desorganización conductual, catatonía.
Negativos: embotamiento, apatía, anhedonia, desmotivación, retraimiento emocional, alogia.
Cognitivos: lenguaje, funciones ejecutivas, memoria de trabajo, atención, percepción.
Afectivos: disforia, depresión, autolisis.
109 SÍNTOMAS SECUENCIA CATATÓNICA
Comportamiento motor catatónico. Desde estupor catatónico (quietud) en el que el sujeto puede permanecer inmóvil, mudo, arreactivo aunque esté consciente, algunos flexibilidad cérea o antigravitatoria; hasta agitación.
110 FACTORES BUEN PRONÓSTICO ESQUIZOFRENIA
– Estrés psicosocial elevado asociado al inicio del brote psicótico – Antecedentes familiares de trastornos afectivos. – Predominio síntomas positivos presentes durante corto tiempo. – Buen ajuste premórbido. – Inicio agudo de los síntomas. – Menor número de episodios psicóticos y menor duración. – Adhesión al tratamiento farmacológico. – Sexo femenino. – En varones estar casado. – Baja emoción expresada en la familia. – Menor duración de los tratamientos antes de recibir el tratamiento.

10 TRASTORNOS PARANOIDES. OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Psicosis: Término heterogéneo que constituye un síndrome que puede aparecer
en el contexto de diversas enfermedades. Síntomas:
– Ruptura de la continuidad biográfica (cambio personalidad).

– Alteración grave de capacidad de juicio.

– Síntomas clínicos graves: alucinaciones, delirios, conductas extravagantes.
– No conciencia de enfermedad.
– Dificultad para empatizar.
– Alteración funcionamiento global.
Trastornos esquizofrénicos, delirantes, trastorno esquizoafectivo, trastorno psicótico breve, psicosis orgánicas.

Paranoia: Cuadro delirante crónico que cursa sin deterioro ni alucinaciones, diferente a la esquizofrenia. Cuadros delirantes a veces muy complicados y elaborados. El paciente puede aprender a vivir con su delirio.
DX:
– Ideas delirantes más de un mes.

– No diagnóstico si presenta síntomas A de esquizofrenia.
– Actividad psicosocial no deteriorada

– Si hay episodio afectivo a la vez, éste es más breve.

– No provocado por enfermedad o sustancia.
Tipos ideas delirantes: extrañas o no extrañas.

1. Trastorno paranoide/ trastorno delirante / trastorno de ideas delirantes

criterios diagnósticos dsm-iv
A) Ideas delirantes no extrañas
Implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración. Puede llegar a haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante. Este criterio nunca se cumple en el caso de la esquizofrenia. (Aquí el profesor puso como ejemplo un paciente que tenía sospechas de que su mujer le engañaba con otro porque salía mucho a hasta altas horas de la noche y con excusas para él no muy coherentes. Este tipo de situaciones no es vinculante a paranoia, pero cuando le registra el teléfono durante meses, contrata un detective y sólo piensa en la traición llegando a la obsesión, entonces se considera un cuadro patológico, y más justificado si no tiene fundamento).
– Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
– Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos delirantes.
– La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (drogas o medicamentos) o a otra enfermedad médica.
B) Especificar el tipo de paranoia (según el tema que predomine)
• Erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto. El inicio es relativamente rápido y se basa en alguna interpretación errónea, a partir del cual encuentra sentidos y confirmaciones de su delirio en cualquier detalle o hallazgo, interpretando que TODO son señales de signo y amor del otro. Esta esperanza puede transformarse en desprecio y agresividad si la paciente ha sido rechazada. (el profesor mencionó que esto suele ocurrir sobretodo en mujeres que interpretan señales equivocadas de sus jefes y llegan a acosar y hacerles la vida imposible a cambio de su atención, dando lugar a graves conflictos laborales e incluso judiciales).
Grandiosidad: Ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa.
Celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel. Más frecuente en hombres.• Persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma.
Somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad
médica.
Mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema. Tipo no especificado.

CUADRO DX DIFERENCIAL

2. Trastorno esquizoafectivo

criterios diagnósticos

A) Un período continúo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el criterio A para la esquizofrenia.

Nota: el episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de ánimo
depresivo.
B) Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.
C) Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.

D) La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia
o enfermedad médica.

Codificación basada en tipo:

0. Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un
episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores)

1. Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores


3. Trastorno esquizofreniforme

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A) Se cumplen los criterios A, D y E para la esquizofrenia
B) Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses (cuando el dx debe hacerse sin esperar a la remisión, se calificará como “provisional”).
Especificar si:

– Sin características de buen pronóstico
– Con características de buen pronóstico: dos (o más) de los siguientes ítems: Inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual;
Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico; Buena actividad social y laboral premórbida;
Ausencia de aplanamiento o embotamientos afectivos

TEMA 5a: DEPRESIÓN

1. ETIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN

A) Factores biológicos: sustrato biológico de la depresión
• Alteraciones neurobiológicas: disminución de serotonina, noradrenalina y dopamina.
• Alteraciones estructurales: se observa una disminución del volumen del hipocampo en las depresiones recurrentes (50% de depresiones son recurrentes)
• Alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal: da lugar a un aumento de corticoides, que origina la disminución del BNDF (factor neurotrófico) con la correspondiente atrofia y degeneración neuronal.
• Alteraciones celulares y moleculares: atrofia y muerte neuronal por disminución del BNDF (el tratamiento induce neurogénesis).
• Factores genéticos

B) Factores psicosociales
Personalidad: es la que más influye, a pesar de que no existe una personalidad depresiva como tal.

– Personalidad obsesiva o anancásica: perfeccionismo, autoexigencia, 
gran sentido del deber, afán de orden, escrupulosidad moral, falta de 
espontaneidad, hiperadaptación, intolerancia y rigidez.
– Personalidadhistérica
– Personalidad dependiente 

Estrés crónico y falta de apoyo social (pobre relación interpersonal, desempleo, 
presencia en el hogar de más de tres hijos menores de 14 años…) 


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR: DSM-V, CRITERIOS A
. Estado de ánimo depresivo 

. Disminución importante del interés y placer por las cosas 

. Pérdida de peso 

. Insomnio o hipersomnia 

. Agitación o retraso psicomotor 

. Fatiga o pérdida de energía 

. Sentimientos de culpabilidad o inutilidad 

. Disminución de concentración e indecisión 

. Pensamientos de suicidio 

PARA EL DIAGNÓSTICO SE PRECISAN AL MENOS 5 SÍNTOMAS DEL CRITERIO A

CURSO Y DESENLACE DE LA DEPRESIÓN MAYOR
Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses. 

Puede ser un trastorno recurrente. 

Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un nuevo episodio. 

Incluso cuando desaparece la sintomatología, pueden 
persistir disfunciones o complicaciones.
Existen tipos y subtipos que con más frecuencia tienen curso recurrente o crónico: 
Bipolares, psicóticos, ancianos, enfermedades crónicas, abuso drogas, etc. 


2. CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN 

El eje nuclear afectivo de la depresión es la tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto hasta afectar todas las esferas de su relación intra e interpersonal. Aunque pueden emerger otros estados emocionales tales como la ansiedad, la irritabilidad o la hostilidad incluso, pero secundarios a éste estado de ánimo fundamental.

a) Síntomas afectivos 

–  Bajo ánimo, humor deprimido, tristeza 
 –  Ansiedad 
 –  Incapacidad de sentir (anhedonia) 
 –  Sentimientos de culpa y minusvalía 
 –  Falta de interés, sensación de vacío 
 –  Ideas suicidas. 
El paciente está pesimista y pierde la ilusión por su familia, su trabajo y un proyecto existencial que él se siente incapaz de alcanzar. El rendimiento del paciente va disminuyendo progresivamente hasta llegar a la apatía total, en que el sujeto es incapaz de realizar cualquier actividad. 

b) Síntomas somáticos 

– Alteraciones del sueño: insomnio e hipersomnia. – Disminución del impulso sexual – Pérdida del apetito (anorexia) y peso en la mayoría de los casos (66%) frente a un incremento (hiperfagia) en otros (15%).
Alteraciones de la energía física y de la motilidad: destacamos la astenia que en ocasiones aparece como síntoma principal. – Otros síntomas como las cefaleas, amenorrea, sequedad de boca, estreñimiento y palpitaciones.
c) Síntomas cognitivos
–  Respecto a las funciones cognitivas: Problemas de atención y memoria 
o Dificultad para planear y tomar decisiones. 

–  En relación al contenido:
– Ideas de culpa, minusvalía, pesimismo, muerte y, en los casos más graves, de suicidio.
– Pueden llegar a ser delirantes.
La atención y la concentración disminuyen. En el pensamiento, la lentitud y los contenidos de tonalidad negativa marcan la pauta.
d) Síntomas psicóticos
El pensamiento tipo negativo de este tipo de enfermos puede derivar en autenticas ideas delirantes, que pueden ser congruentes o no congruentes:
Ideas congruentes.
– Delirio de culpa (“Yo soy el culpable de crisis económica”) o
– Delirio de hipocondría (“No tengo corazón, estoy podrido por dentro”)

– Delirio de ruina.
Ideas no congruentes
– Delirio de referencia (considera que todo lo que pasa a su alrededor es por algún motivo, nada es librado al azar).
– Delirio de perjuicio (que alguien busca hacerle daño)
– Delirio de persecución.
– Delirio de inserción, robo o difusión del pensamiento (el individuo no se siente dueño de su mismo y piensa que es controlado por otro).
Las alucinaciones son más raras en este tipo de enfermedad y suele ser más frecuentes en la depresión bipolar.
e) Signos observables: Aspecto descuidado; Expresión triste; Cara hipomímica; Suspiros, quejas, gemidos, llanto; (Lenguaje enlentecido; Postura inmóvil; Movimientos enlentecidos y torpes; Disminución de parpadeo: Inhibición motora); (Retorcimiento de manos; Actividad motora continua; Marcha incesante: Agitación motriz). 


Los pacientes pueden tener un perfil estimulante, normal, o sedante que es importante definir a la hora de elegir el tratamiento más adecuado ya que no será el mismo.

4. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS (DSM-V)
a) Trastorno de depresión mayor. Subtipos:
Depresión atípica: hipersomnia, anergia, hiperfagia, alta sensibilidad
interpersonal. Peor por las tardes.
Depresión melancólica: insomnio terminal, retardo psicomotor,
anhedonia intensa. Peor por las mañanas.
Depresión psicótica: se acompaña de ideas delirantes y/o alucinaciones. Con ansiedad, mixtas, patrón estacional, catatónica, postparto…
b) Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: accesos de cólera graves y recurrentes en niños de 6-12 años. RABIETAS, no sobrediagnosticar TBP.
c) Trastorno depresivo persistente (DISTIMIA): ánimo crónicamente deprimido la mayor parte del día de la mayoría de los días durante al menos 2 años. Los síntomas depresivos no son intensos, por lo que no pueden ser considerados como episodios depresivos mayores.


Pocos trastornos psicomotores.
Ansiedad muy frecuente.
Ausencia de ritmo circadiano de los síntomas o empeoramiento en la tarde.
Insomnio de conciliación. Búsqueda de contacto. Posibilidad de depresión doble.
d) Trastorno disfórico premenstrual
e) Trastorno inducido por sustancias o medicamentos
f)Trastorno depresivo por enfermedad médica: tumores frontales,
Huntington, ACV, Parkinson, hipotiroidismo, Cushing… g) Reactiva: asociada a un evento vital (Tr. Adaptativo)
24
5. CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN ENDÓGENA Y PSICÓGENA

a) Depresión endógena o melancólica
– Etiopatogenia endógena
– Marcadores biológicos (test de supresión a la desametaxona) – Personalidad previa no patológica o obsesiva
– Ruptura con su psicobiografía. Frecuentemente recurrente.
– Independiente de los factores ambientales.
• Curso:
– Fásico, con remisiones completas interepisódicas pero con tendencia a las
recaídas, y estás son independientes de los factores ambientales. • Tratamiento
– Buena respuesta a tratamientos biológicos
Antidepresivos
Terapiaelectroconvulsiva – Mala respuesta a psicoterapia – Mala respuesta a placebo
b) Depresión neurótica, reactiva o psicógena
– Etiopatogenia relacionada con factores psicosociales
– Sin alteración de marcadores biológicos
– Personalidad previa anómala (rasgos histéricos)
– Continuidad del trastorno con su historia biográfica.
– Reactividad de los síntomas a los sucesos y circunstancias ambientales.
• Curso:
– Variable
• Tratamiento
– Pobre respuesta a tto biológico – No indicada TEC – Alta respuesta a placebo

6. DEPRESIÓN ENDÓGENA
Se trata de una depresión en la que los síntomas somáticos son las principales quejas. Normalmente vienen remitidos de otros especialistas, tras haber descartado causas orgánicas. Los síntomas psiquiátricos como tristeza y anhedonia no son prominentes.
Representan el 50% de los cuadros depresivos y pueden ser endógenas o neuróticas.
– Dolor: Cefalea de tensión (60%). Lumbalgia. Otras algias
– Síntomas gastrointestinales (60%): Estreñimiento, diarrea, colon irritable,
gastralgia, abdominalgia. Aerofagia, meteorismo. Anorexia o bulimia
– Síntomas ORL: Vértigo-mareo (20%), acúfenos
– Síntomas cardio- respiratorios (20%): Taquicardia, palpitaciones. Dolor precordial (atípico).
– Sensación de ahogo. Crisis asmatiformes.
– Síntomas cutáneos: Prurito. Enrojecimiento. Eczema. Alopecia arreactiva.
– Síntomas genitourinarios

7. TRATAMIENTO
a) Tratamiento farmacológico
Información sobre el tratamiento antidepresivo.
Los antidepresivos no son adictivos, tienen un periodo de latencia de 3 a 4 semanas siendo sus efectos adversos más frecuentes en las primeras.
Una vez alcanzada la mejoría el tratamiento debe mantenerse un tiempo para evitar recaídas, sin interrumpirse en ningún caso de forma brusca.
Tras la retirada del tratamiento pueden aparecer síntomas ansiosos o depresivos que no indican recaída, episodios con un inicio, duración y declinación predecibles, de síntomas físicos y psicológicos que el paciente no presentaba previamente, los llamamos síntomas de discontinuación.
El antidepresivo debe mantenerse:
• Durante 6-12 meses si:
a) Se trata del primer episodio
b) Se da un segundo episodio separado del primero más de dos años y medio.
• Durante 5 años si se da un segundo y tercer episodio separados entre ellos menos de dos años y medio.
• El tratamiento será indefinido en el caso de: b) Un episodio único muy grave (cuestionable) c) Un primer episodio con más de 65 años.
Pautas generales de uso de antidepresivos:
– Iniciar el tratamiento con dosis bajas.
– Mantener la dosis media 3 a 4 semanas.
a) Más de tres episodios.
– Si no hay respuesta aumentar hasta la dosis máxima. – Mantener la dosis máxima 4 a 6 semanas. – Si hay respuesta mantener la misma dosis 6 a 12 meses. – Si no hay respuesta cambiar a otro antidepresivo o asociar otro antidepresivo.
A la hora de elegir el antidepresivo más adecuado tenemos que tener en cuenta que:
– Los ISRS y los ISRN son los antidepresivos de primera elección.
– Si hay historia previa de buena respuesta a un antidepresivo se debe elegir ese
mismo. – Si hay historia familiar de buena respuesta a un antidepresivo, éste será el de
elección. – El perfil de los efectos secundario esperables y la patología somática del
paciente también influyen en la elección.
b) Tratamiento psicoterapéutico
Psicoterapia de apoyo en las depresiones endógenas.
El profesional debe explicar el carácter temporal y el pronóstico favorable de la enfermedad.
Encuadrar los síntomas como parte del trastorno:
La idea de que no se va a mejorar es fruto de la desesperanza. Las preocupaciones somáticas son explicables por la depresión.
La imposibilidad de sentir no se debe a deshumanización, frialdad, etc., sino que es debido a la alteración del estado de ánimo.
Desculpabilizar:
Los síntomas no se deben a falta de voluntad Los síntomas no se deben a debilidad de carácter
Disuadir sobre la toma de decisiones trascendentes durante el tiempo que dure la depresión.
Aconsejar que no se planteen metas ni actividades por encima de sus posibilidades reales. El fracaso reforzaría los sentimientos de incapacidad.
Estimular, una vez iniciada la mejoría y en la medida en que el paciente es capaz de hacerlo, el reinicio de las relaciones y las actividades habituales.

TEMA 5b: TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS
Se considera la enfermedad psiquiátrica con mayor componente de carga genética, aunque existen determinados factores precipitantes de exposición ambiental.
1. CLASIFICACIÓN (DSM-V)
➢>Trastorno bipolar tipo I: al menos un episodio de manía (dos episodios en
CIE-10) sin la obligatoriedad de que existan episodios depresivos. Pueden
aparecer también cuadros hipomaníacos (manía de carácter más leve).
➢>Trastorno bipolar tipo II: episodios hipomaníacos y depresión mayor (al menos uno de cada). Dx más difícil, ya que el paciente no suele percibir como
patológicos los episodios de hipomanía.
➢>Ciclotimia (trastorno ciclotímico): aparecen numerosos períodos de síntomas
depresivos y síntomas hipomaníacos, sin cumplir los criterios de episodio de hipomanía, o depresivo, durante al menos dos años. Se producen, pues, cambios breves y frecuentes en el ánimo que no alcanzan el umbral de la manía ni de la depresión mayor.
➢Trastorno bipolar inducido por sustancias o medicamentos. TBP por enfermedad médica. Otro TBP especificado y no especificado: no reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico.
2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL TRASTORNO BIPOLAR
• Más del 50% debutan con depresión
• Es más frecuente el debut con fase maníaca en el hombre
• La edad precoz de inicio también se asocia con el varón
• En mujeres es más frecuente el tipo II, la ciclación rápida y los episodios mixtos • El TBP I afecta igual a hombres y mujeres
• La edad de inicio es bimodal. Existe un pico antes de los 20 años y otro en la
década de los 30
• El diagnóstico debe hacerse de forma longitudinal
• La recuperación completa y funcional en eutimia (humor normal) es cercana al
50%
• En episodios de manía o depresión pueden presentarse síntomas psicóticos y
mixtos. Puede haber hipomanías, deterioro cognitivo y síntomas motores.
• Como media, se producen 4 episodios cada 10 años. Tendrán entre 7 y 22
recaídas a lo largo de la vida (Los cicladores rápidos más de 4 episodios al año) • Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida diaria y la calidad de
vida del paciente
• Los pacientes están sintomáticos entre un tercio y la mitad del tiempo del
seguimiento
• 15% sólo tendrán un episodio
• Entre el 7-15% se suicidan
• El post parto es un período crítico
18
Evidencias de la dificultad de diagnóstico
• Actualmente, se cree que aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno bipolar I no están en tratamiento.
• El tiempo entre la aparición de los primeros síntomas y el inicio del primer tratamiento específico es entre 6-8 años.
• Los síntomas psicóticos, cuando existen, y el deterioro funcional complican el diagnóstico diferencial.

3. FASES DEL TRASTORNO BIPOLAR
A) FASE MANÍACA: episodio maníaco en DSM-V
• Período de ánimo elevado (euforia), expansivo o irritabilidad (más de 7 días) o que requiera ingreso, además de hiperactividad.
• Aumento de la autoestima • Insomnio • Logorrea • Fuga de ideas
• Distractibilidad • Aumento de la actividad (sexual, laboral, social) o agitación • Gastos excesivos e inversiones descontroladas, juergas y desinhibición
conductual
Los síntomas dominantes son:
a. Humor y comportamiento maníaco – Euforia
– Grandiosidad – Habla acelerada – Impulsividad – Libido excesiva – Conducta imprudente – Necesidad de sueño disminuida
b. Disforia o humor y comportamiento negativo – Depresión
– Ansiedad
– Irritabilidad
– Hostilidad
– Violencia o suicidio
c. Síntomas psicóticos – Delirios
– Alucinaciones
– Hiperactividad sensorial
d. Síntomas cognitivos
– Taquipsiquia (aceleración patológica de la actividad psíquica) – Distraibilidad
– Escasa conciencia de enfermedad (insight)
– Desorganización
– Inatención – Confusión
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Los episodios maníacos pueden ser con características mixtas maníacas, depresivas e hipomanías. También hay:
• Con ciclos rápidos
• Con características melancólicas: (anhedonia, falta de respuesta a estímulos,
desesperación…) peor por la mañana, con despertar precoz. Agitación o
inhibición motora. Pérdida de peso importante y culpa excesiva. • Atípicas: aumento de peso, hipersomnia
• Con síntomas psicóticos
• Con catatonía
• Postparto
• Patrón estacional
B) FASE DEPRESIVA: rasgos clínicos de riesgo de bipolaridad en un episodio depresivo
1. Presencia de episodios hipomaníacos (viraje) inducidos por antidepresivos.
2. Inicio en la etapa puerperal o juvenil
3. Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos
4. Historia familiar de trastorno bipolar
5. Frecuente patrón estacional
6. Episodios más breves y de inicio más brusco
7. Persistencia de síntomas subsindrómicos o remisiones incompletas
8. Predominio de la apatía y la inhibición sobre la ansiedad y la tristeza
9. Menor pérdida de peso y mayor labilidad emocional en los episodios depresivos
10. Respuesta menos previsible a los antidepresivos que en la depresión unipolar
11. Mayor frecuencia de síntomas psicóticos

4. TRASTORNOS COMÓRBIDOS EN LOS TRASTORNOS BIPOLARES
• Abuso y dependencia de sustancias: en la manía ocurre favorecido por la expansión propia de este estado; en la depresión los pacientes consumen en un intento de elevar el ánimo.
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos del control de los impulsos
• Trastornos de la personalidad: especialmente el trastorno límite, que a veces
es difícil distinguir de una forma leve del trastorno bipolar.
• Trastorno de Gilles de la Tourette: múltiples tics físicos (motores) y vocales
(fónicos)
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

5. FACTORES PRONÓSTICOS
– Ligados al diagnóstico precoz
– Antecedentes familiares y personales
– Tipo de TBP y curso
– Número de episodios previos. Ciclación rápida. A diferencia de lo que ocurre
con los brotes en la esquizofrenia, en el trastorno bipolar cada episodio no
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supone un deterioro importante, aunque está constatado que con el paso del
tiempo éste podría ser significativo.
– Polaridad predominante
– Presencia de síntomas psicóticos y mixtos
– Tiempo transcurrido desde el último episodio
– Conciencia de enfermedad y adherencia terapéutica, las cuales se hallan muy
ligadas a la variable “personalidad”.
– Respuesta a tratamientos previos
– Consumo de tóxicos
– Comorbilidad

6. TRATAMIENTO
A) EUTIMIZANTES: Litio
Un eutimizante ideal contaría con las siguientes características:
➢>Eficacia y rapidez.
➢>Buena tolerancia.
➢>No induce depresión ni hipomanía.
➢>No empeora el curso de la enfermedad (induciendo ciclación rápida).
➢>Eficaz en todas las fases (manía, depresión) y en la prevención de recurrencias,
tanto maníacas como depresivas.
El carbonato de litio (Plenur) constituye el arma principal para el tratamiento de mantenimiento. Aunque presenta el inconveniente de su lenta acción (efecto tras 10 días aproximadamente), resulta muy eficaz para el tratamiento de la manía (especialmente) y la prevención y tratamiento de la depresión, así como en la prevención del suicidio (pregunta MIR).
La dosis recomendada presenta gran variabilidad según el paciente, de forma que viene dada por los niveles plasmáticos de litio (pregunta MIR). El rango terapéutico es estrecho (0,6-1,2 mEq/l), por lo que la monitorización de la litemia es importante para reducir el riesgo de toxicidad y asegurar estar en dosis terapéuticas. La comprobación del cumplimiento es importante, pues las cifras de mortalidad de los pacientes no cumplidores son muy superiores a las de los cumplidores.
Las circunstancias que propician descensos de la natremia desencadenan aumentos en los niveles de litio. Así, existe un elevado riesgo de intoxicación en:
➢>Dieta sin sal.
➢>Sudoración muy importante.
➢>Uso de diuréticos eliminadores de sodio, como son los tiazídicos.
Efectos adversos del litio:
➢>Temblor.
➢>Síndrome de polidipsia-poliuria.
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➢>Posibilidad de hipotiroidismo (habitualmente subclínico) y otras alteraciones tiroideas.
➢>Aumento de peso.
➢>Diarrea.
➢>Toxicidad renal.
➢>Riesgo teratógeno.
Entre dos y seis veces al año se lleva a cabo un control analítico esencial, donde se determina:
➢>Litemia.
➢>Función renal: urea y creatinina. ➢>Función tiroidea: T4 y TSH.
B) ANTICONVULSIVOS
➢>Valproato: estabilizador de todas las fases. TTO DE MANTENIMIENTO: sobre todo en formas clínicas mixtas, con ciclación rápida o con comorbilidad con el abuso de sutancias.
➢>Carbamazepina: estabilizador de todas las fases. TTO DE MANTENIMIENTO. Buenos resultados en combinación con carbonato de litio.
➢>Lamotrigina: acción preferentemente antidepresiva (pregunta MIR). Se puede combinar con litio, antidepresivos, antipsicóticos y otros eutimizantes. Eficacia en profilaxis. Incrementos de dosis muy graduales (riesgo de exantema). CUIDADO CON ASOCIACIÓN CON VALPROATO.
➢>Topiramato: acción preferentemente antimaníaca.
➢>Oxcarbazepina: acción leve antimaníaca.
CUADRO*

C) ANTIDEPRESIVOS
Su empleo es polémico por la posibilidad de inducir viraje a manía y, sobre todo y más importante, por la inducción de ciclos rápidos. Es por ello que siempre deben usarse en combinación con estabilizadores del ánimo (pregunta MIR) y ser retirados seis semanas después de la desaparición de los síntomas depresivos.
No obstante, existen unas razones que justifican su uso en el trastorno bipolar:
➢>En la mayor parte de los pacientes, las fases depresivas suponen el mayor riesgo para la vida (suicidio).
➢>El litio y la mayor parte de los eutimizantes (salvo la lamotrigina) son menos eficaces para prevenir o tratar los episodios depresivos.
➢>Su empleo juicioso y combinado con eutimizantes mejora los síntomas y la calidad de vida de los pacientes, sin añadir demasiados riesgos.
Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) son los antidepresivos de elección por su fácil empleo, baja toxicidad y escaso riesgo de viraje a manía en relación a otros antidepresivos. Pero también cuentan con limitaciones, como son la menor eficacia en comparación con otros antidepresivos de acción dual y sus efectos secundarios (descenso de la libido). HAY QUE COMBINAR SIEMPRE CON EUTIMIZANTES.
D) ANTIPSICÓTICOS
I. Clásicos
Han sido muy utilizados pero poco estudiados en el trastorno bipolar. El haloperidol es eficaz para reducir más rápido que el litio los síntomas de la manía, pero presenta numerosos efectos secundarios: extrapiramidalismo, disfunción sexual, ganancia de peso, hiperprolactinemia, disforia, discinesia tardía, acatisia, afectación cognitiva. La mala tolerancia lleva frecuentemente a su abandono. Además, estos fármacos pueden inducir viraje a un episodio depresivo.
II. Nuevos antipsicóticos en el trastorno bipolar
Sus características son:
➢>No suelen provocar extrapiramidalismos ni viraje depresivo.
➢>Son de primera línea en el tratamiento y la profilaxis de los episodios agudos de
manía.
➢>Son de primera línea para el tratamiento de la manía.
➢>Son eutimizantes (tratamiento de mantenimiento).
➢>Algunos de ellos tienen efecto antidepresivo.
Entre los antipsicóticos atípicos utilizados como eutimizantes tenemos: quetiapina, olanzapina, aripiprazol, risperidona, paliperidona, ziprasidona y asenapina.
E) PSICOTERAPIAENELTRASTORNOBIPOLAR
Es imprescindible, como tratamiento de mantenimiento y durante la depresión, una psicoterapia de corte cognitivo y, sobre todo, un abordaje psicoeducativo, que ayudará al paciente a reconocer los pródromos de una recaída, mejorar el cumplimiento terapéutico y afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios. Este enfoque puede aplicarse desde un ámbito individual, familiar y grupal.
Consecuencias del infradiagnóstico y la ausencia de tto: suicidio, mayor morbilidad y mortalidad, inducción de manía y ciclación rápida (antidepresivos) e inducción de depresión (antipsicóticos convencionales).

14. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

1. CONCEPTO ANOREXIA NERVIOSA
(Puede ser restrictivo o compulsivo/purgativo)
– Preocupación excesiva por el peso corporal y la comida.
– Conducta dirigida a la pérdida de peso.
– Patrones de manipulación de la comida.
– Pérdida de peso.
– Miedo intenso a la ganancia de peso.
– Distorsión de la imagen corporal.
– Amenorrea
– Suele darse en mujeres entre 14-18 años y se asocia a depresión, fobia social y TOC

2. ETIOLOGÍA ANOREXIA NERVIOSA
Factores biológicos:
– Mayor contenido de opioides endógenos.
– Disfunción eje hipotálamo-hipofisario.
– Alteración serotonina, dopamina y noradrenalina
– CRH, NPY, GnRH, TRH.
Factores psicológicos:
– Familia: competitiva, éxito, relaciones rígidas.
– Personalidad:. Responsable, introvertida, miedo pérdida control.
– En adolescentes vía de escape ante independencia, aumento actividad social y sexual, responsabilidad.
– Consecuencia de falta de separación psicológica de sus madres.
Factores socioculturales
-Importancia de la delgadez y ejercicio físico en la sociedad.
-Estereotipo social de éxito femenino.
-Más frecuente en profesiones con bajo eso o relacionadas con estética.
-En varones homosexuales aumenta el riesgo, en mujeres homosexuales disminuye el riesgo.

3.DIAGNÓSTICO ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV)
a) Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando a la edad y talla. Pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% de lo esperable o fracaso al intentar conseguir el aumento del peso normal.
b) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
c) Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
d) En mujeres postpuberales, presencia de amenorrea: ausencia de al menos 3 menstruaciones consecutivas.
*Importante especificar el tipo:
– Restrictivo: durante el episodio no recurre a atracones o purgas
– Compulsivo/purgativo: recurre regularmente a atracones o purgas.

2) SINTOMATOLOGÍA PSÍQUICA DE ANOREXIA NERVIOSA
Puede ser concomitante a depresión, fobia social o TOC.
Síntomas obsesivos-compulsivos (estudios, limpieza). Conducta inusual respecto a la comida, minimizan el hambre, aumento de ejercicio físico ritualizado, preocupación excesiva por el peso en determinadas partes del cuerpo, miedo a engordar, pensamiento continuo sobre comida y peso, hurto compulsivo, desajustes sexuales, alteración imagen corporal. Puede aparecer trastorno en el sentido del gusto y trastorno cognitivo leve.
Purgas: convulsiones, neuropatías leves, fatiga y debilidad.
Además, desarrollan un mecanismo de negación gracias al que no tienen conciencia de enfermedad.
Poseen una hiperactividad tanto física como mental.
Van perdiendo apetito progresivamente (hay casos que aún lo tienen).
Mala adaptación sexual (adolescentes: retraso en desarrollo sexual psicosocial; adultos: desinterés por el sexo).

3) ALTERACIONES (ENDOCRINAS, METABÓLICAS…) AN.
-Metabólicas: aumenta la urea, el colesterol, las enzimas hepáticas y amilasa. Disminuye el magnesio, el cloro, el fósforo y el zinc. Los vómitos producen alcalosis metabólica hipopotasémica, deshidratación, alteraciones digestivas, y neuropsiquiátricas (crisis epilépticas, debilidad y deterioro cognitivo leve) y erosiones dentales. Los laxantes acidosis metabólica.
-Hormonas: aumenta el cortisol y CRH, disminuye la T3, estrógenos, GnRH, FSH, LH (amenorrea), la T4 está normal o disminuida.
-Caquexia: pérdida de grasa y masa muscular, disminuye el metabolismo tiroideo, intolerancia al frío, alteración de la termorregulación y fatiga.
-Cardiacas: riesgo de arritmias, bradicardia o taquicardia. Puede llegar a muerte súbita.
-Reproductoras: amenorrea
-Esqueléticas: osteoporosis.
-Hematológicas: leucocitopenia.
-Dermatológicas: hirsutismo, lanugo, edemas.
-Purga: deshidratación, disminución de potasio, cloro y magnesio.

6. CRITERIOS DE INGRESO EN LA AN
1) Pérdida peso: 70%>15%>16’5>
2) Grave desnutrición, necesidad de alimentación IV o sonda nasogástrica
3) Pérdida de peso continúa a pesar del tratamiento ambulatorio.
4) Complicaciones médicas como arritmias, confusión, hipopotasemia, asociadas o no a la anorexia y que necesitan hospitalización.
5) Trastornos psiquiátricos graves, como depresión grave, riesgo suicida, psicosis…
6) Grave conflicto familiar generado por el trastorno alimentario.

BULIMIA NERVIOSA Presencia de episodios recortados y recurrentes de descontrol y de sobreingesta alimentaria (atracones). Presentado fundamentalmente por pacientes obesos y un alto porcentaje de pacientes con AN.
No confundir con la hiperfagia, que es un exceso sostenido de la ingesta.
7. ETIOLOGÍA
Atracones más conducta compulsiva
Factores biológicos:
– Alteración serotonina y noradrenalina
– Aumento endorfinas con el vómito
– >frecuencia si hay antecedentes familiares directos
Factores psicológicos
– Más sociables, iracundos e impulsivos
– Carencia de control del superyó y la fuerza del yo, teniendo ello muy fuerte.
– Ausencia de objetos transicionales en la primera infancia.
Factores sociales:
– Familias más conflictivas
– Perfeccionistas
– Antecedentes depresivos en la familia
8. DX BULIMIA (DSM IV)
a) Episodios recurrentes de ingestión compulsiva o atracones. Un atracón se caracteriza por: Ingesta de alimento en un corto período de tiempo en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en similar período de tiempo
y en las mismas circunstancias; Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimento

b) Sensación de pérdida de control de conducta alimentaria
c) Atracón y conductas compensatorias inadecuadas (provocaciones del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, ayuno y ejercicio excesivo) ocurren al menos 2 veces a la semana durante 3 meses.
d) Autoestima exageradamente influida por el peso corporal y la silueta.
e) Trastorno que no aparece exclusivamente en el transcurso de episodios de AN

9. DIFERENCIA ENTRE AN Y BULIMIA
Bulimia: edad 20 años, mejor pronóstico (- purgativa), familias más conflictivas. Son impulsivos, iracundos, sociables. Pierde menos peso. No hay amenorrea. Más alteraciones psicopatológicas. No hay supresión de cortisol. Pérdida de control de conducta alimentaria. Sólo en mujeres. Más frecuente. Personalidad borderline. Atracones.
Anorexia Nerviosa: entre 14-18 años, peor pronóstico, familias exigentes. Son estrictas, obsesivas, responsables, introvertidas. Hay amenorrea, menos alteraciones psicopatológicas. Hay supresión de cortisol. Más frecuente en mujeres que en hombres. Personalidad narcisista/obsesiva. Dieta restrictiva

10. PICA
Trastorno de la conducta alimentaria en el que existe deseo irremediable de comer o lamer sustancias no nutritivas y poco usuales: tierra, tiza, yeso, moho…
11. BRUXOMANÍA
Hábito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propósitos funcionales, generalmente nocturno.
12. POTOMANÍA
Polidipsia psicógena. Deseo de beber grandes cantidades de líquido como resultado de enfermedad mental.

TEMA 9: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
a) Patrón que se desvía marcadamente de las expectativas culturales
b) Es inflexible, generalizado y está presente en el funcionamiento personal y
social
c) Causa angustia/aflicción o deterioro laboral o social
d) Esunpatrónestabledeexperienciayconductadelargaduración
e) No puede ser explicado por otra enfermedad mental
f) No está causado por uso de sustancias o condiciones médicas
2. CLASIFICACIÓN
– CLUSTER A –
TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
– 0.5-2.5% de la población general
– Aumenta entre familiares de pacientes con esquizofrenia crónica y trastorno
delirante persecutorio
– Clínica: desconfianza, hipersensibilidad y suspicacia. Exagerada importancia a
los problemas más insignificantes, anticipan perjuicios y traiciones viendo el
mundo como malicioso, sin fiarse de nadie.
– No suelen tener ningún amigo
– Dx diferencial con paranoia de la psicosis, que sí responde a antipsicóticos, a
diferencia de la del trastorno de la personalidad.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
– 7.5% de la población general
– Poco visto en la práctica clínica, dado que se trata de individuos bastante
evitativos, distantes y que prefieren estar solos.
– Más prevalente entre familiares de enfermos esquizofrénicos o con trastornos
esquizotípicos de la personalidad
– Se piensa que padres negligentes o poco cariñosos podrían tener un papel en la
etiología
– Clínica: personas solitarias, distantes y reservadas, con dificultad para
experimentar o expresar las emociones. Aunque prefieren estar solos, pueden
mantener un vínculo fuerte con algún miembro de su familia.
– Dx diferencial: personalidad evitativa y fobia social (éstos si desean relacionarse,
pero su ansiedad se lo impide). Descartar también trastornos esquizofrénicos o personas autistas.
TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD
– 3% de la población general
– Agregación interfamiliar, especialmente entre familiares de primer grado de
enfermos con esquizofrenia.
– Clínica: pensamientos, afectos y creencias extrañas (parecidos a la esquizofrenia, pero síntomas menos severos y sin síntomas psicóticos sostenidos). Tienen pocas relaciones y muestran ideas muy extrañas.
– Dx diferencial: esquizofrenia, trastorno delirante y trastornos del humor con síntomas psicóticos.
– Tasa de suicicio = 10%


– CLUSTER B –
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (TAP)
– Antiguamente llamados “PSICÓPATAS”
– 3% de hombres y 1% de mujeres
– Más común en familiares de primer grado con este mismo trastorno
– Un entorno cruel, violento y criminal también predispone a este trastorno
– La mitad de los condenados en prisión tienen un TAP
– Clínica: se saltan de forma consciente las reglas y leyes de la sociedad. Son
peligrosos para los demás, explotadores, impulsivos, agresivos y rara vez muestran culpa o remordimiento por el daño causado a otros. Frecuentemente alcohólicos.
– Psicópatas pseudólogos: construyen una identidad entera a base de mentiras, haciéndose pasar por gente de mayor rango o fama siempre buscando su propio beneficio. NO CONFUNDIR CON LOS MENTIROSOS COMPULSIVOS, que sufren un TOC y sienten la necesidad de mentir sin ningún objetivo determinado y se sienten culpables y arrepentidos tras hacerlo.
– Dx diferencial: trastorno bipolar y trastorno por abuso de sustancias, los cuales pueden tener conductas antisociales durante la fase aguda de la enfermedad, pero remiten cuando el trastorno se controla.
– Tasa de suicicio = 5%
TRASTORNO BORDERLINE O TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
1-2% de población general
Más común entre familiares de pacientes borderline, alcohólicos, individuos con TAP y en familias con trastornos del humor.
Clínica: sufren inestabilidad en sus relaciones, auto-imagen, afectos y control de impulsos (las mujeres con TBP han sufrido frecuentemente abusos sexuales o físicos o ambos)
Claves diagnósticas:
•>Relaciones: angustia, miedo al abandono y cambio de la idealización a la devaluación.
•>Autoimagen: incompleta, fragmentada, inestable, con consecuentes cambios impredecibles en relaciones, metas y valores, pues nunca se sienten del todo satisfechos con lo que son.
•>Impulsividad: puede resultar en conductas de riesgo.
•>Afectivamente: inestables y reactivos, con angustia, depresión y pánico
prominentes. Reaccionan con exagerada emoción ante lo bueno y lo malo. •>Pueden presentar síntomas paranoides y disociativos leves
Tasa de suicidio = 10%
Dx diferencial: trastorno del humor o abuso de sustancias en activo
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TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
– 2-3% de la población general
– Vínculo familiar con trastorno por somatización y trastorno antisocial de la personalidad
– Clínica: excesiva emotividad superficial y gran necesidad de atención.
Comportamiento muy teatral, conducta seductora y filtreo inadecuado que les acaba metiendo en líos y conflictos con todo el mundo y es fácil que se enemisten con parientes y amigos en poco tiempo. Dificultades para intimar y frecuentemente creen que sus relaciones son más íntimas de lo que realmente son.
– Dx diferencial: trastorno por somatización (aparentan cuadros de ansiedad e incluso se desmayan, siempre en un lugar lleno de gente).


TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
– 1% de la población general
– Clínica: personas que parecen arrogantes, explotadores, engreídos y atildados
pero sufren una extrema baja autoestima, por lo que demandan atención y admiración. Tienen una necesidad intensa de que les vean como deseables, fuertes y capaces. La preocupación y la empatía hacia otros está típicamente ausente.
– Dx diferencial: trastorno bipolar durante los ciclos de hipomanía. – CLUSTER C –
TRASTORNO EVITATIVO DE LA PERSONALIDAD
– 0.5-1% de la población general
– Clínica: personas muy sensibles a las críticas que se sienten inclinados a evitar
estar mucho tiempo con la gente. Sienten el deseo de relacionarse pero la ansiedad que les produce su intenso sentimiento de incapacidad se lo impide. Su miedo al rechazo y la humillación es tan poderoso que no se embarcan en una relación si no están completamente seguros de su aceptación.
– Dx diferencial: fobia social de tipo generalizado. TRASTORNO POR DEPENDENCIA DE LA PERSONALIDAD
– Clínica: extremadamente necesitados de otros para apoyo emocional y toma de decisiones, suspiran por ser cuidados. Viven en un continuo miedo de separación de aquellos de los que dependen y adoptan conductas sumisas y pegajosas.
– Dx diferencial: trastorno borderline de la personalidad, similares en su miedo al abandono, pero no exhiben conducta impulsiva ni afecto inestable.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
– Puede estar en asociación con trastornos del humor y de ansiedad
– Clínica: individuos perfeccionistas con una mayor necesidad de orden y control en todas
las dimensiones de sus vidas. Se dedican a minucias, lo cual les impide terminar las tareas que comienzan o mantener sus objetivos. Son fríos y rígidos en sus relaciones y hacen frecuentemente juicios morales. Son serios y perseverantes y su devoción al trabajo a menudo reemplaza la intimidad.
– Dx diferencial: TOC, por la severidad de los síntomas. Las personas con TOC tienen pensamientos indeseables, mientras que éstos creen que sus pensamientos son correctos.

16. TRASTORNOS DEL SUEÑO
1. TEORÍAS DEL SUEÑO
– Conservación de la energía
– Restauración: autopreparación corporal, anabolismo
– Vestigial
– Seguridad
– Vinculación social
– Conductual
– Humoral: acumulación de sustancias inductoras durante la vigilia.
2. TRASTORNOS DEL SUEÑO
Primario
a) Disomnias: cantidad, calidad, horario *Insomnio primario
*Hipersomnia primaria
*Narcolepsia
*Trastorno del sueño relacionado con respiración *Trastorno ritmo circadiano
*Disomnia no específica:
+sd piernas inquietas
+movimientos periódicos de los miembros
+ quejas de insomnio o hipersomnia por factores ambientales +somnolencia por deprivación de sueño
b) Parasomnias: acontecimiento o conductas anormales asociadas a sueño, fase específica o transición vigilia-sueña
*Pesadillas
*Terrores nocturnos *Sonambulismo *Parasomnia no específica
+Trastorno del comportamiento del sueño REM +Parálisis del sueño
Secundario
c) Relacionado con otro trastorno mental: insonmino/hipersomnia
d) Otros trastornos del sueño: relacionados con enfermedad médica:
Insomnio/hiperinsomnia/parasomnia/mixto; por consumo de sustancias.
INSOMNIO. Insuficiente cantidad o calidad de sueño.
Puede ser transitorio o crónico. Dificultad para dormirse, despertar matutino, trastorno por cambio de fase.
Cansancio o fatiga diurna.
Microsueños (nap o clics)
Diagnóstico diferencial con depresión/manía, esquizofrenia.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Cansancio durante el día
• Importante identificar el patrón de insomnio:
o Insomnio de conciliación: no puede dormirse
o Insomnio de mantenimiento: despertares frecuentes o Insomnio terminal: despertar precoz
ETIOLOGÍA
➢>Ambiental: mala higiene del sueño, cambios en el tiempo, cambios en hábitos del sueño, turnos.
➢>Fisiológicos: embarazo, edad media, hábitos.
➢>Estrés: duelo, exámenes, cambio de casa.
➢>Psiquiátricas: ansiedad aguda, depresión, manía, síndrome cerebral orgánico. ➢Físicas: dolor, distrés cardiorrespiratorio, artritis, nicturia, trastornos
gastrointestinales, tirotoxicosis.
➢>Farmacológicas: cafeína, alcohol, estimulantes, uso crónico de hipnóticos. ➢>Parasomnias: apnea del sueño, mioclonus.

TRATAMIENTO
1. Higiene del sueño: “condicionamiento del sueño”. Técnica psicológica que consigue resolver el 50% de los insomnios crónicos. Se trata de que el sujeto asocie el “irse a la cama” con “dormir” (reflejo condicionado).
2. Hipnóticos:
a. Benzodiacepinas: deben ser prescritas por pocos días y menos de un
mes. Si hay ansiedad durante el día, de vida media larga, mientras que
las de vida media corta se prescribirán si hay pesadez por la mañana.
3. Tratamiento cognitivo-conductual
a. De elección en niños
b. Diario de sueño: antes de iniciar el tto, el paciente anota los detalles de
cuándo se acuesta y se levanta, cómo duerme, cuánto duerme… c. Restricción del tiempo en la cama.
4. HIPERSOMNIA: DEFINICIÓN, CLÍNICA, DDX, TT, EPI
Somnolencia excesiva durante el día y ataques de sueño, puede ser regular o recurrente, causa problemas en el funcionamiento social u ocupacional.
0.3-4% de la población.
Ddx: narcolepsia, hipersomnia psicógena, apnea del sueño, causas orgánicas de estrechamiento de la concienca, fatiga crónica, sd Kleine-Levin.
5. DIFERENCIA HIPERSOMNIA Y NARCOLEPSIA
Hipersomnia: duración del ataque 1-2>
Narcolepsia: el ataque dura menos de 1 una, es súbito, irresistible, peor por la tarde y es común en un lugar inusual, el sueño nocturno es interrumpido, en el EEG hay un REM típico. Podemos encontrar otros síntomas como cataplejía, parálisis del sueño.
6. TRASTORNO RITMO CIRCADIANO
Patrón de sueño desestructurado.
– Tipo sueño retrasado
– Tipo jet lag
– Tipo cambios de turno de trabajo
– Tipo no especificado
– Patrón sueño avanzado
– Ausencia patrón sueño-vigilia de 24 horas
– Patrón sueño-vigilia irregular
7. SONAMBULISMO
Episodios repetidos que implican levantarse de la cama y andar en pleno sueño. Debido a inmadurez fisiológica del SNC.
Ddx: epilepsia psicomotora durante el sueño, sonambulismo en adultos (ddx episodio de fuga), sonambulismo secundario, confusión nocturna.
Tratamiento: seguridad, pequeña dosis hipnótico.
8. DIFERENCIA ENTRE PESADILLA Y TERROR NOCTURNO
Pesadilla: fase REM, a mitad del sueño profundo. Se puede dar durante el día en siesta y en microsueños. Se asocia a abstinencia, hipnóticos o alcohol, beta bloqueantes, reserpina, depresión. Hay alguna relación con ansiedad.
Terror Nocturno: estadio 3-4, 1-2 horas después de iniciar sueño (sueño profundo). Puede acompañarse de sonambulismo. Se asocia a estrés, pérdida previa de peso. En varones, ocasionalmente con eneuresis.

TEMA 11: PSIQUIATRÍA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
1. TRASTORNOS EXTERIORIZADOS: CONDUCTA PERTURBADORA

A) TRASTORNO NEGATIVISTA-DESAFIANTE (OPOSICIONISTA)
• Patrón de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a figuras de autoridad (“desobediencia patológica)
• Con frecuencia se produce en el medio familiar, casi siempre antes de los 8 años.
• Tiende a agravarse gradualmente, evolucionando hasta un trastorno disocial
• Con frecuencia se asocia a trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
• Niveles de DESHIDROEPIANDROSTERONA superiores a los de los niños sanos
• Padres con antecedentes de trastornos de conducta, personalidad antisocial y abuso de drogas y madres depresivas
• Tto: CONDUCTUAL
B) TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Tríada característica:
– Inatención: distracción, atención selectiva a impulsos específicos… Afecta al
aprendizaje y rendimiento académico, aunque tengan un nivel intelectual
normal. A menudo va acompañado de torpeza motora.
– Impulsividad: el niño no es capaz de medir las consecuencias de sus actos y no
es capaz de emplazar gratificaciones. Son imprudentes tanto física como socialmente y presentan dificultades para realizar tareas que impliquen estrategia.
– Hiperactividad: en la mayoría de los casos. Hay que diferenciar la “situacional” de la “generalizada”. Esta última se manifiesta en todos los ámbitos.
• Estas características los conduce a rechazo de adultos y compañeros y sentimientos de fracaso y baja autoestima.
• Se trata del TRASTORNO PSIQUIÁTRICO MÁS FRECUENTE EN LA POBLACIÓN INFANTIL
• Comorbilidad:
o Trastorno oposicionista-desafiante (30-50%) o Tics
o Trastorno por abuso de tóxicos (adolescencia) o Trastorno de aprendizaje (lecto-escritura)
• Tratamiento: intervención psicológica (terapia cognitivo-conductual), farmacológica (metilfenidato) e intervención familiar.
C) TRASTORNO DE CONDUCTA
• Patrón de comportamiento antisocial, acompañado de una alteración significativa en el funcionamiento familiar y escolar habitual, o cuando los comportamientos implicados son considerados como “imposibles de controlar” por personas significativas
• Se necesitan que sean comportamientos reiterados
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• Presenta con frecuencia características del trastorno antisocial de la personalidad
• Clara asociación con el trastorno oposicionista-desafiante
• La mayor parte de las conductas entran en el ámbito de la delincuencia infantil y
juvenil
• Tto: intervención polidimensional

2. TRASTORNOS INTERIORIZADOS: TRASTORNOS EMOCIONALES
A) TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Preocupación temerosa, excesiva e incontrolable, persistente y carente de realismo, que se extiende a situaciones pasadas, presentes y futuras.
Suele aparecer en niños perfeccionistas y su ansiedad casi constante los lleva a estar irritables
A.1. FOBIA ESPECÍFICA
– Definición y criterios diagnósticos: Igual que en el adulto.
– Prevalencia: 1-9%. Edad de inicio: en torno a los 12 años.
– Características específicas:
o La conciencia de irracionalidad hacia el miedo presentado puede no existir.
o Las manifestaciones de ansiedad, pueden derivar en rabietas, pataletas, llantos, abrazos.
– Tratamiento:
o Psicoterapia: exposición en vivo con manejo de continencias y
estrategias de autocontrol.
o Farmacoterapia: en casos puntuales. BZDs.
A.2. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
– Definición: Trastorno caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones recurrentes que provocan malestar o interferencias en el desarrollo de la vida cotidiana.
Epidemiología: 0’2-3%.
Criterios diagnóstico: Igual que el adulto.
Características específicas:
^>En torno a los 10 años. ^> Mayor frecuencia en niños que niñas.
^>Frecuente asociación a trastornos exteriorizados. ^>Sensación de que “algo no está bien” hasta que se completa una acción
determinada. ^>Habitual el camuflaje de los rituales: investigar en niños que pasan horas excesivas e improductivas para hacer los deberes, borrar y corregir excesivamente tareas, exámenes, repasar y releer párrafos de forma continuada, uso de rituales largos y estructurados para tareas cotidianas, uso desproporcionado de papel higiénico, cambio excesivo de toallas… ^>No atribuyen los rituales a pensamientos obsesivos. ^>No conciencia de absurdidad. ^>Gran variabilidad en el síntoma y en la evolución a lo largo del tiempo. ^>Con frecuencia, se acompañan de TICS.
– Etiología específica: la infección por estreptococo B hemolítico del grupo A.
constituyen el grupo de Trastornos denominados PANDAS (Pediactric Autoinmune Neuropsychiatric Disarder Associated with Streptococcus). Se caracterizan por: Presencia de TOC o tics, inicio prepuberal, comienzo súbito o con exacerbaciones bruscas coincidentes con infección por estreptococos y asociación con anormalidades neurológicas. Añade complejidad de diagnóstico y tratamiento (penicilina im. mensual además del tratamiento habitual).
– Tratamiento:
^>Psicoterapia: TCC en TOC leve y sin comorbilidad.
^>Farmacoterapia: en casos más graves, niños mayores o que no colaboren en
psicoterapia.
^>ISRS – Sertralina: único con aprobación en TOC infantil..
25 mgr./día. > 12 años: Inicio 50 mgr./día. Dosis máxima: 200 mgr./día. A veces en casos graves, asociar un NL a dosis bajas (aripiprazol, risperidona, olanzapina).
El tratamiento combinado ofrece mayor tasa de mejoría y menos de recaída.

A.3. TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA
– Definición y diagnóstico: igual que adultos.
– Prevalencia: 1-5%.
– Características específicas:
^>Descritos por los padres como “excesivamente preocupados y alertos.
^>Presencia de tensión, aprehensión, irritabilidad, necesidad de su tranquilidad
por adultos, autoimagen negativa, molestias físicas.
^>Sobreestimar la probabilidad de consecuencias negativas, predicen
desenlaces catastróficos.
^>Dedican más tiempo a hablar de sus preocupaciones que a distraerse.
– Tratamiento:
o Psicoterapia: TCC.
o Farmacoterapia- ISRS – De elección. •>Fluoxetina – 20-40 mgr./día. •>Sertralina – 50-200 mgr./día.
A.4. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
– Definición y diagnóstico: igual que en el adulto.
– Epidemiología: Hasta un 90% de los niños expuestos a un acontecimiento de
este tipo experimentará un TEPT. Comorbilidad con cuadros de Trastornos de
ansiedad y Trastornos depresivos.
– Diagnóstico: igual que el adulto.
– Características específicas:
o Puede haber comportamientos desestructurados o agitados.
o La rememoración puede expresarse por juegos repetitivos.
o Puede ocurrir por acontecimientos ocurridos a miembros de la familia.
A.5. TRASTORNOS DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
– En el DSM-V aparece también en el adulto, antes sólo en niños.
– Definición: expresión de una ansiedad excesiva e inadecuada (según la etapa del desarrollo) al separarse de las personas a las que el niño está vinculado, generalmente padres. Es un fenómeno normal del desarrollo entre los 5-7 meses
y disminuye a partir de los 3 años.
– Epidemiología: Entre el 3-5% de niños de 5 a 9 años. No diferencia entre sexos.
– Tratamiento: Psicoterapia: TCC individual o grupal. Las técnicas empleadas
son desensibilización, exposición prolongada, rolle-playing, técnicas de
relajación y refuerzo.
– Farmacoterapia: ISRS son de elección y los BZDs indicadas en niños muy
ansiosos, de forma breve, hasta conseguir efecto terapéutico de ISRS (Fluoxetina, Sertralina).

A.6. MUTISMO SELECTIVO.
– Definición: Trastorno caracterizado por la incapacidad persistente para hablar en una o más situaciones sociales en las que se espera que uno hable a pesar de hacerlo en otras situaciones
– Epidemiología: Prevalencia entre 0’03 y 2%. Su inicio es a menudo insidioso y puede aparecer en edades tempranas como los 2 a 4 años. Alto grado de asociación con Fobia Social (>90%). También en algunos casos hay retraso en la adquisición del lenguaje.
– Tratamiento-TCC- Una vez que se inicia la mejoría, es muy reforzante por sí mismo.
– Farmacoterapia- En casos ocasionales. BZDs e ISRS.

A.7. TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIÓN DE LA PRIMERA
INFANCIA.
– Definición: Se caracteriza por una relación social inadecuada en la mayoría de los contextos. Se inicia normalmente antes de los 5 años.
– Etiología: Está íntimamente ligada a la desatención permanente de las necesidades físicas (frecuente déficits nutricionales) y emocionales del niño, y a los cambios continuos de cuidador principal, lo que dificulta la formación de vínculos estables.
– Clínica: El niño puede tener excesiva familiaridad con extraños o responder a sus cuidadores con evitación o manifestar una actitud de vigilancia fría.
– Tratamiento: Está encaminado en primer lugar a asegurar el bienestar físico del niño, realizando todas las intervenciones médicas oportunas incluso en medio hospitalario si fuera necesario. Y posteriormente se tratará el aspecto psicosocial.
B) TRASTORNOS DEPRESIVOS
Se acepta que existe y sigue pautas superponibles a la depresión del adulto:
• DEPRESIÓN MAYOR: inicio insidioso y más crónico (en adultos es agudo y más episódico). Más disforia e irritabilidad que tristeza. Suelen presentar molestias somáticas. En niños puede haber alucinaciones y en adolescentes son
más frecuentes los delirios.
• TRASTORNO DISTÍMICO: puede ser considerado un marcador precoz de
enfermedad afectiva recurrente. Frecuente la comorbilidad con los trastornos de
ansiedad.
• TRASTORNO BIPOLAR: el inicio puede ser muy temprano (antes de los 5 años). Más frecuentes los ciclos rápidos y los síntomas mixtos. A veces se confunde con TDAH.
3. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO A) AUTISMO
• Se inicia antes de los 30 meses de edad.
• Clínica:
– Trastorno de la relación social: ausencia de respuesta emocional y reciprocidad social.
– Trastorno del lenguaje y comunicación: suelen estar gravemente alterados con habla retrasada y a veces no la adquieren. Frecuentes neologismos y agramatismos.
– Relación peculiar con el mundo físico: manipulan objetos de forma simple, estereotipada y no funcional. Frecuentes los manierismos rápidos de manos y dedos. El juego simbólico es prácticamente imposible.
– Trastornos de la modulación sensorial: falta de respuesta o reacción exagerada a la estimulación.
– Trastornos del movimiento: estereotipias, manierismos y rituales continuos o intermitentes.
– Retraso mental en 3 de cada 4 casos
– Fisonomía normal, pero no la expresión emocional o facial.
• Tratamiento: sintomático. Requieren una enseñanza especial y algunos
psicofármacos, para mitigar síntomas.
B) SÍNDROME DE ASPERGER
• Junto a una importante alteración de la interacción social, que no llega a los extremos del autismo, se establecen patrones restrictivos y repetitivos de conductas, intereses y actividades.
• No existen retrasos del lenguaje
• Intereses monográficos
• CI normal o superior a la media
• Tto: programas de desarrollo de habilidades sociales y empatía


C) DDX AUTISMO – SD ASPERGER
Autismo: CI disminuido, aislamiento social, ausencia o importante alteración del lenguaje, no alteraciones motoras, movimientos estereotipados, comportamiento dominado por actuación repetitiva, familia no duda de que no entiende, diagnóstico en el primer o primer año y medio.
El pronóstico es malo, depende del tratmiento y CI. Se aíslan.
Sd Asperger: CI normal, alteraciones cualitativas en relaciones sociales. No hay retraso en el lenguaje, diferencias cualitativas del lenguaje (rimbombante, no son intencionales pero comunicativo). Torpeza, pérdida de naturalidad de movimiento. Comportamiento y conversación dominada por temas e interés repetitivo. Familia confusa sobre qué entiende y qué no. Preservan parcialmente habilidades lenguaje y cognitivas. La edad de diagnóstico es más tardía. Pronóstico mejor (familia, trabajo). Pueden establecer lazos afectivos. Hiperadaptación social. No se aíslan, se relacionan, es más benigno.

TEMA 13: SUICIDIO Y CONDUCTAS AUTOLÍTICAS
Acto por el que un individuo se daña a sí mismo hasta provocarse la muerte. Acto consciente de autoaniquilación que se entiende como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solución. No fortuito o inmotivado
– Suicidio maniaco: alucinaciones.
– Suicidio melancólico: depresión extrema.
– Suicidio obsesivo/ansioso: instinto, lucha contra esa idea.
– Suicidio impulsivo/automático.
– Suicidio egoísta.
– Suicidio altruista.
– Suicidio anómico.

1. FACTORES DE RIESGO
• Trastornos psiquiátricos: más del 90% de pacientes que consuman el suicidio presentan un trastorno psiquiátrico mayor. Los de mayor riesgo son los trastornos afectivos uni o bipolares.
• Historia de intentos previos: el riesgo de un nuevo intento es 5-6 veces mayor.
• Edad: las tasas aumentan con la edad (40% por encima de los 60 años)
• Sexo: suicidio consumado y frustrado predomina en varones y el parasuicidio
predomina en el sexo femenino.
• Factores sociales:
o Solteros > viudos > separados o divorciados > casados sin hijos > casados con hijos
o En la ciudad > en poblaciones rurales
• Enfermedad orgánica: en un 25-70% de casos. El riesgo aumenta con dolor
crónico, operación reciente, enfermedad crónica y enfermedad terminal.
• Factores económicos-laborales: los parados y trabajadores no cualificados muestran mayor riesgo. Los profesionales de mayor riesgo son policías,
músicos, agentes de seguros, abogados y médicos.
• Life-events recientes: la experiencia reciente de acontecimientos vitales
negativos que signifiquen una pérdida grave suponen un aumento de riesgo.
• Historia familiar de suicidio
• Otros: la religión es protectora/mayor en hemisferio norte que en sur/ mayor en
cambios de estación.

1. SUICIDIO EN ESQUIZOFRENIA, DEPRIMIDOS Y ALCOHÓLICOS.
Más del 90% de los suicidas poseen trastorno psiquiátrico mayor.
Esquizofrenia: es un trastorno mental, 5-10% mayor riesgo de suicidio con respecto población general. Más frecuente al principio del diagnóstico, tras alta psiquiátrica hospitalaria. Se asocia a descompensación psicótica positiva y a sintomatología depresiva y desesperanza. Más si es joven, con recaídas y deterioro social, laboral, sexual… Empeora con el abuso de drogas. Suelen ser extravagantes.
Depresión: trastorno mental que aumenta el riesgo (disminución serotonina) y trastorno afectivo aumenta el riesgo. Trastorno de personalidad predispone a depresión.
Se cataloga como causa de suicidio de tipo melancólico. Sólo ven lo negativo. Es el 60% de las cusas de suicidio.
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Alcohólicos: trastorno mental, trastorno de personalidad que predispone a alcoholismo, disminución de serotonina, causa enfermedad médica orgánica. (factores de riesgo en los que entra el alcohol)
2. SÍNDROME PRESUICIDAL DE RINGEL
Estado psíquico antes del suicidio. Se divide en:
1) Coartación progresiva: situacional, dinámica, de las relaciones interpersonales, del
universo de valores.
2) Estancamiento de la agresividad volviendo ésta contra la propia persona.
3) Fantasías suicidas (primero como propósito activo y luego como algo que se impone
de manera pasiva)
No forma parte de ninguna enfermedad psiquiátrica, pero es un denominador común de aquellos trastornos que llevan al suicidio.

4) CARACTERÍSTICAS DE PERCEPCIÓN/REPRESENTACIÓN
Percepción: proceso mediante el cual ante un estímulo externo, un receptor de nuestro cuerpo se excita transmitiendo ese estímulo hasta las áreas de asociación del cerebro, donde se integrará esta información bruta y se comparará con los bancos de memoria para asignarle un concepto a lo percibido. Conciencia del objeto.

Representación: Imagen o idea mental de la realidad. Imagen surgida de la conciencia.
– Mnémicas: recuerdo.
– Fantástica: Imaginación.
– Imagen eidética o intuitiva: imágenes de objetos ya vistos. Se produce a voluntad.
– Imagen onírica: imagen o contenido del sueño.
5) CONCEPTO DESREALIZACIÓN
Anomalía de cualidad de la percepción. Es la percepción de sentir el mundo como algo irreal, ajeno o extraño (como si se viviera en una película o sueño): las cosas parecen anómalas, distintas de como eran antes.
En: depresiones, psicosis, esquizofrenia, crisis de la adolescencia y fatiga en sujetos normales.
Alteración capas conciencia.

6) DIFERENCIA ENTRE ALUCINACIÓN Y ALUCINOSIS
Alucinación: percepción aparente de un objeto externo cuando no existe el real correspondiente
Características:
– Ausencia de objeto
– Vivenciado en campo externo.
– Convencimiento de realidad
– Imposible ejercer control voluntario
– Conducta consecuente al fenómeno

Complejidad: Elemental o Complejo.

Modalidad sensorial: Auditiva, Visual, Olfativa y Gustativa, Táctil, Cinestésicas.

Causas:
– Fisiológicas
– Lesiones en centros corticales de la percepción y receptores vías perceptivas.
– Aislamiento o sobrecarga sensorial
– Tóxicos
– Esquizofrenia

Alucinosis: Percepción de objeto irreal, en espacio exterior, con conciencia de irrealidad.
– Ausencia de objeto
– Vivenciada en campo externo
– Convencimiento de irrealidad
– Sujeto pide ayuda

Suelen ser visuales y debidas a causa orgánica o alcoholismo.



7) DX DE ALUCINACIÓN VISUAL Y AUDITIVA
– Visual: ver figuras sin objeto perceptivo. Delirium, demencia senil, arterioesclerosis cerebral, esquizofrenia, depresión, aura epiléptica
– Auditiva: escucha voces comprensibles o no. Esquizofrenia.

8) CONCEPTO DE PSEUDOALUCINACIÓN
Alteración de la percepción.
Percepción del objeto irreal, con conciencia de realidad,que se percibe únicamente en el espacio interior. Se da por ejemplo en esquizofrenia: voces interior de la cabeza.

9) TRASTORNOS DE LA FIDELIDAD DE LA PERCEPCIÓN
Ilusión: percepciones reales de objetos falseados o errores en el reconocimiento. Mala interpretación de una experiencia sensorial externa real.
Objeto real, conciencia de realidad, percepción en el campo externo.
Por catatimia o inatención.

Paseidolia: figuraciones imaginativas de campos perceptivos poco estructurados (amorfos o imperfectos). Ej: Imágenes que nos parece ver en contornos de nubes.

Percepción delirante: Percepción bien realizada pero el sujeto la interpreta de manera delirante, autorreferencialmente.

Cogniciones corpóreas: Sensación de llevar siempre a alguien detrás

10) FUGA DE IDEAS
Trastorno de la forma de pensamiento por exuberancia o exceso de fluidez (maniacos).
Pensamiento fugitivo: habla acelerada, salta de manera incoherente de una idea a otra. Contenido del lenguaje entendible, recuerdos existen, no son invenciones – Fuga de ideas
En el pensamiento incoherente también se da , aquí no se entiende. Fuga de ideas más intensa.

11) TRASTORNOS QUE CURSAN CON EXUBERANCIA DEL PENSAMIENTO
Maniacos, alteración forma del pensamiento.
Pensamiento divagatorio: da vueltas en torno de la misma idea.
Fuga de ideas: Trastorno de la forma de pensamiento por exuberancia o exceso de fluidez (maniacos)
Pensamiento fugitivo: habla acelerada, salta de manera incoherente de una idea a otra. Contenido del lenguaje entendible, recuerdos existen, no son invenciones – Fuga de ideas
En el pensamiento incoherente también se da , aquí no se entiende. Fuga de ideas más intensa.

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12) TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
Idea delirante o delirio: puede ser primario o secundario. Ideas falsas de contenido imposible, irrebatibles a la argumentación lógica. No derivan de la cultura o creencias populares, se establecen por vía patológica y no se originan a partir de otra alteración orgánica.

Idea Obsesiva: ideas erróneas que se imponen al yo. El sujeto sabe que son falsas pero se siente obligado a pensarlas. Son repetitivas y se acompañan de gran angustia. Lleva al paciente a realizar rituales.

Idea sobrevalorada: no llega a ser tan inaceptable (según la procedencia cultural o social) o no es defendida con tanta intensidad como la idea delirante.

Idea deliroide: ideas reactivas a una alteración orgánica conocida.

13) TIPOS DE DELIRIOS
– Autorreferenciales: el paciente se atribuye a sí mismo hechos circunstanciales, lo que acontece en el mundo tiene que ver con él o él mismo lo ha provocado.
– De perjuicio o persecución: el paciente se siente acosado, perseguido o siente que es víctima de una confabulación.
– Alusivas o de significación: el paciente encuentra significados especiales en los hechos y encuentra pruebas de que eso es verdad.
– Nihilistas: ideas de negación, niegan el contenido de su propio cuerpo.
– Hipocondríacas: enfermos que no existen, el sujeto se siente enfermo sin motivo.
– Celotipia: celos absurdos. En enfermedades delirantes o alcoholismo.
– Megalomaniacas: delirios de grandeza.
– Transformación o cambio: ideas delirantes de efectuar cambios en sí o en el mundo.
– Fantásticas: cursan con exuberancia del pensamiento.
– De reformas o invención.

14) DIFERENCIAS ENTRE IDEA OBSESIVA E IDEA DELIRANTE

Idea delirante o delirio: puede ser primario o secundario. Ideas falsas de contenido imposible, irrebatibles a la argumentación lógica. No derivan de la cultura o creencias populares, se establecen por vía patológica y no se originan a partir de otra alteración orgánica

Idea Obsesiva: ideas erróneas que se imponen al yo. El sujeto sabe que son falsas pero se siente obligado a pensarlas. Son repetitivas y se acompañan de gran angustia. Lleva al paciente a realizar rituales.


15) DIFERENCIAS ENTRE DELIRIO Y DELIRIUM
Delirio: falsa creencia de realidad. 1 mes (crónica). No causada por enfermedad médica. No esquizofrenia. Actuación psicosocial completa (no deterioro psicosocial)

Delirium: Causada o precipitada por enfermedad médica. Es aguda. Disfunción cerebral. Hay deterioro global de funciones superiores: alteración cognitiva-conductual, conciencia, percepción, psicomotriz, afectividad, ciclo vigilia-sueño, ánimo. (Trastorno cognitivo generalizado)

16) ESTADOS CLÍNICOS EN LOS QUE SE PRODUCE DELIRIO
– Tóxicos – Patología cerebral (vascular, degenerativa) – Esquizofrenia
– Trastorno esquizofreniforme – Trastorno psicótico breve – Trastorno delirante crónico o paranoia – Neurológicos – Endocrinos – Metabólicos – Hepáticos/Renales
17) DEFINICIÓN HIPOMNESIA SELECTIVA O ALOMNESIA
Trastorno de la memoria de origen psicológico en el que se produce una disminución de la capacidad de memorizar donde se afectan unos recuerdos y otro no, de un modo puntual. Ocurre en Maniacos/Depresivos.
18) AMNESIA
Causa orgánica.
Pérdida de memoria real de un periodo de tiempo. Incapacidad de conservar o recuperar información, o de almacenar nueva información.

– Reversible: postraumático, postictal epiléptica, terapia electroconvulsiva, amnesia global transitoria.
– Irreversible: y progresiva, Alzheimer.


– Lacunares: abarca periodo tiempo concreto. Origen psíquico.
– Disnesia: trastorno de evocación, en momentos dados no recuerda determinados contenidos pero se pueden evocar después.


– Ecmnesia: pérdida de memoria de los sucesos recientes, olvida últimos acontecimientos y recuerda acontecimientos pasados, viviendo y comportándose según el ambiente en el que cree estar. Tras hipnosis o traumas.
19) TRASTORNOS CUALITATIVOS DE MEMORIA
Paramnesia (alucinaciones del recuerdo): distorsiones o errores de la memoria como resultado de introducir detalles falsos, emociones erróneas o descontextualizar el recuerdo. Hay alteración del recuerdo o reconocimiento.
Tipos:
– Pseudología fantástica: capacidad de recrearse uno mismo en sus recuerdos hasta distorsionarlos. Mezcla deseos y fantasías. Debidos a una necesidad afectiva, con la intención de obtener un reconocimiento social.
– Falseamiento del recuerdo. Se altera el contenido del recuerdo, rememora situaciones de forma equivocada.
– Confabulación (variedad de fabulación típica de los alcohólicos): relleno de lagunas de memoria con invención de falsos recuerdos. El sujeto no sabe que no lo recuerda, se lo inventa y se lo cree.
– Alucinaciones del recuerdo: puede recordar cosas inventadas.



20) AMNESIAS TRANSITORIAS
– Amnesia transitoria global: hombres de mediana edad, de forma súbita no recuerdan lo externo a ellos pero no pierden noción de quienes son. Dura entre 4-12 horas. Amnesia anterógrada.
– Amnesia por TCE: pérdida de memoria anterógrada y retrógrada durante horas o días. No confundir con cuadro que se produce después del TCE. Importante diferenciar los cuadros fingidos.
– Amnesia por stress post-traumático: en situación de violencia para el sujeto o personas queridas. Amnesias lacunares de ese periodo o incluso recuerdos falseados o distorsionados de lo que sucedió.
– Amnesia por terapia electroconvulsiva: periodos de amnesia tras aplicar electroshock. Es iatrogénica.
– Amnesia Blackouts: por exceso de ingesta de alcohol.
– Amnesia postcrimen.

21) AMNESIA PERMANENTE: SD KORSAKOFF
Por déficit de vitamina B1 (tiamina): en alcohólicos crónicos, desnutrición, anoxia cerebral.
Es una amnesia retrógrada y anterógrada, pero la memoria inmediata está conservada (también la inteligencia y la capacidad sensorial).
Se usa mini-mental test.
2 fases:
• Encefalopatía Wernicke: ataxia, oftalmoplejía, confusión y nistagmo. A veces se asocia a polineuropatía periférica. Puede revertir dando tiamina.
• Korsakoff: lesiones microhemorrágicas en sustancia gris periacueductal y periventricular, hipocampo, con afectación de cuerpos mamilares y haces mamilotalámicos. El 25% se recupera, 25% no recupera, 50% experimenta mejoría.

22) AM DE LA INTELIGENCIA (oligofrenias y demencias)

Déficits intelectuales

– Oligofrenias: déficit intelectual temprano/adquirido antes de finalizar la maduración intelectual. La causa es heredada/adquirida por lesión cerebral.
– RM Leve 50-70
– Rm moderado 35-50
– RM grave 20-35
– RM profundo 20>

– Demencias: disminución de la capacidad intelectual debida a lesiones orgánicas cerebrales ocurridas después de transcurrido el desarrollo normal de la inteligencia. Progresión lenta. Suele ocurrir en > 50 años. No se quejan de las pérdidas cognitivas. Respuestas “equivocadas”.
Causas: degenerativas, metabólicas, inflamatorias, circulatorias, tóxicas, hipóxicas, traumatismo cerebral.

Pseudodemencia
Progresión rápida, sintomas corta duración. La familia detecta pronto las incapacidades. Frecuente historia familiar de depresión personal. Quejas de perdida de memoria y concentración. Peor por la mañana. Respuesta “no sé”.
No existe lesión cerebral. Origen psíquico.
SD Gausser: trastorno que describe situaciones en los que se desea encubrir o justificar un delito.
Institucionalismo: falsas demencias que se dan por situaciones especiales de aislamiento por circunstancias psíquicas agobiantes.

Pseudooligofrenias
Ausencia de las experiencias psicosociales necesarias para el desarrollo de la inteligencia.

23) DIMENSIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO
1ª Capa: Vitalidad
Sensación de sentirnos vivos, corporalmente presentes. Yo soy yo mismo y me siento yo mismo aunque cambien las circunstancias.
2ª Capa: Afetividad
Capacidad de sentir que actuamos por nosotros mismo y con libre albedrío, actos voluntarios.
3ª Capa:
– Consistencia: capacidad de experimentarnos como una unidad, una unidad correspondiente a nosotros mismos.
– Demarcación: capacidad de diferenciar entre el yo y el no yo.
4ª Capa: Identidad
Conciencia de la propia continuidad de la identidad de uno mismo a pesar de los cambios externos. Saber que has sido tú desde que naciste hasta ahora.
5ª Capa:
– Energía: característica de seguridad de nosotros mismos y la apariencia, autoafirmarse, aspiraciones propias, capacidad afrontar fracasos, personalidad…
– Imagen de sí mismo (autoestima): lo que uno opina de sí mismo, comprenda su posición y experimenta el modo en que los demás lo perciben a él.

24) DEFINICIÓN DESPERSONALIZACIÓN
Trastorno que afecta a todas las capas del yo (apartado anterior). Sensación que sienten los pacientes de ser diferentes, extraños a sí mismos, de haber perdido la propia unidad. El paciente se siente separado de sí mismo, como viendo la realidad desde fuera de sí.

25) DIFERENCIA ENTRE MIEDO Y ANSIEDAD
Miedo: estado afectivo intenso por la presencia de un peligro. Respuesta de alerta ante una amenaza conocida, externa, definida e inmediata. Magnitud y duración de la respuesta fisiológica es proporcional al estímulo desencadenante. Incluye fobias.
Ansiedad: surge ante una amenaza desconocida, interna, futura y vaga. Amenaza de disolución de su yo. Sensación de que pueda ocurrir algo malo, no se tiene miedo a algo concreto. Existe conflictividad interna y la reacción se prolonga en el tiempo.

26) TRASTORNOS AFECTIVIDAD TRANSITORIOS
Manía: eufórica/iracunda.
Angustia o ansiedad
Depresión
Desconfianza: receloso y temeroso
Disforia: irritación, enfado, mal humor, agresividad.
Perplejidad: desconcertado, asombrado

Culpabilidad
Fobia

27) TRASTORNOS AFECTIVIDAD PROLONGADOS
– Hipocondría: autoobservación- convicción delirante padecer enfermedad.
– Moria: euforia superficial, chiste pueril.
– Incontinencia afectiva: expresa emociones descontroladamente
– Frialdad afectiva: pérdida capacidad respuesta afectiva.
– Rigidez afectiva: falta de modulación de la afectividad.
– Sentimiento de falta de sentimiento.

28) PARATIMIAS
Alteración de las respuestas a estímulos que constituyen una inadecuación a los mismos
– Ambivalencia afectiva: sensación de sufrir dos sentimientos contrapuestos de forma simultánea.
– Disociación afectiva: afecto no corresponde con el estímulo externo.
– Anhedonia: desconexión emotiva, supone falta de gusto por las cosas y la incapacidad de sentir placer incluso por las cosas que antes le hacían disfrutar. Bloqueo de la capacidad de recompensa ante estímulos que llevan al sujeto al aislamiento o a la improductividad.

29) CLASIFICACIÓN TRASTORNOS AFECTIVOS
– Corta duración (pregunta 20)
– Prolongados (pregunta 21)
– Paratimias (pregunta 22)
– Neotimias

30) CATATONÍA
Síndrome psicomotor que se da en ciertas formas de esquizofrenia, caracterizado especialmente por el negativismo, la oposición, la catalepsia y estereotipos gestuales.
Acinesia + catalepsia + flexibilidad cérea
31) Diagnóstico DIFERENCIAL DELIRIUM
– Demencia
– Trastorno psicótico agudo transitorio
– Trastorno afectivo del humor
– Esquizofrenia
– Delirios

32) DEFINICIÓN DEMENCIA EN SU CONCEPTO ACTUAL
Según la OMS la demencia es un síndrome clínico pluricausal, caracterizado por múltiples déficits cognitivos que cursa sin pérdida de conciencia. Produce disminución de la calidad de la vida del paciente.
33) ALTERACIONES HISTOLÓGICAS ALZHEIMER, Patogenia
a. Alteración en sustancia amiloide:
APP(proteína precursora amiloide)
i. alfa-secretasa: péptido soluble – eliminación
ii. beta-secretasa: péptido beta-amiloideo – placas amiloides
b. Degeneración Neurofibrilar: La proteína Tau se altera y se acumula, se forman ovillos neurofibrilares que reemplazan neurofibrillas y se produce desestructuración del SN.
c. Genes:
– Gen de la PPA: cr 21
– Gen PS1: cr 14
– Gen PS2: cr 1
– Gen Apo E: cr 19

34) DIAGNÓSTICO DEMENCIA CUERPO LEWY

Presencia de cuerpos de Lewy que son inclusiones intraneurales corticales y subcorticales. Se produce un deterioro cognitivo lentamente progresivo con fluctuaciones cognitivas, variaciones atención, estado de alerta, alteraciones motoras, alucinaciones visuales y alteraciones del sueño. En EEG hay alteraciones marcadas con brotes de ondas lentas.

35) CLASIFICACIÓN DEMENCIAS
Criterio evolutivo: reversibles o irreversibles.

Criterio topográfico// Anatomoclínico
– Cortical: Signo de afasia, agnosia y apraxia. Estructuras profundas indemnes (vigilia, atención, deambulación). Pueden presentar síndromes lobulares corticales: frontal (alteración personalidad, compoortamiento social y funciones superiores), parietal (apraxia, agnosia visuoespacial y desorientación topográfica), temporal (amnesia y afasia progresiva). Destacan: Alzheimer frontoparietotemporal, PIC frontoparietal, demencia frontotemporal, demencia cuerpos Lewy
– Subcortical: Procesamiento mental lento, enlentecimiento de la marcha. Ej: demencia vascular, CH, PSP,EP,DCB, complejo sida-demencia, encefalopatía traumática, encefalopatía alcoholo-nutricional.

Criterio Etiopatogénico
-Primaria: Alzheimer, demencia degenerativa lobular frontal, enfermedad de Pick, Parkinson, Corea, Lewy.
-Secundaria: infecciones, TCE, vasculares, mecánicas, tóxicas, hidrocefalia, metabólicas, endocrinas, carenciales.

36) DIFERENCIA ENTRE DEMENCIA SENIL Y ATERIOESCLERÓTICA
La demencia aterioesclerótica es una demencia secundaria a patología vascular, pudiendo cursar de diferente forma según la localización. El dx se hace en correlación a la carga vascular y datos clínicos.
Al ser secundaria es potencialmente reversible con un tratamiento adecuado, además de que no se suele debutar con la demencia. Son menos frecuentes. La historia clínica y las pruebas complementarias (neuroimagen y analítica) ayudan a distinguirlas de las primarias.
La demencia senil se en personas de edad avanzada, es primaria, irreversible y sus alteraciones cognitivas no se deben a otras enfermedades.

37) CLÍNICA DEMENCIA POR HIDROCEFALIA A PRESIÓN NORMAL
Alteración marcha, incontinencia de esfínteres y deterioro cognitivo y conductual progresivo, asociado a dilatación variable del sistema ventricular. Hay afectación de la memoria, alteración de la atención-concentración, puede haber fabulación.
Con la progresión aparece desorientación temporo-espacial, alteraciones funciones ejecutivas, micrografía…
Afectación fronto-subcortical en ausencia de afasia, apraxia y agnosia. ¿¿?

38) DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DEMENCIAS.
Dx de Alzheimer (pregunta 35) y Lewy (36).
Analítica y neuroimagen.
Tratamiento Alzheimer: no cura.
– Inhibidor de la acetilcolinesterasa: tx sintomático para leve y moderado.
– Memantine: impedir que entre calcio en neuronas, para moderado y avanzado.
– AINES: retrasar aparición, no prevenir desarrollo.
– Vit E: antioxidante, enlentece progresión.
– Estrógenos: antioxidante y antiinflamatorio, reduce la formación de beta- amiloide.
– Ác grasos omega 3.
– Folatos.
– Fármacos para síntomas específicos.

Tratamiento cuerpos Lewy: los neurolépticos empeoran.
-Inhibidor de acetilcolinesterasa.

El tratamiento para las demencias secundarias es la causa principal (enfermedad base).

TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD
45) CLASIFICACIÓN HOMOSEXUALIDAD
Egodistónica: genera algún malestar al individuo.
Egosintónica: no genera malestar.
Recogida en DSM-IV: parafilia.

46) TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL(DSM-IV)
Individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el otro, constituye el deseo de ser o la insistencia en que uno es, del otro sexo.
Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentido de inecuación en el papel de su sexo. Deterioro social, laboral…
El dx no debe hacerse si el individuo padece de una enfermedad física intersexual.
Suele comenzar a los 2-4 años.

47) DISFUNCIONES SEXUALES
Problema en el ciclo de respuesta sexual o dolor en el coito.
– Disfunción sexual no específica.
– Trastorno deseo sexual: hipoactivo o trastorno por aversión al sexo.
– Trastorno de la excitación: lubricación en la mujer, erección en el hombre.
– Trastornos orgásmicos: no eyaculación o eyaculación precoz.
– Trastornos sexuales por dolor: dispareunia, vaginismo.
– Disfunción por enfermedad médica: erección o dispareunia.
– Disfunción por consumo de sustancias.


48) IMPOTENCIA: CAUSAS Y TRATAMIENTO
Es una disfunción sexual, no hay erección.
Puede ser por causa biológica, conflictos intrapsíquicos o interpersonales o combinación.
– Trastorno excitación sexual: de toda la vida 1%, adquirida 10-20%, situacional la mayoría. Aumenta con la edad. Causa orgánica, psicológica o combinada. Efecto acumulativo.
– Disfunción por enfermedad médica (diferenciar la impotencia orgánica de la funcional)
– Disfunción por consumo de sustancias

Incapacidad parcial o completa, recurrente y persistente para alcanzar y mantener la erección hasta completar el acto sexual.
El tratamiento depende de la causa.

49) SD KLEINE-LEVIN
Hiperfagia + hipersexualidad+ hipersomnio episódico + alteraciones psicopatológicas. En varones de 20 años.

50) TEORÍAS DEL SUEÑO
– Conservación de la energía
– Restauración: autopreparación corporal, anabolismo
– Vestigial
– Seguridad
– Vinculación social
– Conductual
– Humoral: acumulación de sustancias inductoras durante la vigilia.

51) TRASTORNOS DEL SUEÑO
Primario
– Disomnias: trastornos psicógenos que afectan la cantidad, calidad, horario de duración.
*Insomnio primario
*Hipersomnia primaria
*Narcolepsia (hipersomnia).
*Trastorno del sueño relacionado con respiración
*Trastorno ritmo circadiano
*Disomnia no específica:
+sd piernas inquietas
+movimientos periódicos de los miembros
+ quejas de insomnio o hipersomnia por factores ambientales
+somnolencia por deprivación de sueño
-Parasomnias: acontecimiento o conductas anormales asociadas a sueño, fase específica o transición vigilia-sueña. Son trastornos episódicos durante el sueño, más habituales en la infancia.
*Pesadillas
*Terrores nocturnos
*Sonambulismo
*Parasomnia no específica
+Trastorno del comportamiento del sueño REM
+Parálisis del sueño
Secundario
– Relacionado con otro trastorno mental: insonmnio/hipersomnia
– Otros trastornos del sueño: relacionados con enfermedad médica: Insomnio/hiperinsomnia/parasomnia/mixto; por consumo de sustancias.

57) DIFERENCIA PESADILLA Y TERROR NOCTURNO
Pesadilla: ensueños desagradables o angustiosos, sin presentar síntomas vegetativos ni estupor (diferencia con terror nocturno). Parasomnia de la fase REM. Se puede dar durante el día en siesta y en microsueños. Se asocia a abstinencia, hipnóticos o alcohol, beta bloqueantes, reserpina, depresión. Hay alguna relación con ansiedad en el adulto. El sujeto sí recuerda el contenido al despertar.

Terror Nocturno: episodio brusco de agitación, en estadio 3-4, 1-2 horas después de iniciar sueño (sueño profundo). Comienza típicamente con un grito, intensa angustia y clínica vegetativa. Puede acompañarse de sonambulismo. Se asocia a estrés, pérdida previa de peso. En varones, ocasionalmente con eneuresis. Más frecuente en niños. Suele remitir espontáneamente durante la adolescencia.

52) INSOMNIO
Insuficiente cantidad o calidad de sueño.
Puede ser transitorio o crónico. Dificultad para dormirse, despertar matutino, trastorno por cambio de fase. Cansancio o fatiga diurna.
Microsueños (nap o clics)
Diagnóstico diferencial con depresión/manía, esquizofrenia.
Causas:
– Ambiental: mala higiene, cambios turno.
– Fisiológicas: embarazo, edad, hábitos. – Estrés: duelo, examen, cambio casa.
– Psiquiátricas: ansiedad aguda, manía, depresión, sd cerebral orgánico.
– Físicas: dolor, distréss cardiorrespiratorio, nicturia, artritis, tireotoxicosis, trastorno gastrointestinal.
– Fármacos: cafeína, alcohol, estimulantes, uso crónico de hipnóticos.
-Parasomnias: apnea del sueño, mioclonías.
Tratamiento
-Higiene del sueño
-Tratamiento cognitivo conductual: diario sueño, control estímulo, restricción tiempo cama.
-Hipnóticos: benzodiacepinas, nuevos hipnóticos.
53) HIPERSOMNIA: DEFINICIÓN, CLÍNICA, DDX, TT, EPI
Somnolencia excesiva durante el día y ataques de sueño, puede ser regular o recurrente, causa problemas en el funcionamiento social u ocupacional.
0.3-4% de la población.
Ddx: narcolepsia, hipersomnia psicógena, apnea del sueño, causas orgánicas de estrechamiento de la concienca, fatiga crónica, sd Kleine-Levin.
54) DIFERENCIA HIPERSOMNIA Y NARCOLEPSIA
Hipersomnia: duración del ataque 1-2>
Narcolepsia: el ataque dura menos de 1 hora, es súbito, irresistible, peor por la tarde y es común en un lugar inusual, el sueño nocturno es interrumpido, en el EEG hay un REM típico. Podemos encontrar otros síntomas como cataplejía (pérdida súbita del tono muscular), parálisis del sueño.
55) TRASTORNO RITMO CIRCADIANO
Patrón de sueño desestructurado.
– Tipo sueño retrasado.
– Tipo jet lag.
– Tipo cambios de turno de trabajo.
– Tipo no especificado:
a. Patrón sueño avanzado
b. Ausencia patrón sueño-vigilia de 24 horas
c. Patrón sueño-vigilia irregular
56) SONAMBULISMO
Parasomnia del sueño profundo, se asocia a terror nocturno o enuresis. Se caracteriza por la presencia de actividad motora coordinada durante el sueño: episodios repetidos que implican levantarse de la cama y andar en pleno sueño. Debido a inmadurez fisiológica del SNC.
Ddx: epilepsia psicomotora durante el sueño, sonambulismo en adultos (ddx episodio de fuga), sonambulismo secundario, confusión nocturna.
Tratamiento: seguridad, pequeña dosis hipnótico. BZD.

TEMA 11: PSIQUIATRÍA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
1. TRASTORNOS EXTERIORIZADOS: CONDUCTA PERTURBADORA

A) TRASTORNO NEGATIVISTA-DESAFIANTE (OPOSICIONISTA)
• Patrón de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a figuras de autoridad (“desobediencia patológica)
• Con frecuencia se produce en el medio familiar, casi siempre antes de los 8 años.
• Tiende a agravarse gradualmente, evolucionando hasta un trastorno disocial
• Con frecuencia se asocia a trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH)
• Niveles de DESHIDROEPIANDROSTERONA superiores a los de los niños sanos
• Padres con antecedentes de trastornos de conducta, personalidad antisocial y abuso de drogas y madres depresivas • Tto: CONDUCTUAL

 B) TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
Tríada característica:
– Inatención: distracción, atención selectiva a impulsos específicos… Afecta al
aprendizaje y rendimiento académico, aunque tengan un nivel intelectual
normal. A menudo va acompañado de torpeza motora.
– Impulsividad: el niño no es capaz de medir las consecuencias de sus actos y no
es capaz de emplazar gratificaciones. Son imprudentes tanto física como socialmente y presentan dificultades para realizar tareas que impliquen estrategia.
– Hiperactividad: en la mayoría de los casos. Hay que diferenciar la “situacional” de la “generalizada”. Esta última se manifiesta en todos los ámbitos.
• Estas características los conduce a rechazo de adultos y compañeros y sentimientos de fracaso y baja autoestima.
• Se trata del TRASTORNO PSIQUIÁTRICO MÁS FRECUENTE EN LA POBLACIÓN INFANTIL
• Comorbilidad:
o Trastorno oposicionista-desafiante (30-50%) o Tics
o Trastorno por abuso de tóxicos (adolescencia) o Trastorno de aprendizaje (lecto-escritura)
• Tratamiento: intervención psicológica (terapia cognitivo-conductual), farmacológica (metilfenidato) e intervención familiar.
7) CLASIFICACIÓN TDAH (DSM-IV)
Tipo Inatento
Consulta a partir de 6º de primaria, por problemas académicos, primera llamada atención cole.
Niñas mayores.
Rara vez molesta, a veces no se detecta: vago.
Suele ir al pediatra para descartar problemas orgánicos.

Tipos hiperactivo-impulsivo y combinado
Consulta antes, en preescolar o primaria.
Fácil detectar, comportamiento más llamativo: hiperactivos, difícil de controlar, impulsivos, distraídos, a veces agresivos. Interrumpen el ritmo escolar.
Repercusiones negativas a la larga:
– disfunción global: CI menor
– problemas de comportamiento y agresividad de carácter impulsivo: no intencionado, no planificado, no objetivo.
– Delicuencia y oposionalidad: 1/3 TB, 1/3 personalidad antisocial, drogas, delincuencia.
Tipo combinado
NOS: no cumple criterios anteriores.

8) DDX TDAH
– Evolutivo: hiperactividad normal para la edad.
– Psicosocial: abuso físicosexual, abandono, aburrimiento. Sobre-estimulación, deprivación psicosocial.
– Médica: malnutrición, problemas sueño, visión, audición, tiroides, anemia, trastornos genéticos, epilepsia, TCE, infecciones. Teratogenia por fármacos, plomo.
– Psiquiátrica: trastorno oposicionista o disruptivo del comportamiento. Trastorno humor, trastorno ansiedad, psicosis no afectiva, abuso sustancias, comportamiento manipulativo.

C) TRASTORNO DE CONDUCTA
• Patrón de comportamiento antisocial, acompañado de una alteración significativa en el funcionamiento familiar y escolar habitual, o cuando los comportamientos implicados son considerados como “imposibles de controlar” por personas significativas
• Se necesitan que sean comportamientos reiterados
• Presenta con frecuencia características del trastorno antisocial de la personalidad
• Clara asociación con el trastorno oposicionista-desafiante
• La mayor parte de las conductas entran en el ámbito de la delincuencia infantil y
juvenil
• Tto: intervención polidimensional
2. TRASTORNOS INTERIORIZADOS: TRASTORNOS EMOCIONALES
A) TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Preocupación temerosa, excesiva e incontrolable, persistente y carente de realismo, que se extiende a situaciones pasadas, presentes y futuras.
Suele aparecer en niños perfeccionistas y su ansiedad casi constante los lleva a estar irritables
A.1. FOBIA ESPECÍFICA
– Definición y criterios diagnósticos: Igual que en el adulto.
– Prevalencia: 1-9%. Edad de inicio: en torno a los 12 años.
– Características específicas:
o La conciencia de irracionalidad hacia el miedo presentado puede no existir.
o Las manifestaciones de ansiedad, pueden derivar en rabietas, pataletas, llantos, abrazos.
– Tratamiento:
o Psicoterapia: exposición en vivo con manejo de continencias y
estrategias de autocontrol.
o Farmacoterapia: en casos puntuales. BZDs.
A.3. TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA
– Definición y diagnóstico: igual que adultos.
– Prevalencia: 1-5%.
– Características específicas:
^>Descritos por los padres como “excesivamente preocupados y alertos.
^>Presencia de tensión, aprehensión, irritabilidad, necesidad de su tranquilidad
por adultos, autoimagen negativa, molestias físicas.
^>Sobreestimar la probabilidad de consecuencias negativas, predicen
desenlaces catastróficos.
^>Dedican más tiempo a hablar de sus preocupaciones que a distraerse.
– Tratamiento:
o Psicoterapia: TCC.
o Farmacoterapia- ISRS – De elección. •>Fluoxetina – 20-40 mgr./día. •>Sertralina – 50-200 mgr./día.
A.4. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
– Definición y diagnóstico: igual que en el adulto.
– Epidemiología: Hasta un 90% de los niños expuestos a un acontecimiento de
este tipo experimentará un TEPT. Comorbilidad con cuadros de Trastornos de
ansiedad y Trastornos depresivos.
– Diagnóstico: igual que el adulto.
– Características específicas:
o Puede haber comportamientos desestructurados o agitados.
o La rememoración puede expresarse por juegos repetitivos.
o Puede ocurrir por acontecimientos ocurridos a miembros de la familia.

A.2. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
– Definición: Trastorno caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones recurrentes que provocan malestar o interferencias en el desarrollo de la vida cotidiana.
Epidemiología: 0’2-3%.
Criterios diagnóstico: Igual que el adulto.
Características específicas:
^>En torno a los 10 años.
^>> frecuencia en niños que niñas.
^>Frecuente asociación a trastornos exteriorizados.
^>Sensación de que “algo no está bien” hasta que se completa una acción determinada.
^>Habitual el camuflaje de los rituales: investigar en niños que pasan horas
excesivas e improductivas para hacer los deberes, borrar y corregir excesivamente tareas, exámenes, repasar y releer párrafos de forma continuada, uso de rituales largos y estructurados para tareas cotidianas, uso desproporcionado de papel higiénico, cambio excesivo de toallas…
^>No atribuyen los rituales a pensamientos obsesivos.
^>No conciencia de absurdidad.
^>Gran variabilidad en el síntoma y en la evolución a lo largo del tiempo. ^>Con frecuencia, se acompañan de TICS.
– Etiología específica: la infección por estreptococo B hemolítico del grupo A.
constituyen el grupo de Trastornos denominados PANDAS (Pediactric Autoinmune Neuropsychiatric Disarder Associated with Streptococcus). Se caracterizan por: Presencia de TOC o tics, inicio prepuberal, comienzo súbito o con exacerbaciones bruscas coincidentes con infección por estreptococos y asociación con anormalidades neurológicas. Añade complejidad de diagnóstico y tratamiento (penicilina im. mensual además del tratamiento habitual).
– Tratamiento:
^>Psicoterapia: TCC en TOC leve y sin comorbilidad.
^>Farmacoterapia: en casos más graves, niños mayores o que no colaboren en
psicoterapia.
^>ISRS – Sertralina: único con aprobación en TOC infantil.. 12 años: Inicio 50 mgr./día. Dosis máxima: 200 mgr./día. A veces en casos graves, asociar un NL a dosis bajas (aripiprazol, risperidona, olanzapina).
El tratamiento combinado ofrece mayor tasa de mejoría y menos de recaída.

A.5. TRASTORNOS DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
– En el DSM-V aparece también en el adulto, antes sólo en niños.
– Definición: expresión de una ansiedad excesiva e inadecuada (según la etapa del desarrollo) al separarse de las personas a las que el niño está vinculado, generalmente padres. Es un fenómeno normal del desarrollo entre los 5-7 meses
y disminuye a partir de los 3 años.
– Epidemiología: Entre el 3-5% de niños de 5 a 9 años. No diferencia entre sexos.
– Tratamiento: Psicoterapia: TCC individual o grupal. Las técnicas empleadas
son desensibilización, exposición prolongada, rolle-playing, técnicas de
relajación y refuerzo.
– Farmacoterapia: ISRS son de elección y los BZDs indicadas en niños muy
ansiosos, de forma breve, hasta conseguir efecto terapéutico de ISRS (Fluoxetina, Sertralina).
A.6. MUTISMO SELECTIVO.
– Definición: Trastorno caracterizado por la incapacidad persistente para hablar en una o más situaciones sociales en las que se espera que uno hable a pesar de hacerlo en otras situaciones
– Epidemiología: Prevalencia entre 0’03 y 2%. Su inicio es a menudo insidioso y puede aparecer en edades tempranas como los 2 a 4 años. Alto grado de asociación con Fobia Social (>90%). También en algunos casos hay retraso en la adquisición del lenguaje.
– Tratamiento-TCC- Una vez que se inicia la mejoría, es muy reforzante por sí mismo.
– Farmacoterapia- En casos ocasionales. BZDs e ISRS.
A.7. TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIÓN DE LA PRIMERA
INFANCIA.
– Definición: Se caracteriza por una relación social inadecuada en la mayoría de los contextos. Se inicia normalmente antes de los 5 años.
– Etiología: Está íntimamente ligada a la desatención permanente de las necesidades físicas (frecuente déficits nutricionales) y emocionales del niño, y a los cambios continuos de cuidador principal, lo que dificulta la formación de vínculos estables.
– Clínica: El niño puede tener excesiva familiaridad con extraños o responder a sus cuidadores con evitación o manifestar una actitud de vigilancia fría.
– Tratamiento: Está encaminado en primer lugar a asegurar el bienestar físico del niño, realizando todas las intervenciones médicas oportunas incluso en medio hospitalario si fuera necesario. Y posteriormente se tratará el aspecto psicosocial.
B) TRASTORNOS DEPRESIVOS
Se acepta que existe y sigue pautas superponibles a la depresión del adulto:
• DEPRESIÓN MAYOR: inicio insidioso y más crónico (en adultos es agudo y más episódico). Más disforia e irritabilidad que tristeza. Suelen presentar molestias somáticas. En niños puede haber alucinaciones y en adolescentes son
más frecuentes los delirios.
• TRASTORNO DISTÍMICO: puede ser considerado un marcador precoz de
enfermedad afectiva recurrente. Frecuente la comorbilidad con los trastornos de
ansiedad.
• TRASTORNO BIPOLAR: el inicio puede ser muy temprano (antes de los 5 años). Más frecuentes los ciclos rápidos y los síntomas mixtos. A veces se confunde con TDAH.

3. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
A) AUTISMO
• Se inicia antes de los 30 meses de edad.
• Clínica:
Cuadro que se establece antes de 30 meses. La aparición puede ser brusca o insidiosa.

-Fracaso al relacionarse:
* Aislamiento social
* Sin reciprocidad emocional y respuesta emocional: falta expresividad, contacto visual.
* No saben relacionarse ni lo necesitan. Aversión al contacto. No angustia ante extraños.

-Fracaso comunicación y lenguaje:
*Alteración lenguaje hablado: ausencia o retraso del habla, no intencionalidad social, comprensión alterada. Frecuentes neologismos y agramatismos
*No intenta compensar déficits: no usan lenguaje no verbal.
*A veces lenguaje estereotipado, inadecuado, tono cantarín sin modulación-afecttiva.
*A veces imitación, ecolalia.
*Dificultad para comunicarse: no inicia ni mantienen comunicación.

-Ausencia de juego imaginativo o simbólico:
*No animan objetos
*Desaparece categoría de juguete.
*Inanimación de lo animado: despersonaliza lo animado.

Puede haber sobreadaptación por imposición exterior o por una dificultad del niño:
-Dedicación apasionada a uno o más comportamientos.
– Fijación obsesiva: rutina o rituales.
-Manierismos motores estereotipados y repetitivos: estereotipias.
-Preocupación por partes aisladas de los objetos.

– Relación peculiar con el mundo físico: manipulan objetos de forma simple,
estereotipada y no funcional. Frecuentes los manierismos rápidos de manos y
dedos. El juego simbólico es prácticamente imposible.
– Trastornos de la modulación sensorial: falta de respuesta o reacción
exagerada a la estimulación.
– Trastornos del movimiento: estereotipias, manierismos y rituales continuos o
intermitentes.
– Retraso mental en 3 de cada 4 casos
– Fisonomía normal, pero no la expresión emocional o facial.
• Tratamiento: sintomático. Requieren una enseñanza especial y algunos
psicofármacos, para mitigar síntomas.

B) SÍNDROME DE ASPERGER
• Junto a una importante alteración de la interacción social, que no llega a los extremos del autismo, se establecen patrones restrictivos y repetitivos de conductas, intereses y actividades.
• No existen retrasos del lenguaje
• Intereses monográficos
• CI normal o superior a la media
• Tto: programas de desarrollo de habilidades sociales y empatía

TEMA 12: PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA
1. DEPRESIÓN EN EL ANCIANO: CARACTERÍSTICAS
• Depresión agitada: gran component de ansiedad. • Síntomas enmascarados por enfermedades físicas recurrentes • Minimización/negación del bajo estado de humor. Lo achacan a la edad • Quejas de soledad • Quejas físicas desproporcionadas a la patología orgánica y dolor de origen
desconocido • Inicio de síntomas neuróticos • Pseudodemencia depresiva: depresión con fallos cognitivos. Importante
diferenciarla de otros cuadros con clínica similar • Trastornos de conducta: muchos por “liberación frontal” o “hipofrontalidad”
2. DIFERENCIAS ENTRE PSEUDODEMENCIA Y ENF DE ALZHEIMER
Pseudodemencia/Alzheimer:
Inicio datable y progesión rápida; Inicio poco claro y progresión lenta.
Síntomas de corta duración; Síntomas de mayor duración.
La familia detecta pronto las discapacidades; La familia tarda bastante en detectarlas.
Frecuentemente hay historia familiar de depresión; Más raro que la haya.
Frecuente historia personal de depresión; más raro que la haya.
Frecuentes quejas de pérdidas de memoria; Poca conciencia de las pérdidas.
Peor por la mañana; peor por la tarde.
Respuestas “no sé”. Respuestas incorrectas.
3. ENVEJECIMIENTO NORMAL
Cambios biológicos
– Pérdida agudeza visual, visión periférica y nocturna. – Disminución agudeza auditiva, percepción del lenguaje y discriminación auditiva. – Aumenta el tiempo de reacción, disminuye la fuerza muscular, deterioro movilidad. – Problemas de sueño. – El interés por la sexualidad puede aumentar o disminuir. – Cambios en síntesis y turnover de neurotransmisores y sus receptores.
Cambios cognitivos – Aprendizaje puede seguir. – La memoria a corto plazo disminuye. – La memoria remote disminuye, el recuerdo y reconocimiento de sucesos pasados no. – Olvidos de nombres y fechas, necesitan reaseguramiento. Estudiar olvidos serios.
Cambios psicológicos
– Asumir envejecimiento como normal
– Implica cambios que hay que afrontar: deterioro físico, jubilación, nido vacío, nietos, fallecimientos cercanos, aceptación propia muerte.
– Para optimistas: liberaciones.
– La mayoría se adaptan bien y a tiempo a los cambios.
– Los cambios psicológicos y vulnerabilidades persisten.
4. PRINCIPIOS TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO EN GERIATRÍA
– Diferencia con adultos: dosis, tratamiento enfermedades concomitantes, medidas sociales, implicar a familias.
– Tratamiento enfermedad física: mejora estado mental, dieta y ejercicio.
– Lugar de tratamiento: preferible domicilio.
– Consentimiento para tratamiento: implicar a familiares mejora el seguimiento.
– Administración psicofármcos: efectos secundarios a dosis más bajas, comenzar a dosis bajas e ir subiendo hasta dosis mínima eficaz, pautas posológicas sencillas, tener en cuenta interacciones farmacológicas, hipnóticos
– Tratamiento psicológico: terapia de resolución de problemas y discusión de los mismos, terapias de apoyo, ayudas para la memoria.
– Medidas sociales: asistencia en centros de día, terapia ocupacional a domicilio, ingreso residencias..

9) MOTIVOS CONSULTA PSIQUIATRÍA INFANTIL
– Alteraciones comportamiento: violencia, psicosis, trastorno oposicionista desafiante.
– Alteración rendimiento académico.
– Alteración humor.
– Problemas de ansiedad.
– Problemas de relaciones familiares.

10) TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
Trastornos generalizados del desarrollo
– Autismos
– Sd Asperger
– Sd Rett
– Trastorno desintegrativo de la infancia. Sd Heller
– Trastorno general del desarrollo no específico

Trastornos específicos del desarrollo
– De la comunicación: alteración del lenguaje expresivo, receptivo-expresivo, tartamudeo, alteración lenguaje fonológico.
– Del aprendizaje: lectura, mates, escritura.
– De habilidades motoras.

11) COMPLICACIONES DE TOXICOMANÍA
– Uso o abuso: patrón desadaptativo de consumo con deterioro que dura más de 12 meses. Conlleva complicaciones como incumplimiento de obligaciones, consumo en situaciones de riesgo, problemas legales
– Dependencia: patrón desadaptativo de consumo (12m) en el que además existe tolerancia y puede dar sd de abstinencia. Reduce actividad socio-laboral o recreativa del enfermo. La tolerancia es la necesidad de aumentar la cantidad y frecuencia de la droga para conseguir los mismo efectos.
– Intoxicación: sd específico provocado por la ingestión reciente de una sustancia. Provocan cambios psicológicos o del comportamiento por efecto de la sustancia en SNC. Conlleva deterioro cognoscitivo, capacidad de juicio y actividad laboral/social.
– Abstinencia: conjunto de síntomas de tipo físico y psíquico, peculiares para cada droga, que se producen es ausencia de ésta.

Hay drogas depresoras, estimulantes, alucinógenas y disociativas.
12) COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS DROGAS
– Delirium – Demencia – Trastorno psicótico inducido/ trastorno psicótico agudo – Trastorno amnésico persistente – Alteración de la personalidad – Trastorno del estado de ánimo (de euforia a depresión) – Trastorno de ansiedad y fobias (crisis de pánico muy frecuentes) – Trastornos sexuales
– Trastorno sueño – Trastorno perceptivo persistente (flashback)
13) DELIRIUM COMO FORMA DE REACCIÓN AGUDA: DELIRIUM TREMENS
El delirium se puede dar por drogas (intoxicación o abstinencia), teniendo la clínica característica (delirios ocupacionales = Se llama así a lo observado en algunos pacientes con delirium tremens que en determinados momentos están agitados y realizan los movimientos propios de su actividad laboral. Así el que trabaja descargando mercancías de camiones puede mover los brazos como si estuviera descargando objetos y hablar a sus supuestos compañeros al mismo tiempo. Se considera una respuesta a las alucinaciones visuales y a las ilusiones que está teniendo en esos momentos). El curso es breve y fluctuante. Hay que saber la causa para el tratamiento.
Delirium Tremens
Psicosis tóxica asociada al alcoholismo crónico que se caracteriza por alucinaciones, temblores y agitación. En determinados pacientes tras cese de consumo de alcohol: exageración de sd abstinencia.
– Fase 1: 5-6 h tras dejar de beber. Cefalea, agitación, temblores graves, náuseas y vómitos, sudoración, calambres.
– Fase 2: 15-30h. Fase uno aumentada, puede haber alucinaciones, posible actitud convulsiva.
– Fase 3: 72h, delirium tremens. Desorientación temporo-espacial, amnesia y alteración del lenguaje, alucinosis y cinestesias, fluctuación a lo largo del día, alteración de la conciencia y atención, gran agitación, midriasis, taquipnea, hipertermia y taquicardia. Puede ser mortal. Debe prevenirse.

14) SD ABSTINENCIA HEROÍNA/MORFINA
Muy fuerte.
Las manifestaciones físicas desaparecen al 4º ó 5º día: rinorrea, calambres, dolores musculares, ansiedad, aumento activación, diarrea, vómitos. Puede aparecer alucinación y convulsión.
Las manifestaciones psíquicas duran más: irritabilidad, excitación, ansiedad, alucinación.

15) INTOXICACIÓN LSD
Es un alucinógeno que puede causar ansiedad, trastornos psicóticos, HTA, taquicardia, hipertermia. Predispone a arritmias, convulsiones, coagulopatías… que llevan a parada cardiorrespiratoria. Aparece un trastorno perceptivo persistente (flashback).

16) SOBREDOSIS HEROÍNA
– Vías respiratorias y pulmón: respiración superficial, paro respiratorio.
– Ojos, oído, nariz, garganta: boca seca, miosis, decoloración lengua.
– Circulatorio: disminuye la TA, pulso débil.
– Piel: cianosis periférica.
– Gastrointestinal: estreñimiento, espasmos gastrointestinales.
– SN: desorientación, delirio, espasticidad muscular, somnolencia, coma.


17) FACTORES SOCIALES DROGADICCIÓN
– Factor individual: inseguridad, timidez, inseguridad, dificultad interacción social, baja tolerancia a la frustración (personalidad); rasgos genéticos; situaciones personales (crisis, separación, duelo), creencias y actitudes, escaso desarrollo hábitos sociales y dificultad para resistir presión de grupo.
– Factor familiar, social y comunitario: desintegración e incomunicación familiar, personalidad padres, influencia amigos, característica comunidad y colegia, disponibilidad, leyes al respecto, familiares drogodependientes.
– Factor macrosocial: publicidad, patrón cultural que favorezca consumo, disponibilidad, precio… son las influencias socioeconómicas, políticas y legales.


18) PSICOSIS COCAÍNICA
En los consumidores de coca son muy típicos los delirios paranoides (más frecuentes celotípicos). 2 de cada 3 experimentan síntomas paranoides transitorios. A las 24-48 horas de abstinencia desaparecen.
Clínica:
– suspicacia
– conductas compulsivas
– delirio persecución
– perjuicio
– celos y agresividad
– ilusiones
– alucinaciones auditivas, visuales, táctiles (por ejemplo, cenestésicas).

19) TRASTORNOS MENTALES ALCOHOL
Agudas: intoxicación etílica, sd abstinencia no complicado, delirium tremens?, alucinosis aguda, amnesias parciales (blackout), trastorno de la conducta, disfunción sexual.
Crónicas: alteraciones cognitivas, demencia alcohólica, encefalopatía de Wernicke, sd Korsakoff, enf. Marchiavi-Biguani (degeneración cuerpo calloso), alucinosis alcohólica, alteración personalidad. Delirium tremens.
20) ALCOHOLISMO SEGÚN JELLINEK
– Alfa: síntomas psicológicos, utiliza alcohol como medicina ante problemas. No sd abstinencia. Mantiene capacidad de control y abstención.
– Beta: ha desarrollado importante tolerancia a costa de complicaciones orgánicas. Raro que se emborrache, raro sd abstinencia. Bebedor social.
– Gamma: Incapacidad de abstención, puede presentar sd abstinencia y pérdida de control. Frecuentes embriagueces y trastornos con patología psquiátrica. Alcoholómano.
– Delta: tolerancia desarrollada y metabolismo adaptado. Incapacidad de abstención. No pérdida control. Bebedor empedernido.
– Epsilon: largas temporadas sin beber, cuando empiezan lo hacen compulsivamente durante una temporada, se tienen miedo. Intermitentes dipsómanos.
Sólo gamma y delta son enfermedad alcohólica.
21) ETIOLOGÍA ALCOHOLISMO
– Factor genético: familiar de primer grado multiplica por cuatro el riesgo.
– Factor social: adolescencia y madurez. – Factores psíquicos: personalidad evitativa, dependiente y ansiosa. Personalidad antisocial.
– Secundario a fobias, depresión u otros trastornos.
22) SÍNTOMAS EMBRIAGUEZ PATOLÓGICA
– Intoxicación etílica patológica o idiosincrática: cuadro de mala adaptación que se presenta tras ingesta de cantidad de alcohol que no produciría intoxicación en una persona normal. Puede estar relativamente hiponatrémico (ADH no retiene). Dura minutos u horas y cesa con el sueño.
– Embriaguez excitomotriz: raptus impulsivo y violento (contracciones, hiperexcitabilidad).
– Amnesia del día posterior, culpabilidad y propósitos de control para el futuro.
– Embriaguez alucinatoria
– Embriaguez delirante: celos, persecutorio, megalomaniaco.
– Embriaguez convulsiva.
Tendencia a recidiva de manera idéntica.
La embriaguez patológica no es igual a embriaguez alcohólica aguda (borrachera)
23) FASES EMBRIAGUEZ
1) Euforia o excitación: sensación de bienestar, agilidad mental, rapidez asociativa, aceleración de la ideación y placidez.
2) Colérica o ébrica (confusión): incoherencia, pérdida equilibrio, ojos enrojecidos, lentitud en razonamiento, trastornos motores y del habla, debilitamiento de la memoria, manifestaciones de agresividad…
3) Letárgica (superaguda): vómitos, sudores, hipotermia, hipotimia, pérdida súbita y pasajera del sentimiento y Del movimiento, convulsiones, terminación en sueño, coma o muerte.

24) SUICIDIOS: DEFINICIÓN Y TIPOS SUICIDALIDAD
Acto por el que un individuo se daña a sí mismo hasta provocarse la muerte. Acto consciente de autoaniquilación que se entiende como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solución. No fortuito o inmotivado.
– Suicidio maniaco: alucinaciones. – Suicidio melancólico: depresión extrema. – Suicidio obsesivo/ansioso: instinto, lucha contra esa idea. – Suicidio impulsivo/automático. – Suicidio egoísta. – Suicidio altruista. – Suicidio anómico.

25) FACTORES RIESGO SUICIDIO
– Mayor edad – Sexo varón, aunque las mujeres tienen mas tentativas. – Estado civil. – Clima. – Factores biológicos: menos serotonina, alcohol. – Factores genéticos – Factores sociales – Trastornos mentales – Trastornos afectivos – Trastornos personalidad – Conducta suicida previa. – Trastorno adaptativo. – Enfermedad orgánica – Factores económicos-laborales – Eventos recientes – Historia familiar de suicidio – Hemisferio norte – La religión católica es protectora.

26) SUICIDIO EN ESQUIZOFRENIA, DEPRIMIDOS Y ALCOHÓLICOS.
Más del 90% de los suicidas poseen trastorno psiquiátrico mayor.
Esquizofrenia: es un trastorno mental, 5-10% mayor riesgo de suicidio con respecto población general. Más frecuente al principio del diagnóstico, tras alta psiquiátrica hospitalaria. Se asocia a descompensación psicótica positiva y a sintomatología depresiva y desesperanza. Más si es joven, con recaídas y deterioro social, laboral, sexual… Empeora con el abuso de drogas. Suelen ser extravagantes.
Depresión: trastorno mental que aumenta el riesgo (disminución serotonina) y trastorno afectivo aumenta el riesgo. Trastorno de personalidad predispone a depresión.
Se cataloga como causa de suicidio de tipo melancólico. Sólo ven lo negativo. Es el 60% de las causas de suicidio.
Alcohólicos: trastorno mental, trastorno de personalidad que predispone a alcoholismo, disminución de serotonina, causa enfermedad médica orgánica. (factores de riesgo en los que entra el alcohol)

27) SÍNDROME PRESUICIDAL DE RINGEL
Estado psíquico antes del suicidio. Se divide en:
1) Coartación progresiva: situacional, dinámica, de las relaciones interpersonales, del universo de valores.
2) Estancamiento de la agresividad volviendo ésta contra la propia persona.
3) Fantasías suicidas (primero como propósito activo y luego como algo que se impone de manera pasiva)

No forma parte de ninguna enfermedad psiquiátrica, pero es un denominador común de aquellos trastornos que llevan al suicidio.

109 SÍNTOMAS SECUENCIA CATATÓNICA
Comportamiento motor catatónico. Desde estupor catatónico (quietud) en el que el sujeto puede permanecer inmóvil, mudo, arreactivo aunque esté consciente, algunos flexibilidad cérea o antigravitatoria; hasta agitación.

110 FACTORES BUEN PRONÓSTICO ESQUIZOFRENIA
– Estrés psicosocial elevado asociado al inicio del brote psicótico
– Antecedentes familiares de trastornos afectivos.
– Predominio síntomas positivos presentes durante corto tiempo.
– Buen ajuste premórbido.
– Juicio agudo de los síntomas.
– Menor número de episodios psicóticos y menor duración.
– Adhesión al tratamiento.
– Sexo femenino.
– En varones estar casado.
– Baja emoción expresada en la familia.
– Menor duración de los tratamientos antes de recibir el tratamiento.

111 DEFINICIÓN PARANOIA
Cuadro delirante crónico que cursa sin deterioro ni alucinaciones, diferente a la esquizofrenia. Cuadros delirantes a veces muy complicados y elaborados. El paciente puede aprender a vivir con su delirio.

DX
– Ideas delirantes más de un mes.
– No diagnóstico si presenta síntomas A de esquizofrenia.
– Actividad psicosocial no deteriorada
– Si hay episodio afectivo a la vez, éste es más breve.
– No provocado por enfermedad o sustancia.
Tipos ideas delirantes: extrañas o no extrañas.

112 DDX REACCIÓN PARANOIDE Y BROTE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE.
Reacción paranoide: hay un acontecimiento desencadenante, rasgos paranoides en personalidad previa, no hay síntomas disociativos, organización sistemática del delirio, delirio con cierta construcción lógica, no hay desestructuración de la personalidad, formación delirante estable, reacción reversible general sin deterioro, pronóstico favorable.
Brote esquizofrénico paranoide: no hay acontecimiento desencadenante, rasgos esquizoides en personalidad, síntomas disociativos, organización no sistemática del delirio, delirio sin construcción lógica, desestructuración de la personalidad (del yo), formación delirante variable, brote reversible o irreversible (general con deterioro), pronóstico desfavorable.
113 TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
Es una psicosis cicloide.
A) Inicio súbito de síntomas psicóticos positivos o comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
B) Dura más de un día y menos de un mes y acaba recuperando el nivel de actividad previo.
C) Alteración no atribuible a otra causa
Con desencadenante grave (psicosis reactiva breve)
Sin desencadenante grave,
De inicio en el postparto.

114 CRITERIOS DX PSICOSIS CICLOIDES
– Psicosis aguda entre 15-55 años.
– Comienzo repentino en horas o pocos días.
– Al menos 4: confusión o perplejidad, delirios, alucinaciones, ansiedad intensa, sentimiento felicidad o éxtasis, alteración motilidad, preocupación por la muerte, cambios de humor.
– Cambios en los cuadros psicóticos.
115 DIFERENCIA BROTE Y FASE.
Fase: no hay deterioro, después vuelve a su vida normal, tratamiento para que el cerebro no cambie tanto de fase. Ej: bipolar.
Brote: hay deterioro, después de pasar episodio agudo no vuelve a su vida normal, tratamiento para evitarlos. Ej: esquizofrenia.
116 CRITERIOS TRASTORNOS ESQUIZOIDES
A) Un criterio esquizofrenia contaminado por trastornos afectivos.
B) En mismo periodo de la enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante 2 semanas, sin síntomas afectivos acusados.
C) Síntomas cumplen criterios para episodios de alteración de estado de ánimo que están presentes durante parte de la fase activa y residual.
D) Síntomas no atribuibles a sustancias o enfermedad.
117 DX TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
a) Características idénticas a esquizofrenia.
b) Diferencias: duración total de La enfermedad superior a um mês e inferior a 6 meeses, no requiere que exista deterioro de actividad social o laboral durante alguna parte de la enfermedad (aunque puede haberlo).
118 DX TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA.
A) Alucinaciones o ideas delirantes debidas a enfermedad médica.
B) La historia clínica, la exploración y datos de laboratorio lo demuestras.
C) No se explica mejor por otro trastorno mental.
D) No dx si ocurre en transcurso delirium.
119 CRITERIOS DX TRASTORNO PERSONALIDAD
Evidencian un patrón duradero de experiencia interior y conducta, establecidos desde la adolescencia o inicio edad adulta. Se caracteriza:
– se desvía de las expectativas culturales.
– Es inflexible, está presente en el funcionamiento personal y social.
– Causa distrés y deterioro laboral y social.
– Es un patrón estable de experiencia y conducta de larga duración (estabilidad inestable). – No puede ser explicada por otra enfermedad mental. – No causada por sustancia o enfermedad.
Mantienen intacto el juicio de la realidad
120 CLASIFICACIÓN
A) Extraños/Excéntricos: paranoide, esquizoide, esquizótico
B) Dramáticos/ Emotivos: antisocial, borderline, histriónico, narcisístico
C) Ansiosos/ Temeroso: evitativo, dependiente, obsesivo compulsivo.
121 ANTISOCIAL
3% en hombres, 1% en mujeres.
Se saltan normas y leyes de la sociedad. No sentimiento culpa. Propensos a delinquir.
Alteración en las capas profundas de personalidad (impulsos, instintos y afectos)
No se vinculan afectivamente con nadie. Aparece a edad temprana. Son explotadores, mentirosos, ponen en peligro a los demás, impulsivos, agresivos.
Consumen alcohol. Tasa de suicidio 5%, por impulsividad. Ddx con trastorno bipolar y trastorno por sustancias.


122 OBSESIVO COMPULSIVO
Más frecuente en varones. 1%
Perfeccionistas con necesidad de orden y control en todos los aspectos de su vida.
Normativos, perseverantes, perfeccionismo y rendimiento (orden, limpieza, meticulosidad).
Recurren a comprobaciones y repeticiones.
Dedicación a minucias les impide terminar tareas o mantener objetivos.
Fríos y rígidos en relaciones, hacen juicios de moralidad, serios.
Ddx TOC.
El manejo de los trastornos de personalidad es psicología más farmacología.

123 IMPORTANCIA DX CORRECTO TRASTORNO BIPOLAR.
Importante diferenciar depresión unipolar o melancolía o endógena y bipolar; porque si en bipolar das antidepresivo puede haber viraje, perpetuar el trastorno o ciclación rápida.
Depresión bipolar (diferente a la unipolar):
– Historia familiar de trastorno bipolar.
– Presencia de episodios hipomaniacos a antidepresivos (viraje)
– Presencia hipersomnia y retardo psicomotor en episodios depresivos.
– Frecuente patrón estacional
– Episodios más breves y de inicio más brusco.
– Presencia de síntomas subsindrómicos o remisiones incompletas.
– Predominio de apatía e inhibición sobre ansiedad y tristeza.
– Menos pérdida de peso y más labilidad emocional en episodios depresivos.
– Respuesta menos previsible a antidepresivos que en la unipolar.
– Más frecuente síntomas psicóticos.
– Eficacia estabilizadores.
124 TIPOS TB
1) Manía más grave y franca que depresión. Escala de Young para medir gravedad fase maníaca.
2) Combinación episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas.
Cuando presenta un episodio maníaco pasa a ser TB 1.
Sintomatología más leve pero más episodios.
Curso crónico, riesgo suicida, alta comorbilidad, historia familar TB, dx estable
125 TRATAMIENTO TB
– Eutimizantes, normotímicos o estabilizadores: Litio (mejor tratamiento depresión bipolar), Valproato. – Antipsicóticos – Antidepresivos: ISRS, el resto produce viraje. – Ansiolíticos
126 LITIO
Administración a dosis crecientes, vigilar efectos secundarios, interacciones e intoxicación. Debemos medir la tasa plasmática de fármaco en sangre: litio entre 0´6-1´2 meq/l, valproato 50-100 microgramos/l. Por debajo no hay efecto y por encima intoxicación.
127 DEPRESIÓN
Psicológica: humor disfórico, anhedonia, irritabilidad, culpabilidad.
Física o somática: astenia, anorexia, dificultad concentración, insomnio, fluctuaciones humor.
Despertar precoz + pérdida de peso + culpabilidad.
-Síntomas afectivos -Síntomas somáticos -Síntomas cognitivos -Síntomas psicóticos -Signos observables
Depresión unipolar, endógena, melancólica, mayor.
Depresión neurótica, reactiva, psicógena (distimia).

128 CLASIFICACIÓN TRASTORNOS AFECTIVOS DSM-IV
Trastornos depresivos:
– Depresión mayor episodio único. – Depresión mayor recurrente. – Trastorno distímico. – Trastorno depresivo no especificado.
Trastornos bipolares:
– TB I – TB II – Trastorno ciclotímico – Trastorno bipolar no específico.
Otros:
– Trastorno del humor por enfermedad médica. – Trastorno del humor por sustancia. – Trastorno del humor no específico.
129 DUELO PATOLÓGICO
Mayor a 2 meses. Frecuencia ideas suicidas, ideas de culpa generalizadas, deterioro funcional acusado. El entorno lo considera patológico, reaccionan con rechazo o incomprensión.
Tipos:
– según situación desencadenante: de ejecución o de interacción.
– Según extensión síntomas: generalizada o no.
18 TRASTORNO DISOCIATIVO
Alteración en la organización integrada de la identidad, memoria, percepción, consciencia
– Amnesia disociativa o psicógena – Fuga disociativa – Trastornos por identidad o personalidad múltiple – Trastorno por despersonalización – Trastorno disociativo no específico
19 TEC
En depresión mayor, melancolía, manía refractaria, psicosis afectiva o catatónica. Produce confusión y pérdida de memoria.

20 SINDROME SEROTONINERGICO
Es una reacción farmacológica potencialmente mortal que hace que el cuerpo tenga demasiada serotonina, un químico producido por las neuronas. El síndrome de la serotonina se presenta con más frecuencia cuando se toman juntos y al mismo tiempo dos medicamentos que afectan el nivel de serotonina del cuerpo. Los medicamentos hacen que se libere demasiada serotonina o que demasiada serotonina permanezca en la zona del cerebro. Los síntomas ocurren en cuestión de minutos a horas y pueden incluir:
• Agitación o inquietud • Diarrea • Frecuencia cardíaca acelerada e hipertensión arterial • Alucinaciones • Incremento de la temperatura corporal • Pérdida de la coordinación • Náuseas • Reflejos hiperactivos • Cambios rápidos en la presión arterial • Vómitos

130 TRASTORNO ANSIEDAD
– Trastorno angustia con o sin agorafobia – TAG – Trastorno por fobias específicas – Trastorno por fobia social – Trastorno por agorafobia – Trastorno estrés postraumático – Trastorno por estrés agudo – Trastorno ansiedad secundaria a enfermedad médica o inducido por sustancia – TOC
Las fobias (según DSM-IV) Pueden ser frente a estímulos externos (tipo animal, ambiental, sangre, inyecciones, situacional) o internos (nosefobias, fobias obsesivas)
131 FOBIA SOCIAL
Miedo persistente e irracional a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosos.
Tipos:
– según situación desencadenante: de ejecución o de interacción.

– Según extensión síntomas: generalizada o no.

132 TRASTORNO DISOCIATIVO
Alteración en la organización integrada de la identidad, memoria, percepción, consciencia
– Amnesia disociativa o psicógena
– Fuga disociativa
– Trastornos por identidad o personalidad múltiple
– Trastorno por despersonalización
– Trastorno disociativo no específico

22. TRANSTORNOS NEURÓTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES
1.Tipos característicos de crisis de ansiedad:
Fundamentalmente de tres tipos:
>>INESPERADAS: Surgen sin motivo aparente y el sujeto no las asocia con
ningún desencadenante ni externo ni interno. Son características del T. de angustia. Incluso despiertan al sujeto por la noche.
>>SITUACIONALES: Aparecen durante la exposición a un desencadenante situacional que el sujeto teme, o por anticipación al mismo (va a tener que enfrentarse a ésa situación). Son típicas de las fobias, TOC,…
PREDISPUESTAS POR UNA SITUACIÓN DETERMINADA: No siempre aparecen asociadas a un estímulo, aunque hay más probabilidades de presentarlas si la persona se expone a ciertos estímulos desencadenantes.
2. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Según la DSM-IV-TR los trastornos de ansiedad se clasifican en: 1. Trastorno de angustia con o sin agorafobia. 2. Agorafobia sin trastorno de angustia. 3. Fobia específica. 4. Fobia social. 5. Trastorno obsesivo compulsivo. 6. Trastorno por estrés postraumático. 7. Trastorno por estrés agudo. 8. Trastorno de ansiedad generalizada. 9. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. 10. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. 11. Trastorno de ansiedad no especificado.
3. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
a) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV
>Ansiedad excesiva o sobrepreocupación excesiva en relación a una amplia gama de situaciones y actividades, la mayoría de los días al menos 6 meses. Tales preocupaciones están todo el día y no suelen causar angustia en la mayoría de la población. >>Dificultad del individuo para controlar ese estado de preocupación y aprensión.
>>Al menos 3 síntomas como:
– Fatiga prematura. Consecuencia de estar todo el día angustiado.
– Desconcentración.
– Irritabilidad.
– Tensión muscular
– Trastornos del sueño.


b) MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TAG Síntomas cognitivos o del pensamiento
>>Inseguridad, irritabilidad, desasosiego, inquietud.
>>Pensamientos negativos de incapacidad, obsesiones o compulsiones. 
>>Dificultad para concentrarse, pérdida de memoria, disminución de la atención. >>Sensación de pérdida de control, enajenación o muerte inminente.
>>Generalizaciones negativas sin ninguna base real.
>>Se siente afectado negativamente por todo.
>>Temores injustificados.
>>Pensamientos radicales “nunca” “jamás” “todo” “muy”, pesimistas.
>>Emociones negativas
>>Hace constantes juicios de valor: “es todo inútil”.
>>Olvida los hechos que hayan podido suponer gratificación en el pasado >>Llega a ignorar del contexto los aspectos positivos.
>>Tiene dificultad para concentrarse.
Síntomas conductuales
>>Conductas impulsivas, como hiperactividad, movimientos repetitivos, rituales, tics >>Conductas de evitación ante situaciones que generan ansiedad
>>Inhibición psicomotriz con dificultades y cuesta la expresión verbal
>>Manifestaciones corporales de temor, duda o crispación
>>Comportamiento de alerta
>>Bloqueo afectivo
>>Inquietud motora
>>Rasgos de preocupación.
>>Facies que expresa: sorpresa, preocupación, miedo… >>Posturas corporales cambiantes
Síntomas somáticos
>>Cardiovasculares: alteraciones de la frecuencia y ritmo cardiacos, hipertensión arterial o dolor precordial.
>>Respiratorios: tos nerviosa, espasmos bronquiales, opresión torácica o alteraciones de la frecuencia respiratoria (taquipnea, disnea).
>>Neuromusculares: temblor, rigidez, tensión muscular, parestesias y alteraciones sensi- tivas y vocales, el dolor suele ser inespecífico y referirse a múltiples localizaciones.
>>Gastrointestinales: alteraciones de la motilidad, diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos, aerofagia, espasmos esofágicos, dispepsia.
>>Neurovegetativos: xerostomía, sudoración excesiva, midriasis, visión borrosa, mareos,
sofocación, zumbido de oídos etc.
>>Genitourinarios: poliuria, urgencia miccional, enuresis, amenorrea, frigidez, impoten-
cia o eyaculación precoz.
Síntomas físicos Urinario
Neurovegetativos
Micción frecuente Tenesmo vesical
Sudoración profusa Temblor
Hormigueos Parestesias Enrojecimiento/palidez
Neurológicos Cefaleas
Síndromes vertiginosos
Síncopes
Trastornos del sueño Insomnio predormicial Despertares frecuentes
Sensación de no descanso

4.FOBIA SOCIAL Definición
Presencia de un miedo intenso y duradero ante situaciones en las que el paciente se expone a la observación o el escrutinio de otras personas y experimenta el temor de hacer algo o comportarse de manera que pueda resultarle humillante o embarazosa. La persona evita aquello que le genera la fobia.
Las personas afectadas de fobia social se caracterizan por:
>>Una tendencia a temer y evitar toda una variedad de situaciones que encierran cual-
quier posibilidad de examen, análisis o evaluación por parte de los demás.
>>Una predisposición a protegerse evitando afrontar las situaciones en que se sienten mal, o, una vez en ellas, activando mecanismos defensivos destinados a que los demás no perciban lo que está sucediendo.
Clasificación
Según la situación desencadenante:
1. De ejecución: el miedo aparece cuando se tiene que realizar una tarea concreta delante de otros.
2. De interacción: el temor surge como consecuencia de una relación con otras personas.
Según la extensión:
Hoy en día se tiende a clasificar la ansiedad social según su extensión debido a que presentan un diferente valor pronóstico y terapéutico, aunque no está claro si se trata de dos subtipos distintos o un espectro de gravedad de la misma patología.
1. Generalizada: el temor se manifiesta en casi todas los contactos sociales.
2. No generalizada: el miedo solo es patente en determinadas actividades sociales o si- tuaciones completas.
Clínica y diagnóstico
Miedo persistente y acusado a situaciones sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas. (DSM-IV).
Miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño, que lleva a evitar determinadas situaciones sociales (CIE-10).
La exposición a estímulos produce una respuesta inmediata de ansiedad que toma la forma de crisis de angustia situacional.
El sujeto reconoce que el temor es excesivo o irracional.
Estas situaciones sociales se evitan o bien se experimentan con temor o ansiedad intensos.
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Síntomas clínicos
>>SÍNTOMAS FÍSICOS
>>Palpitaciones, temblor, sudor, tensión muscular, voz temblorosa, vacío en el
estómago, presión cefálica, sequedad de boca, crisis de angustia
>>SÍNTOMAS TÍPICOS >>Ruborización
>>Temor o necesidad de orinar o defecar >>Evitación de la mirada
>>TRASTORNOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS
>>Especial susceptibilidad a la crítica, valoración negativa y rechazo. >>Dificultad para afirmarse
>>Baja autoestima
>>Sentimientos de inferioridad que les hace temer el contacto social
Es un cuadro grave.

5.AGORAFOBIA Definición:
Temor a multitudes. Etimológicamente viene del miedo o ansiedad a los lugares abiertos, pero existe una acepción más amplia que se refiere al temor a multitudes o a la dificultad para escapar con rapidez a un lugar seguro.
Clínica y diagnóstico
La vivencia de la falta de salida o escape inmediato es uno de los rasgos centrales de muchas situaciones agorafóbicas.
Criterios CIE-10
1. Los síntomas psicológicos o vegetativos son manifestaciones primarias de ansiedad (no secundarias a otros síntomas como ideas delirantes u obsesivas)
2. Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones:
a. Estar en sitios multitudinarios
b. Estar en lugares públicos
c. Viajar solo o viajar lejos de casa
3. La evitación de esta situación es una característica destacable
4. La agorafobia puede tener asociado o no un T. de angustia
Criterios DSM-IV
1. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones en las que escapar pue- de resultar difícil, embarazoso, o en las que si aparece una crisis de angustia puede que no se disponga de ayuda. Los temores suelen estar relacionados con algunas si- tuaciones características como estar solo fuera de casa mezclarse con la gente, hacer cola, viajar en transporte público…
2. Estas situaciones se evitan o se resisten a costa de un malestar o ansiedad significati- vos, por temor a que aparezcan crisis de angustia. A veces se soportan por la presencia de un conocido, ya que más que el temor a la situación en sí misma, lo que subyace es un miedo a la indefensión.
3. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la pre- sencia de otros trastornos mentales, enfermedades físicas o efecto fisiológico directo de una sustancia.
Diagnóstico diferencial
La agorafobia puede acompañarse de síntomas depresivos, obsesivos, de despersonalización, de fobia social… La presencia de estos síntomas no invalida el diagnóstico siempre que no sean predominantes.
Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con la ansiedad orgánica

6. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)
Definición
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una alteración psiquiátrica que cursa con obsesiones y/o compulsiones de carácter recurrente y lo suficientemente importantes como para que el sujeto pierda el tiempo, sufra un deterioro en su actividad general o tenga un malestar clínico significativo. El sujeto reconoce las obsesiones y/o las compulsiones como irracionales y absurdas. Es un trastorno que afecta más a hombres que a mujeres, con una prevalencia aproximada de un 0,7% en la población general y de 1-4% en la población psiquiátrica.
Clínica
Pensamiento
El núcleo central del TOC es la existencia de una idea obsesiva: “Pensamiento o cognición de carácter íntimo y repetitivo, pasivo, egodistónico que el sujeto vivencia angustiosamente por su imposibilidad de controlarla pese a su carácter absurdo e irracional”. La forma de presentación de esta idea puede ser como imágenes o representaciones obsesivas, temores obsesivos y/o impulsos obsesivos. En cuanto al contenido o temática puede ser muy variado: religiosa, moral, pureza, protección, orden y simetría, precisión y completitud, referente al paso del tiempo, etc. Las obsesiones más frecuentes versan sobre temas como: la contaminación, dudas repetitivas, necesidad de disponer las cosas según un orden determinado, impulsos de carácter agresivo u horroroso y fantasías sexuales…
Afectividad
Se manifiesta como ansiedad, depresión, hostilidad, temor.
Vida activa
La manifestación física de la idea obsesiva es el acto obsesivo/ritual o compulsión: “Acto mental o comportamental que el sujeto realiza de forma repetitiva ante una idea obsesiva y cuyo objetivo es reducir el malestar o prevenir cosas desagradables”. En cuanto a los tipos de compulsiones podemos encontrar: comprobación, limpieza, aritmética, simetría, almacenar, preguntas reiterativas, etc. Las compulsiones más frecuentes son: lavado o limpieza, comprobaciones, demandas o exigencias de certeza, actos de carácter repetitivo y puesta en orden de objetos.
Características diagnósticas
Criterios para el diagnóstico de las obsesiones (DSM-IV)
A. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como inapropiados e intrusos (egodistónicos) y causan ansiedad o malestar significativos.
B. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
C. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
D. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente.


Criterios para el diagnóstico de las compulsiones (DSM-IV)
A. Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
B. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento negativo; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o bien resultan claramente excesivos.
Criterios CIE-10
La CIE-10 solo reconoce como compulsiones los actos comportamentales, mientras que los actos mentales se clasificarían siempre como obsesiones. Por el contrario, como ya hemos visto, el DSM-IV sí que clasifica los actos mentales en obsesiones y compulsiones en función de si producen ansiedad (obsesión) o la alivian
(compulsión). Por tanto, puede haber compulsiones de tipo cognoscitivo según el DSM-IV que sería consideradas obsesiones según la CIE-10.
Etiología del TOC
Evidencias etiopatogénicas En el TOC se han demostrado los siguientes hechos:
1. Incremento del metabolismo en corteza orbitofrontal, núcleo caudado y corteza cingulada anterior.
2. Tasas de concordancias para el TOC superiores en gemelos monocigóticos.
3. Menor volumen del núcleo caudado que los controles sanos en las pruebas de imagen. 4. Anormalidades en las vías serotoninérgicas.
– Hiperactividad de los receptores 5-HT2 a nivel frontal.
– Hipoactividad a nivel hipotalámico. Patrón familiar
Existen determinadas evidencias de una cierta agregación familiar en el TOC:
1. La tasa de concordancia del TOC es superior en gemelos homocigotos que en dicigotos.
2. La incidencia de TOC en parientes de primer grado de individuos con síndrome de la Tourette es superior a la observada la población general.
Modelos psicológicos
1. Teorías psicoanalíticas. Los mecanismos de defensa subconscientes no contienen la ansiedad del obsesivo (1a y 2a teorías de la angustia de Freud). Esta angustia se manifiesta mediante formación reactiva (expresión de la emoción contraria a la que se siente),
aislamiento y anulación, y finalmente conduce al desarrollo del TOC.
2. Teorías conductistas. Están basadas en el aprendizaje. En el TOC se dan dos respuestas de
evitación y ambas son reforzadas por su capacidad de reducir la ansiedad:
– Evitación pasiva (escape de la exposición a un estímulo condicionado, que alerta de la
proximidad de un evento aversivo).
– Evitación activa constituida por los rituales o conductas compulsivas, que se adquiere
según un modelo de aprendizaje de escape.
3.Teorías cognitivas. Modelo de los pensamientos automáticos negativos: Lo que conduce al desarrollo del TOC no es la presencia en sí de obsesiones, sino su capacidad para activar esquemas cognitivos disfuncionales en determinados sujetos y originar pensamientos automáticos negativos.


Diagnóstico diferencial
Hay una serie de entidades que hay que tener en cuenta para diferenciarlas del TOC:
1. No hablaremos de TOC si el contenido de las obsesiones o rituales se relaciona con:
– La propia apariencia corporal (trastorno dismórfico).
– Estiramiento del cabello en la tricotilomanía.
– Miedo a padecer o estar padeciendo una enfermedad física (hipocondría). – Inquietud por un objeto o situación temidas (fobia social o específica).
2. Los tics (trastorno por tics) deben diferenciarse de las obsesiones:
– El tic se define como un movimiento o una vocalización bruscos, rápidos,
recurrentes no rítmicos y estereotipados (parpadeo, profusión lingual).
– Los tics y los movimientos estereotipados son menos complejos que las
compulsiones y no tienen como objetivo neutralizar una obsesión.
3. Las compulsiones deben diferenciarse de algunas actividades denominadas compulsivas. Estas actividades no pueden considerarse compulsiones, puesto que se suele obtener placer a través de ellas y muchos quieren abandonarlas debido a sus consecuencias perjudiciales:
– T. alimentarios (bulimia).
– Comportamiento sexual (parafilias).
– Juego (juego patológico).
– Consumo de sustancias (drogodependencias).
4. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones; el sujeto está permanentemente preocupado por el orden, el perfeccionismo, y el control. Si el sujeto presenta síntomas de ambos trastornos puede realizarse el diagnóstico simultáneo de ambos cuadros.
5. En el trastorno depresivo mayor la constante cavilación sobre pensamientos negativos se considera un síntoma de la depresión más que un síntoma obsesivo.
6. En el TAG hay preocupaciones excesivas, pero el sujeto las experimenta como una inquietud excesiva respecto a la vida real.
7. En la esquizofrenia se observan a veces ideas delirantes de carácter recurrente y comportamientos estereotipados extraños pero no tienen carácter egodistónico y además no son congruentes con la realidad.
8. Las supersticiones y los comportamientos repetidos de comprobación son 65
frecuentes en la vida cotidiana. Solamente se puede diagnosticar TOC si causan malestar clínico o producen notable deterioro de la actividad global del sujeto.
9. Debe diferenciarse de los trastornos obsesivos secundarios a enfermedad médica o inducido por sustancias (por ejemplo la asociación entre la corea de Sydenham y el TOC).

Tratamiento del TOC
Tratamientos psicofarmacológicos
Los fármacos utilizados para el tratamiento del TOC son:
1. Antidepresivos serotoninérgicos:
– Antidepresivos tricíclicos. La clorimipramina (100-300 mg/24h) es el fármaco de referencia y el más eficaz. Sin embargo, su principal desventaja es que a las dosis empleadas produce muchos efectos secundarios (estreñimiento, alteraciones de la conciencia, etc.) y además, el curso crónico del TOC hace necesario mantener el tratamiento de manera prolongada, por lo que suele ser mal tolerado y no se usa como tratamiento de inicio.
– ISRS. Son el tratamiento inicial de elección. Las dosis utilizadas en este trastorno son superiores a las empleadas para otras enfermedades, como la depresión o la ansiedad: o Fluvoxamina (100-300 mg/24h). Tampoco está indicado como fármaco de comienzo debido a sus efectos secundarios, como los antidepresivos tricíclicos. o Fluoxetina (20-80 mg/24h). o Sertralina (50-200 mg/24h). o Paroxetina (40-60 mg/24h). o Escitalopram (20-40 mg/24h).
2. Otros fármacos para su combinación y potenciación:
– Benzodiazepinas. Para tratar la ansiedad asociada a las compulsiones. Por ejemplo, el clonazepam.
– Antipsicóticos atípicos. A dosis bajas tienen efecto ansiolítico y antiobsesivo.
Tratamiento psicológico
En el TOC, el tratamiento psicológico está basado en la terapia conductual, y en ella se utilizan:
1. Técnicas de exposición y prevención de respuesta, cuyos objetivos son reducir la ansiedad mediante habituación y prevenir rituales
2. Técnicas de parada de pensamiento.
3. Técnicas de implosión. Esta modalidad de tratamiento es más efectiva para prevenir las compulsiones que las obsesiones.
Psicocirugía
Se reserva para los casos más graves y refractarios al resto de tratamientos, por ejemplo los casos en los que el TOC no deja al paciente ni salir de casa. Las técnicas empleadas clásicamente son:
1. Capsulotomía. Se interrumpe las fibras que van de corteza prefrontal a los núcleos subcorticales.
2. Cingulotomía. Con esta técnica se lesiona la corteza cingulada anterior.
3. Tractomía subcaudada.
4. Leucotomía límbica. Las más utilizadas antiguamente han sido las dos primeras. Sin embargo, en la actualidad se recurre a técnicas de estimulación cerebral profunda, muy similar a la empleada en la enfermedad de Parkinson.
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7.TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL O DISMORFOFOBIA
Síntomas clínicos
Las preocupaciones más comunes se refieren a rasgos faciales, en particular a partes específicas de la cara o cabeza. Las localizaciones más frecuentes son nariz, orejas, piel, ojos, cabeza, y órganos genitales. Algunas veces la preocupación es vaga y difícil de entender; pudiendo ser defectos variables, por exceso o por defecto y de cualquier parte del cuerpo. Se asocian a menudo ideas o verdaderos delirios de referencia en relación a personas que notan su defecto. También es frecuente el mirarse excesivamente en los espejos o evitar cualquier superficie que les refleje, e intentos de ocultar la presunta deformidad mediante maquillaje o vestidos especiales. Los sujetos buscan y reciben tratamientos médicos generales, odontológicos y quirúrgicos con el fin de corregir sus defectos, por lo que no los encontraremos en la consulta del psiquiatra, sino en la del cirujano plástico. Estos tratamientos pueden empeorar el trastorno, ocasionando la aparición de nuevas y más intensas preocupaciones, que a su vez llevan a nuevos procedimientos terapéuticos sin éxito, con lo que estas personas pueden llegar a tener diversas partes de su cuerpo «reformadas» sin que lleguen nunca a ser de su agrado

8.TRASTORNO DE CONVERSIÓN
Definición
El término de “histeria de conversión” fue utilizado por Freud para designar un cuadro en el que los síntomas somáticos representan la resolución simbólica de un conflicto inconsciente. El síntoma sirve para disminuir la ansiedad y mantener el conflicto fuera de la conciencia. Ya Freud señalaba que la persona que presenta el síntoma obtiene una ganancia secundaria inconsciente por manipulación del ámbito familiar (beneficios externos o evitación de responsabilidades), aunque no se presenten de una manera voluntaria. En el trastorno de conversión hay síntomas que afectan a funciones sensoriales o motoras que sugieren enfermedad neurológica o médica y que se relaciona con factores psicológicos que actúan de desencadenantes, sin existir simulación.
Síntomas y comorbilidad
En los trastornos de conversión pueden aparecer las siguientes manifestaciones: 1. Trastornos de funciones motoras:
– Parálisis de extremidades (más frecuente). Al explorar una parálisis histérica podemos realizar una serie de maniobras que demuestran que no hay una verdadera parálisis. – Discinesias y temblores. – Distonías. – Disfagia (globo histérico). – Afonía y disfonía. – Retención urinaria.
2. Trastornos de funciones sensoriales:
– Anestesias o hipoestesias (más frecuente). Es característico que estas alteraciones no respeten los límites de la inervación metamérica, sino los que el paciente cree inconscientemente que deberían ser. – Cegueras y sorderas. – Seudoalucinaciones fantásticas.
3. Convulsiones no epilépticas. A diferencia de la epilepsia, estas convulsiones no se manifiestan cuando el paciente está solo, siempre ocurren cuando hay gente presente. Además, no van precedidas por aura, no sufren lesiones con la caída, no hay pérdida de esfínteres ni se muerden la lengua (por lo menos al principio). El EEG durante las crisis es normal. Estos sujetos pueden presentar una actitud de “belle indiference”, como si no les importase el problema que tienen y estando la familia más preocupada que el propio paciente; o por el contrario presentar actitudes de tipo dramático o histriónico. Debido a la gran sugestionabilidad de estos sujetos sus síntomas pueden modificarse o desaparecer según los estímulos externos.
Diagnóstico diferencial
1. Trastorno de somatización que cursa con dolor en sus criterios diagnósticos. La diferencia entre los trastornos de somatización y los de conversión es que en los primeros hay trastornos neurológicos con dolor y múltiples síntomas, y en los de conversión se trata de un trastorno inconsciente que se traslada a lo físico y que se deriva directamente de traumas personales o de conflictos interpersonales.
2. Dispareunia: dolor durante las relaciones sexuales. Por sí solo no permite un diagnóstico concreto, hay que discriminar si es un trastorno por conversión o un síntoma de trastorno somático.
3. Trastornos facticios y simulación.
Tratamiento
No existen ensayos controlados acerca de la respuesta terapéutica, pero en general el tratamiento se orienta hacia la psicoterapia. Se utilizan la terapia cognitivo-conductual y la terapia psicodinámica. Por parte del médico que atienda al paciente con trastorno de conversión es importante seguir siempre las normas de buena práctica clínica y no enfadarse con el paciente ni acusarlo de inventarse los síntomas, hay que comprender que se trata de una patología y que el paciente lo hace de forma involuntaria.