Patología Orofácial: Sinusitis Odontógena, Comunicaciones y Fístulas Bucales

Sinusitis Odontógena: Etiología, Clínica y Tratamiento

Los senos paranasales son cavidades neumáticas del macizo craneofacial. Los senos son: frontal, maxilar, esfenoidal y etmoidal. La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales. La sinusitis maxilar de origen dentario representa el 10% de los casos.

Definición y Causas de la Sinusitis Odontógena

La sinusitis odontógena es la inflamación de la mucosa del seno maxilar, representando el 10% de las sinusitis.

Principales Causas de Origen Dental:

Periodontitis crónica (Granuloma): Es la causa principal, ya sea por un mecanismo de contigüidad (el granuloma entra en contacto directo con la mucosa sinusal) o por un mecanismo de continuidad a través de comunicaciones vasculares o canales óseos.
Periodontitis aguda y celulitis aguda: Se produce un empiema sinusal (colección purulenta de forma brusca en el seno).
Osteítis y osteomielitis postextracción.
Abscesos subperiósticos.
Quistes: Ya sean quistes radiculares o dentarios, o de dientes incluidos, invaden el seno rechazando la mucosa sinusal y a veces su cápsula se adhiere a la mucosa del seno, siendo difícil su exéresis.
Enfermedad periodontal: Poco frecuente.
Iatrogenia: Sobreobturación de conductos en dientes antrales, apicectomías, legrados periapicales, pulsión del ápice fracturado, exodoncia de dientes incluidos (cordales superiores) o implantología.

Cuadro Clínico de la Sinusitis Odontógena

Síndrome Doloroso:

Dolor acusado, constante y localizado; dolor a la presión sobre dientes antrales y a la salida del agujero infraorbitario; cefaleas a veces acompañadas de náuseas y vómitos que son mayores por la mañana y menores por la noche; neuralgias y sensación de pesadez en la zona.

Síndrome Obstructivo:

Dificultad para respirar, anosmia, alteración del gusto, voz nasal, decaimiento del estado general, secreción mucopurulenta hacia la nasofaringe, rinorrea unilateral (al principio serosa y luego purulenta).

Síndrome Reflejo:

Rinitis vasomotora (escozor nasal, estornudos paroxísticos, rinorrea acuosa, epífora, liberación de la obstrucción).

Síndrome Focal:

Faringitis, laringitis, infecciones a distancia.

Síndrome Criptogenético:

Procesos crónicos asintomáticos que se descubren casualmente en un estudio rutinario.

Tipos de Sinusitis

Sinusitis Aguda:

Casi nunca es de causa odontógena. Se caracteriza por dolor intenso, cefalea, afectación sistémica, secreción catarral purulenta unilateral y alteraciones del olfato (cacosmia).

Rinoscopia anterior: Edema, enrojecimiento de cornetes y secreción purulenta en meato medio.
Rinoscopia posterior: Trayecto mucopurulento en la pared posterior de la faringe unilateralmente.
Radiológicamente: Opacificación difusa del seno afectado.

Empiema Sinusal:

Irrupción masiva de pus en el seno maxilar, con obstrucción del ostium. Causa gran dolor, sensación de presión y edema en la mejilla y zona infraorbitaria.

Radiológicamente: Niveles hidroaéreos en el seno afectado que se modifican con los movimientos de cabeza.

Sinusitis Crónica:

Lo más frecuente es que sea de causa odontógena. Presenta pocos dolores o ligeras hemicráneas y rinitis vasomotora. Puede existir fístula oroantral con reflujo de líquidos desde la cavidad oral o pólipos (prolapso de mucosa sinusal dentro de la boca).

Diagnóstico de la Sinusitis Odontógena

Rinoscopia anterior: Edema de mucosa nasal, signo de Frankel (drenaje purulento a través del ostium, y si se gira la cabeza hacia el lado sano vuelve a salir más pus).
Rinoscopia posterior: Exploración de la faringe.
Diafanoscopia: Transiluminación.
Sondaje: Si existe fístula, sondaje cuidadoso con instrumento romo.
Toma de muestra: Para cultivo y antibiograma.

Tratamiento de la Sinusitis Odontógena

Tratamiento Etiológico (Erradicar el origen dental):

Lesión apical crónica: Tratamiento de conductos.
Apicectomía.
Exodoncia con alveoloplastia y cierre mucoso.
Extirpación de pólipos si existen.

Tratamiento Médico:

Antihistamínicos locales y/o generales.
Lavados.
Antibioterapia (Penicilina) o antifúngicos (Anfotericina B) según el caso (10-15 días).
Analgésicos y antiinflamatorios, apósitos calientes y húmedos para disminuir el edema y la inflamación.

Tratamiento Quirúrgico:

Drenaje del seno maxilar: Por antrostomía intranasal (debajo del cornete inferior) para ventilar. Lavados y cultivo si es necesario.
Intervención quirúrgica de Caldwell-Luc: Para sinusitis crónicas irreversibles. Consiste en la resección quirúrgica de la mucosa infectada a través de una ventana creada quirúrgicamente en la pared anteroexterna del seno maxilar, con antrostomía para drenaje.

Comunicaciones y Fístulas Bucosinusales y Buconasales: Etiología, Clínica, Diagnóstico y Tratamiento

Comunicaciones Bucosinusales

Etiología de las Comunicaciones Bucosinusales:

Aproximadamente el 10-15% de las sinusitis maxilares son de origen dental o están directamente relacionadas con el seno.

Entre las causas de origen dental que producen alteraciones de los senos maxilares destacan:

Rotura del piso antral durante la exodoncia.
Penetración de raíces o dientes completos en el interior del antro maxilar a causa de la extracción dentaria.
Infección a través del suelo procedentes de abscesos apicales y periodontales.
Empiema por raspado excesivo del alvéolo tras la exodoncia.

En todos los casos existe comunicación bucosinusal, que partiendo de un origen bucal atraviesa el suelo y la mucosa del seno maxilar. Igualmente, se deben tener en cuenta aquellas afecciones propiamente antrales que pueden producir comunicaciones en sentido inverso:

Quistes de la mucosa del seno.
Osteomielitis.
Neoplasias benignas sinusales.

Nota: No considerar lesiones malignas, ya que el tratamiento quirúrgico excede nuestro campo.

Clínica de las Comunicaciones Bucosinusales:

Si la comunicación es pequeña y el coágulo alveolar es suficiente para producir la cicatrización y obturación definitiva de la misma (como ocurre en determinadas extracciones), pueden ser totalmente asintomáticas.

En otros casos, el coágulo no se organiza tras la extracción y se instaura una comunicación que se diagnostica por la simple inspección, por la maniobra de Valsalva, por la sensación del paciente en el momento de la ingesta o por el examen radiológico utilizando medios de contraste.

Si la comunicación se debe a un proceso infeccioso previo, se suele acompañar de una reacción más aguda de la mucosa del seno maxilar debido a la contaminación inmediata, lo que da un cuadro más florido que en los casos anteriores.

La persistencia de esta comunicación, o la existencia previa de un proceso infeccioso dentario en relación con el seno, condicionan la presentación de una sinusitis maxilar aguda o crónica.

Diagnóstico de las Comunicaciones Bucosinusales:

La mayoría de las veces es relativamente sencillo, pues es el propio paciente quien indica que le sale líquido por la nariz en el momento de la ingesta. Sin embargo, en ocasiones la sintomatología no es tan clara debido a que la perforación es muy pequeña o está prácticamente cerrada.

Es fundamental establecer un diagnóstico etiológico, dado que el tratamiento es diferente. Los pasos a seguir son:

Interrogatorio.
Inspección.
Palpación.
Exploración radiológica.

Interrogatorio:

Preguntar por los síntomas de aparición (de forma brusca durante un proceso inflamatorio agudo o de forma subclínica o asintomática). Recoger una mínima historia odontológica, sobre todo si han mediado extracciones dentarias de los considerados dientes antrales, y conocer cómo se han desarrollado estas exodoncias (simples o complicadas), buscando la posibilidad de una perforación yatrogénica en una maniobra.

Inspección:

Buscar la existencia de orificios o perforaciones a nivel de la arcada superior en la zona vestibular o incluso en la bóveda palatina. Los bordes de dicha perforación serán edematosos y tumefactos si es reciente, o lisos y cicatriciales si la perforación es antigua. Asimismo, se buscará la existencia o no de supuración hacia el interior de la cavidad bucal.

Palpación:

Si la perforación es visible a la inspección ocular, se debe proceder a la palpación del trayecto de la misma mediante las sondas de Bowman de bordes romos y de distintos calibres, utilizadas frecuentemente en oftalmología para el sondaje de los conductos lacrimales. Se deben igualmente explorar los tejidos vecinos a la perforación, valorando la posibilidad de reconstrucción a partir de los mismos.

Exploración Radiológica:

Se utilizan fundamentalmente proyecciones extraorales posteroanteriores del maxilar superior y la ortopantomografía. Entre las primeras cabe destacar la proyección de Grashey, de Blondeau y, fundamentalmente, la proyección de Waters, cuya técnica consiste en:

Colocar la placa en posición vertical.
Inclinar la cabeza de manera que el plano de Frankfort forme un ángulo de 37º con dicha placa.
Mantener la boca cerrada.
El mentón en contacto con la placa.
El haz de rayos a nivel occipital.

En ocasiones se puede inyectar contraste radiopaco (lipiodol) antes de realizar la placa con el objetivo de visualizar mejor el trayecto fistuloso y su origen.

Tratamiento de las Comunicaciones Bucosinusales:

Para asegurar el éxito del tratamiento quirúrgico de una comunicación bucosinusal, es indispensable que el seno afectado se encuentre perfectamente sano. Si esto no ocurre y se obtura una comunicación sin tratar el seno afectado médica o quirúrgicamente, el resultado será siempre la recidiva de la fistulización.

En aquellos casos en los que se precise una intervención quirúrgica sobre el seno maxilar, se practicará una intervención radical de Caldwell-Luc, cuyo objetivo es extirpar la mucosa sinusal afectada y mantener una amplia vía de ventilación dentro del antro maxilar. Cuando es preciso realizarla, lo ideal es hacerla en el mismo acto quirúrgico en el que se realiza la obturación plástica de la comunicación.

Intervención de Caldwell-Luc:

Esta intervención también está indicada en las sinusitis crónicas, pólipos del seno maxilar, quistes, mucoceles, traumatismos con fractura de las paredes del seno u órbita, biopsias y exploraciones, etc. La intervención consta de los siguientes pasos:

Incisión: Con el bisturí se realiza una incisión de espesor total de unos 4 o 5 cm de longitud en el surco vestibular superior entre el canino y el primer o segundo molar aproximadamente.
Despegamiento: Completo del colgajo mucoperióstico en sentido craneal hasta la visualización del agujero infraorbitario (límite superior del área quirúrgica), y en sentido caudal llegando casi al festón gingivodentario.
Ostectomía: Apertura de la pared anterior del antro maxilar, respetando los ápices dentarios a este nivel. Para ello, a nivel de la fosa canina, se realiza una perforación con instrumento rotatorio y fresa redonda, o bien con escoplo o gubia. A través de la perforación se introduce la pinza Citelli con la que se amplían las dimensiones del orificio hasta que permita las maniobras quirúrgicas intrasinusales, siendo aproximadamente del diámetro del dedo índice.
Extirpación de la mucosa antral: Mediante cucharillas o curetas de legrado se procede al despegamiento y extracción de las membranas mucosas que tapizan el seno en su interior. Con pinzas de anillo tipo Foerster o Gregoire se extrae hacia fuera el tejido blando y el contenido del seno, asegurándose de que no queden restos de mucosa en el interior de la cavidad.
Perforación nasosinusal: Por vía antral en dirección nasal mediante un escoplo o gubia de mango, o por vía nasal en dirección antral con escoplo o pinza grande de hemostasia a nivel del meato inferior. Por esta perforación se introduce un tubo de goma hueco de amplio diámetro, quedando un extremo asomando por la narina y el otro por la ostectomía de la pared antral anterior. Se debe conseguir una amplia comunicación nasosinusal realizando movimientos de vaivén con el tubo de goma.
Drenaje nasosinusal: Recortar el tubo de goma y realizar perforaciones en el extremo antral para mejorar el drenaje y la ventilación, e introducirlo en el seno evitando que contacte con la pared sinusal anterior. El otro extremo del tubo que asoma por la narina se fija mediante un punto de seda al tabique por encima de la columela.
Sutura: Tras reponer los extremos del colgajo mucoperióstico, se sutura mediante seda de 2 o 3 ceros y puntos de ida y vuelta o puntos Donati.

Obturación Plástica de la Perforación:

Para realizar la obturación de las perforaciones de la cavidad bucal, se utilizan siempre colgajos de mucosa preparados a expensas de los tejidos circundantes. Las dos técnicas más frecuentemente usadas en odontología son el colgajo marginal —descrito por Wassmund— y el colgajo pediculado de fibromucosa palatina.

Colgajo marginal: Se efectúa una incisión circular a 2 o 3 cm del margen de la perforación y rodeándola en su totalidad. Se despega parcialmente este tejido desde la incisión hacia la luz de la perforación, obteniendo dos extremos libres y el resto en continuidad con la mucosa de la fístula antral. Con puntos de material reabsorbible se unen el extremo bucal y el palatino, uno contra otro, y al tensar el nudo se invagina hacia adentro —como si fuera una bolsa de tabaco—, quedando unidas las superficies mucosas y expuesta su cara cruenta. Con esto se realiza un primer plano con la cara mucosa hacia adentro que hará de suelo maxilar, y sobre él se realizará un segundo plano mediante un colgajo pediculado. En aquellos casos en los que se considere que el seno está infectado, se recomienda Caldwell-Luc y posteriormente realizar un amplio colgajo pediculado con fibromucosa palatina.
Colgajo pediculado de fibromucosa palatina: Respetando la arteria nutricia (en este caso, la arteria palatina posterior), se diseña un colgajo realizando una incisión recta en la línea media desde el comienzo del paladar duro hasta la cara palatina de los incisivos centrales. A este nivel se realiza una incisión festoneada desde el incisivo central hasta el primero o segundo molar. Se despega enérgicamente el colgajo sin seccionar la arteria nutricia, se rota sobre su pedículo y se deposita sobre la zona de la perforación. Una vez depositado, se sutura a los bordes de la mucosa que han sido incididos para la realización del colgajo marginal. De esta forma, la perforación queda obturada en dos planos: un colgajo marginal interno y otro pediculado externo. La superficie dadora queda desepitelizada, cicatrizando por segunda intención con extraordinaria facilidad.

Conclusiones sobre Comunicaciones Orosinusales

En ningún caso se puede resolver una comunicación bucosinusal sin tratar correctamente el seno maxilar.
La actitud terapéutica es idéntica para las comunicaciones bucosinusales y buconasales, exceptuando la actuación quirúrgica sobre el seno maxilar.
El odontoestomatólogo general se encuentra en el compromiso de saber qué debe hacer ante estos casos.
Las comunicaciones orosinusales requieren un tratamiento reglado y completo; las soluciones intermedias conducen siempre al fracaso.
La resolución de recidivas por tratamientos incompletos o erróneos suponen una mayor dificultad para el cirujano y un peor pronóstico para el paciente.

Comunicaciones Buconasales

Etiología de las Comunicaciones Buconasales:

Pueden ser de origen dentario —las más frecuentes— u otras causas.

Origen Dentario:

Inclusiones de incisivos superiores centrales o laterales.
Dientes supernumerarios en línea media.
Quistes dentarios.
Quistes globulomaxilares.
Exodoncia.

Se debe considerar la actuación negligente del cirujano como una de las causas más frecuentes, que engloba a su vez a todos los procesos antes descritos, debido a la proximidad del área quirúrgica con la mucosa nasal.

Otras Causas:

Traumatismos con objetos punzantes en la zona palatina.
Afecciones específicas: sífilis y tuberculosis.
Lesiones congénitas del tipo fisuras alveolopalatinas.
Según Grinspan: mal perforante bucal, ORN, papilomatosis, histiocitosis, rinoescleroma, etc.

Tratamiento Quirúrgico de las Comunicaciones Buconasales:

A diferencia de las anteriores, en las comunicaciones buconasales el tratamiento se limita a la obturación plástica de la comunicación. En estos casos no se realiza intervención sobre el seno (Caldwell-Luc).

El proceso a seguir es idéntico al citado anteriormente, basado en la realización de dos planos mucosos: un primer plano formado por un colgajo marginal, y un segundo plano constituido por un colgajo pediculado diseñado a base de los tejidos vecinos.

En la realización de estos colgajos se deben observar las normas generales de nutrición y vitalidad aplicables a toda cirugía. El colgajo pediculado más utilizado es el de fibromucosa palatina; además del citado anteriormente, cabe nombrar la modificación de Ries Centeno (realizando incisiones longitudinales parciales, con rotación lateral y pediculado en la zona media palatina) y la de Pichler (con un colgajo completo de fibromucosa que se desplaza internamente en lugar de girar hacia la arcada).

Aparte de las medidas convencionales postoperatorias, si durante el acto quirúrgico se produce sangrado a través de la narina afectada, se recomienda la colocación de un taponamiento de gasa impregnada en pomada con antibióticos que se mantendrá durante cinco días.

Fístulas

Clasificación de las Fístulas:

Se define como un trayecto patológico, congénito o adquirido, que no tiene tendencia a la cicatrización espontánea. Se dividen, según su localización y manifestación clínica, en internas o mucosas y en externas o cutáneas. De acuerdo con el número, pueden presentarse aisladamente o de forma múltiple. Según su origen, se clasifican en adquiridas o congénitas.

Fístulas Adquiridas:

La mayoría son de origen dentario.

Mucosas:

Pueden ser únicas o múltiples (muy raras).

Únicas: De origen dentario o no.
- Dentarias: Producidas por periodontitis, abscesos periodontales, parúlicos, quistes odontógenos o dientes incluidos, sobre todo los caninos. Según el diente causante, tendrán una localización característica.
- No dentarias: Causadas por sinusitis crónicas con instauración de una comunicación bucosinusal; de origen salival, de una ránula en el suelo de la boca, etc.
Múltiples: Son raras, producidas por una osteomielitis, ORN o una actinomicosis.

Cutáneas:

Pueden ser también únicas o múltiples.

Únicas: De causa dentaria y no dentaria.
- Dentarias: Tienen una localización topográfica de acuerdo con el diente causante. Son características las producidas por los terceros molares inferiores con manifestación cutánea a nivel de los premolares a causa del absceso migratorio bajo el buccinador.
- No dentarias: Debidas a osteomielitis, submaxilitis, adenopatía tuberculosa o alteraciones inflamatorias o traumáticas de la parótida.

Fístulas Congénitas:

Son de localización cutánea y de origen no dentario. Se enumeran las fístulas labiales (situadas entre el orbicular de los labios y la mucosa); las del conducto tirogloso (centrales a nivel del hioides y tras una fase previa quística); y las fístulas branquiales (como vestigio de la vesícula cervical y de localización por delante del esternocleidomastoideo).

Diagnóstico de las Fístulas:

Para llegar al diagnóstico etiológico, se utilizará la anamnesis, inspección, palpación, exploración con sonda permeable, inyección de sustancia de contraste y estudio radiológico.

Interrogatorio: Se investiga el momento de aparición, la relación o no con un proceso inflamatorio agudo o su instauración crónica.
Inspección: Se identifica la localización (externa o interna), el número, la situación (en el fondo de un embudo o en el vértice de una placa), si se destila líquido (seroso, sanguinolento o pus) o si presenta una costra que la cubre (como sucede a nivel cutáneo).
Palpación: Se comprueba la expulsión de su contenido y la movilidad de la fístula con la existencia o no de un cordón fibroso que la une al lugar de origen. Con la sonda introducida en el trayecto, más o menos tortuoso, se detecta la presencia del diente causante, la cápsula de un quiste o el hueso subyacente que puede estar secuestrado.
Estudio Radiológico: Con la inyección de contraste o la introducción de una punta permeable de gutapercha y la radiografía correspondiente, se llega al diagnóstico del origen del trayecto fistuloso.