Exploración Neurológica Detallada: Funciones Cerebrales y Anatomía del SNC

Exploración de Funciones Mentales Superiores

La valoración neurológica busca definir la presencia de enfermedad neurológica, psiquiátrica o ambas, identificando si existen lesiones focales o diseminadas. La profundidad de esta valoración debe ser apropiada para el problema específico del paciente.

La exploración inicia con una observación cuidadosa, que ayuda a evaluar el estado emocional, la memoria, la inteligencia, el carácter y la personalidad del individuo.

Observación General

  • Apariencia: Se observa si el paciente está descuidado/desarreglado o si su vestimenta es llamativa.

Estado de Alerta y Conciencia

El estado de alerta está regulado por el Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA) y el hipotálamo, que participan en el estado de conciencia. La estimulación del SRAA produce el despertar.

  • Niveles de conciencia: Alerta, Somnolencia, Estupor, Coma.

Métodos de Evaluación Cognitiva

  • Atención: Pedirle que tache todas las letras o símbolos específicos en una hoja impresa.
  • Prueba de cancelación de líneas.
  • Recuerdo numérico anterógrado.

Lenguaje

Fluencia

  • Exploración de la fluencia: Se evalúa el lenguaje espontáneo y automático.
  • Se pide al paciente que relate las circunstancias de su afección.
  • Se identifica si el lenguaje es excesivamente fluente pero incongruente (verborrea, jergafasia) o hipofluente en el lenguaje automático.

Comprensión

  • Se piden movimientos simples: «cierre los ojos», «abra la boca», «deme la mano».
  • Luego se dan órdenes conteniendo la misma palabra: «apriete la mano», «levante la mano».

Denominación

  • Se le pide al paciente que nombre distintos objetos de uso diario (reloj, lápiz, mesa, silla).

Repetición

  • Se le hacen repetir distintas palabras: primero simples y luego de dificultad creciente.

Memoria

  • Inmediata o ejecutiva: El recuerdo de números es una prueba de la memoria ejecutiva.
  • Episódica o declarativa: Prueba de recordar 3 objetos después de 5 minutos. Se refiere a experiencias o episodios personales específicos.
  • Semántica: Datos escolares básicos, capitales de los estados, presidentes anteriores, fechas importantes (conocimientos generales).
  • Procedimental: Habilidades motoras aprendidas que, generalmente, nunca se olvidan.

Cálculo

  • La afectación del hemisferio dominante puede asociarse al Síndrome de Gerstmann.

Pensamiento Abstracto

  • Se evalúa solicitando al paciente que describa similitudes y diferencias, analogías e interprete proverbios.

Juicio

  • Juicio deficiente: Puede manifestarse como comportamiento impulsivo o inapropiado.
  • La alteración del juicio se asocia a regiones orbitofrontales.

Gnosias (Reconocimiento)

  • Visual: Reconocimiento de objetos.
  • Táctil: Reconocimiento de objetos (como monedas o llaves) al tocar con las manos y ojos cerrados.
  • Auditiva: Reconocimiento de sonidos (como llaves o monedas).

Praxias (Habilidades Motoras Aprendidas)

  • Se evalúa la secuencia de pasos para usar una herramienta.

Exploración de Reflejos y Sensibilidad

Reflejos de Liberación Piramidal

Son reflejos neurológicos que indican la integridad del sistema piramidal (vía motora principal) en el cuerpo. Un signo positivo en adultos de Babinski (extensión del dedo gordo al estimular la planta del pie), Hoffmann o Trömner (flexión del pulgar y/o índice al estimular los dedos) señala disfunción o lesión en la neurona motora superior, como puede ocurrir en la esclerosis múltiple o un accidente cerebrovascular.

Sensibilidad

Tipos de Sensibilidad

  • Exteroceptiva: Sensaciones del exterior (tacto, temperatura, dolor).
  • Interoceptiva: Sensaciones del interior del cuerpo.

Sensibilidad Discriminativa

  • Estereognosia: Identificar objetos a través del tacto sin la vista.
  • Grafestesia: Interpretación de números o letras dibujados en la piel.

Cerebelo

  • Metrías (evaluación de la precisión del movimiento).
  • Diadococinesias (evaluación de movimientos alternantes rápidos).
  • Temblor.

Signos Meníngeos

Los signos meníngeos son la rigidez de nuca, el signo de Kernig (elevamos la pierna extendida y el paciente dobla la rodilla por reflejo) y el signo de Brudzinski (flexionamos la cabeza hacia arriba y el paciente flexiona las rodillas por reflejo).

Marcha

  • Normal: Sigue un ciclo de talón-planta-punta.
  • De puntas: Caminar sin apoyar el talón.
  • De talón: Caminar apoyando solo el talón.
  • Lateropulsión: Tendencia a desviarse hacia un lado al caminar.
  • Tándem: Implica colocar un pie delante del otro en línea recta, como una prueba neurológica de equilibrio.

Pruebas Específicas en Neurología

Pruebas de Agotamiento

  • Diplopía (60 segundos).
  • Ptosis (60 segundos).
  • Tragar agua (124 ml).
  • Disartria (50 segundos).

Pruebas de Distracción

  • Visual, motora, sensitiva o distracción de movimientos anormales.

Exploración de los Pares Craneales

  • I. Nervio Olfatorio: Se evalúa con sustancias aromáticas (café, vainilla) en cada fosa nasal por separado.
  • II. Nervio Óptico: Agudeza visual, campos visuales por confrontación, fondo de ojo.
  • III. Nervio Oculomotor: Movimientos extraoculares, reflejo pupilar fotomotor, ptosis palpebral.
  • IV. Nervio Troclear: Mirada hacia abajo y adentro.
  • V. Nervio Trigémino: Sensibilidad V1/V2/V3 (tacto, dolor), reflejo corneal, fuerza masticatoria, reflejo mandibular.
  • VI. Nervio Abducens: Abducción del ojo (mirada lateral).
  • VII. Nervio Facial: Mímica facial (arrugar frente, cerrar ojos, sonreír), gusto 2/3 anteriores de la lengua, reflejo corneal (motor).
  • VIII. Nervio Vestibulococlear: Audiometría por susurro, pruebas de Weber y Rinne, nistagmo, Romberg.
  • IX. Nervio Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso (sensorial), gusto 1/3 posterior de la lengua.
  • X. Nervio Vago: Fonación («ah»), elevación simétrica del paladar, reflejo nauseoso (motor).
  • XI. Nervio Accesorio: Rotación cefálica contra resistencia, elevación de hombros.
  • XII. Nervio Hipogloso: Protrusión lingual, movimientos laterales, articulación del lenguaje.

Neuroanatomía Básica

1. Organización General del Sistema Nervioso

Sistema Nervioso Central (SNC)

  • Componentes: Duramadre, aracnoides y piamadre (meninges).
  • Encéfalo: Cerebro, cerebelo, tronco encefálico.
  • Médula espinal: Desde el foramen magnum hasta L1-L2.

Sistema Nervioso Periférico (SNP)

  • Nervios craneales: 12 pares.
  • Nervios espinales: 31 pares.
  • Ganglios: Sensitivos y autonómicos.

División Funcional

  • Somático: Control voluntario.
  • Autonómico: Control involuntario.
  • Subdivisiones Autonómicas: Simpático, Parasimpático, Entérico.

2. Anatomía del Encéfalo

Cerebro

Lóbulos Cerebrales
Lóbulo Frontal
  • Función: Control ejecutivo, personalidad, función motora.
  • Áreas clave: Corteza motora primaria (área 4), área de Broca (44-45).
  • Irrigación: Arteria cerebral anterior y media.
Lóbulo Parietal
  • Función: Sensibilidad, integración sensorial.
  • Áreas clave: Corteza somatosensorial (1,2,3), área de Wernicke (39-40).
  • Irrigación: Arteria cerebral media y posterior.
Lóbulo Temporal
  • Función: Audición, lenguaje, memoria.
  • Áreas clave: Corteza auditiva (41-42), hipocampo.
  • Irrigación: Arteria cerebral media.
Lóbulo Occipital
  • Función: Visión.
  • Áreas clave: Corteza visual primaria (área 17).
  • Irrigación: Arteria cerebral posterior.

Tronco Encefálico

Mesencéfalo
  • Reflejos visuales y auditivos.
  • Control motor.
  • Regulación del ciclo sueño-vigilia.