Integración de la Atención Primaria y Modelos de Gestión Organizacional en Salud

Gestión de la Atención Primaria de Salud (APS)

La APS surge en el contexto de la Declaración de Alma Ata (1978), bajo el lema Salud para Todos en el año 2000. La OMS, en 1948, define la salud como: “Un estado de bienestar completo físico, mental y social, y no únicamente la ausencia de enfermedad o invalidez”.

La APS propone un cambio de valores para hacer efectivo el derecho a la salud, apuntando a la superación de las desigualdades y a la mejora de las condiciones para favorecer el cambio de la estructura social. Se trata de redefinir mecanismos y modos de acción para asegurar un nivel mínimo de atención de la salud a pesar de las desigualdades en que se encuentra inmersa la población.

Conceptos clave de la APS

La APS debe entenderse como:

Programa
Nivel de Atención
Estrategia

Estrategia de APS

Se basa en la asistencia sanitaria esencial, fundamentada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables.

Componentes:

Cobertura total: Tecnología apropiada, programación por necesidades, reorientación del financiamiento.
Participación comunitaria: Recursos humanos con actitudes nuevas, articulación intersectorial, organización por niveles.

Valores de la Estrategia de APS: Derecho a la Salud, Justicia Social, Equidad, Solidaridad.

APS: Metas y Principios

La APS implica:

Meta: Salud para todos.
Estrategia: Atención Primaria de la Salud.
Programación: Necesidades de la población.
Organización: Niveles de atención.
Desarrollo: Económico y social.
Transformación: De estructuras de poder.

Principios Básicos:

Primer Contacto: (Puerta de entrada al sistema).
Integralidad: (Equipo interdisciplinario).
Longitudinalidad: (Continuidad en el tiempo).
Coordinación: (Relación entre niveles asistenciales).
Atención Personalizada: (Médico responsable del paciente).
Centro de Salud: (Accesibilidad, espacio físico, tecnologías diagnósticas y terapéuticas adecuadas).
Participación de la Comunidad.

Enfoque Epidemiológico de la Estrategia de APS

Se centra en las necesidades humanas básicas en relación con el medio ambiente y el ser humano.

Cada individuo y sociedad establecen prioridades según:

La importancia que atribuyen a cada necesidad.
La medida en que su deficiencia altera el equilibrio.
Las posibilidades individuales y colectivas para satisfacerlas.

Modelos de Organización y Gestión

La Organización como Máquina

El empleo de las máquinas ha transformado radicalmente la naturaleza de la productividad y ha elevado el listón de la imaginación, del pensamiento y del sentimiento humano a través del tiempo. En una organización, generalmente pensamos en un conjunto de relaciones ordenadas entre las partes diferentes. Hablamos de organizaciones como si fueran máquinas: rutinarias, eficientes, exactas, predecibles.

La organización es vista como un instrumento creado para conseguir unos fines (objetivos, tareas). Para el buen funcionamiento de las máquinas, se requiere que las organizaciones se adapten a las necesidades de las máquinas.

Burocracia (Max Weber)

Forma de organización que realza la precisión, velocidad, claridad, regularidad, exactitud y la eficiencia conseguida a través de la creación de la división prefijada de las tareas, de la supervisión jerárquica y de detalladas reglas y regulaciones.

Basada en Normas Impersonales y Racionalidad, busca la eficiencia en el logro de objetivos:

División del trabajo.
Jerarquías diferenciadas y establecidas a partir de la autoridad.
Rutinas y procesos estandarizados en guías y manuales.
Competencia técnica y meritocracia.
Especialización de los administradores (separada de los propietarios y de los empleados).
Carácter legal de normas y reglamentos.

Consecuencias: Potencial suficiente para rutinizar y mecanizar casi todos los aspectos de la vida humana, erosionando el espíritu y la capacidad de la acción espontánea, y erosionando las formas de organización más democráticas.

Teoría Clásica de la Organización (Henri Fayol)

La gestión es un proceso de planificar, organizar, mandar, coordinar y controlar. Sus principios llevan a un modelo de trabajo definido precisamente y organizado de una forma jerárquica a través de una línea precisa de mando y comunicación (Organización/Máquina).

Modelo Administrativo:

División del trabajo.
Aplicación del proceso administrativo.
Formulación de criterios técnicos para orientar la función administrativa (14 principios).
Sistematizó el Comportamiento Gerencial y estableció los principios de la Administración.

La Administración es una función diferenciada de las demás tareas de la empresa. Sus 5 funciones son: Planear, Organizar, Dirigir, Coordinar, Controlar.

El Gerente: Toma decisiones, establece metas, define directrices, delega responsabilidades.

Patrones de Autoridad: La característica de la organización estructurada es trabajar tan exactamente como sea posible, en términos de responsabilidad, de los trabajos y el derecho a dar órdenes y exigir una exacta obediencia. La organización fue abordada como un problema técnico. La principal preocupación fue la de preparar a los humanos en los requerimientos de la organización mecanicista.

Dirección Científica (Frederick Taylor)

Delegación de responsabilidad al directivo (planificación y análisis) y al trabajo (tareas de ejecución).
Método científico (análisis de movimientos y tiempos).
Seleccionar la mejor persona para realizar el trabajo.
Instruir al trabajador para un trabajo «eficiente».
Controlar el rendimiento (procedimientos adecuados – resultados esperados).

Control: Observación y Medición. Separación: Planificación y Diseño = CEREBRO / Ejecución = MANOS.

Metáfora de la Máquina: Establecer unos objetivos e ir por ellos; organizar racionalmente, eficientemente y claramente; especificar cada detalle para que cada uno esté seguro de la tarea que debe realizar. «Planear, organizar y controlar».

Trabajarán bien solamente en las condiciones en las cuales las máquinas trabajen bien:

Cuando hay una tarea lineal para realizar.
Cuando hay un entorno que asegura que el producto realizado será el esperado.
Cuando se desee producir exactamente el mismo producto una y otra vez.
Cuando la precisión es una premisa.
Cuando la parte humana de la máquina se comporte como se le ha asignado.

Desventajas de los Modelos Mecanicistas

Pueden crear formas organizacionales que tengan dificultades para adaptarse al cambio de circunstancias.
Pueden dar lugar a una burocracia sin límites.
Pueden tener consecuencias no previstas y no deseables.
Puede traer efectos deshumanizadores sobre los empleados, especialmente en aquellos de los niveles más bajos de la escala jerárquica.

Sistemas Locales de Salud (SILOS) y Descentralización

La reforma del sector salud durante las últimas décadas se impulsó tras la declaración de la 30° Asamblea Mundial de la Salud (1977), donde los países se comprometieron a lograr la meta social y política de Salud para Todos para el año 2000. En 1978, la estrategia de Atención Primaria de la Salud mencionó la necesidad de hacer transformaciones en los sistemas y servicios de salud.

Transformación de los Sistemas de Salud

En 1982, el Plan de Acción para la instrumentación de las estrategias regionales propuso la reorganización de la infraestructura de salud como condición fundamental para lograr la cobertura a toda la población con Equidad, Eficacia y Eficiencia.

En 1988, la Resolución XV de la OPS enfatizó la necesidad de priorizar los SILOS como táctica operacional para el logro de la Estrategia de APS, entendida como un proceso de descentralización.

Características de los Sistemas de Salud Tradicionales

Centralización de las funciones administrativas.
Enfoque institucional.
Aumento de la población de mayor edad con el consecuente incremento de las enfermedades crónicas.
Persistencia de enfermedades propias del subdesarrollo (infecciosas y parasitarias).
Mayor demanda de utilización de tecnologías no siempre justificadas.

Regionalización y Descentralización (Resolución XV OPS 1988)

Regionalización: Dividir el espacio territorial para reorganizar y coordinar los esfuerzos comunitarios y del Estado para el uso eficiente de los recursos.
Descentralización: Transferencia del poder, responsabilidad y recursos desde niveles centrales a jurisdicciones menores para cumplir funciones administrativas. Es una política para lograr la transformación de los Sistemas de Salud (planificación, organización, dirección, coordinación, ejecución, evaluación).

Definición y Propuesta de los SILOS

El Sistema Local de Salud (SILOS) es el conjunto de recursos y actores sociales, situados en un espacio geográfico-poblacional determinado y vinculado a una instancia de poder político y administrativo, capaz de brindar una respuesta social organizada a las necesidades y demandas de salud de los conjuntos sociales que lo habitan, articulando los recursos institucionales y comunitarios disponibles hacia la producción social de la salud.

Características de los SILOS:

Búsqueda de equidad, eficiencia, eficacia social y participación.
Asegurar la satisfacción de las necesidades de la población.
Espacio político que concreta la descentralización.
Forman parte del Sistema Nacional de Salud.
Articulación de los recursos existentes (zona) según la realidad local.
Mutua responsabilidad de todos los sectores.
Implica un cambio en la distribución y uso del poder, exigiendo voluntad y compromiso político.

Modelos de Atención

Deben asegurar la accesibilidad, equidad, calidad, continuidad y la humanización en los vínculos. Deben orientarse a las Necesidades y Demandas.

Conocer las condiciones de salud: Análisis de la Situación de Salud (ASIS) para identificar las características de la población objetivo (geográficas, demográficas, institucionales).
Programación: Plan de trabajo con objetivos, seguimiento (metas y monitoreos).
Evaluación permanente.

La Salud Pública y las Ciencias de la Salud

Tienen como objetivo en común mejorar la calidad de vida de las personas y grupos sociales.

Desarrollo y Transformación: Distribución de las riquezas, justicia social.
Eficiencia y Tecnología Apropiada: Materiales y conocimientos disponibles. Optimizar la relación entre recursos y resultados.

Propuesta SILOS

Se basa en:

Criterio geográfico-poblacional: división del trabajo dentro de los Sistemas Nacionales de Salud.
Partir de las necesidades de la población.
Responsabilidad de atender a individuos, familias, grupos sociales, comunidades y ambiente.
Articulación de todos los recursos disponibles de todos los sectores.
Facilitar la participación social.
Integrar los servicios de salud en red interrelacionados (3 subsectores).
Es parte inseparable del sistema nacional de salud (subordinación a resoluciones y estrategias nacionales).

Aspectos para el Desarrollo de SILOS:

La reorganización del nivel central.
La descentralización y la desconcentración.
La participación social.
La intersectorialidad.
La readecuación de los mecanismos de financiación.
El desarrollo de un nuevo modelo de atención.
La integración de los programas de prevención y control.
El desarrollo de la capacidad de gestión local.
La capacitación de los recursos humanos.
La investigación.

Desafíos de los SILOS

Equidad: Reducir las grandes desigualdades en el acceso a los servicios de salud. El Estado debe impulsar procesos de solidaridad y justicia social, con una ética institucional y social inclusiva.
Eficiencia: Propuesta de redes de servicios interrelacionados.
Calidad: Tecnologías y conocimientos apropiados. Capacidad de dar respuesta adecuada y oportuna.

Enfoque Comunitario y Acciones Integrales:

Acciones Integrales (prevención, promoción, asistencia, rehabilitación).
La población es el eje de las acciones.
Capacidad de atender al individuo, familia y comunidad desde un enfoque de salud integral.
Equipos interdisciplinarios (enfoque socio-biológico).
Red de Servicios: referencia y contrarreferencia.
SILOS como base operacional del sistema nacional de salud.
Asignación adecuada de recursos.
Articulación intersectorial (desarrollo social y económico).

Medicina Social Latinoamericana y Salud Colectiva

La Medicina Social es un término utilizado en los países latinoamericanos; sin embargo, Brasil adoptó la corriente con el nombre de Salud Colectiva.

El proceso Salud-Enfermedad es un proceso construido colectivamente y depende de la forma que adquiere cada sociedad y su momento histórico. Implica el análisis de las prácticas de atención y de organización de la salud a partir de las formas que adquieren en cada sociedad y momento histórico.

La Medicina Social se desarrolló por grupos de académicos, practicantes e investigadores del campo de la salud latinoamericano, como respuesta al modelo económico desarrollista.

Nuevo Objeto de Estudio: El «proceso de salud-enfermedad colectivo».

La medicina tradicional define el problema de la salud en términos de la enfermedad biológica del individuo. El proceso humano de Salud-Enfermedad es un proceso que simultáneamente tiene carácter social y biológico. El problema no consiste en contraponer las ciencias biomédicas y las ciencias sociales, sino en repensar el conjunto del problema.

Procesos Salud-Enfermedad-Atención

Movimiento de Medicina Social: S-E como expresión de procesos sociales. Hay un proceso histórico-social-biológico que determina las enfermedades.
Movimientos de Salud Colectiva: Campo de conocimientos (investigación), de prácticas en salud (praxis) y lucha.
Determinantes Sociales de la Salud.

Diferencias entre Salud Pública y Medicina Social/Salud Colectiva (MS-SC)

Salud Pública	Medicina Social / Salud Colectiva (MS-SC)
Suma de individuos clasificados (sexo, etnia, nivel educativo, ingreso, etc.).	Unidad de Análisis: población e instituciones sociales como totalidades. Lo específico individual o grupal se analiza a partir del contexto social.
No analiza el contexto social como determinante.	Categorías Analíticas: Reproducción social, producción social, clase social, cultura, etnia, género.
Objeto de Estudio: condiciones de vida de la población.	Objeto de Estudio: necesidades sociales de salud.
Nivel socioeconómico como condicionante y explicación de los procesos de S-E («Enfermedades de la Pobreza»). Paradigma multicausal.	Énfasis en la producción económica y en la determinación social. Aportes a la comprensión de los orígenes sociales de la enfermedad y muerte de los diferentes grupos sociales.

Conceptos Fundamentales

Determinantes Sociales de la Salud: Condiciones sociales y económicas que influyen en las diferencias individuales y colectivas del estado de salud. Son los riesgos asociados a las condiciones de vida y de trabajo (ingresos, poder, acceso) más que los factores individuales (hábitos, herencia genética) que aumentan la vulnerabilidad a las enfermedades.
Clase Social: Se estratifica en función del proceso de producción. Se define por las relaciones de producción económica. Involucra la propiedad y el control de medios de producción y del proceso productivo (y NO por características demográficas como ingresos, educación o prestigio social).
Procesos de Producción (Trabajo): Es el proceso de trabajo por el cual el Hombre transforma la naturaleza y la pone al servicio para satisfacer sus necesidades, incluyendo la producción de herramientas para hacerlo.
Medios de Producción: Son las herramientas y materiales que intervienen en el proceso de trabajo (cuerpo, máquinas, materias primas, dinero) y unidades de producción (talleres, fábricas).
Modo de Producción: Es el modo de obtener los bienes para el consumo productivo y personal. Es la unidad entre fuerzas productivas (grado en que el Hombre domina la naturaleza) y las relaciones de producción (relaciones económicas que se establecen en el proceso de producción de los bienes materiales).

El Efecto Paideia y los Modelos de Atención

Sousa Campos reflexiona sobre cómo el Método Paideia lidia con la relación entre los sujetos, los cambios políticos y los modelos de atención en salud. Considera modelos de atención en salud que garanticen acceso y bienestar a la población.

Políticas de Salud

Bases importantes:

Universalidad o Equidad.
Integración.
Organización – Recursos o Jerarquización.
Regionalización.
Descentralización.

Atención Primaria de la Salud (APS)

La APS debe garantizar acceso y salud a través del sistema público de salud. No se toma como programa focal para olvidados y excluidos, sino como puerta de entrada al sistema de salud. Debería resolver el 80% de los problemas de salud de la población.

3 Funciones importantes de la APS:

Recepción y buena hospitalidad: A la demanda y búsqueda activa con evaluación de vulnerabilidad.
Clínica ampliada: Intervenciones clínicas diagnósticas, terapéuticas o de rehabilitación. Abarcar aspectos subjetivos y sociales de las personas.
Salud Colectiva: La red primaria realiza prevención y promoción de salud.

Para lograr esa capacidad de resolver problemas de salud, la APS adopta los siguientes arreglos:

Trabajo en Equipo Interdisciplinario.
Responsabilidad Sanitaria por un Territorio y Construcción de Vínculo entre Equipo y Usuarios.
El manejo del Sujeto, de la Familia y de su Contexto, la ampliación del trabajo en salud.
Reformulación del saber y de la práctica tradicional en salud (paradigma).

Paideia: Es una metodología para la educación de personas teniendo como objetivo la ampliación de su capacidad de analizar y de intervenir sobre el mundo.

Planificación Estratégica y Gestión

La Planificación es el cálculo que precede y preside la acción. Debe sortear las restricciones y vencer la resistencia de los otros al plan propio.

Gestión Integral y Estratégica

Gestión: Proceso permanente destinado a generar resultados para transformar las condiciones de salud de la población (eficaces, eficientes y de calidad).

Integral: Proceso desde la identificación del problema hasta la evaluación del impacto. Se articulan íntimamente y coherentemente los 3 momentos:

Planificación
Ejecución
Evaluación

Integra las miradas de los diversos campos disciplinares, sectoriales y poblacionales.

Estratégico: Reconocer la interacción de fuerzas de actores y sujetos que operan en los escenarios de intervención.

La Planificación Estratégica

Es un proceso que incluye el análisis de la realidad, el diseño de objetivos alcanzables y las estrategias de acción. Es un instrumento para la transformación de una realidad cambiante.

Punto de partida: La salud de la población.
Objeto: Problemas de salud de la población.

La Estratégica es el conjunto de acciones planificadas y coordinadas cuyo fin es el logro de sus objetivos. Es un plan de acción que integra los objetivos y metas, ayuda a poner orden y asignar los recursos con el fin de lograr una situación viable (resultados), anticipar los posibles cambios del entorno y los imprevistos. «Es el conjunto de movimientos tendientes a poner el objetivo al alcance».

Características del Proceso Estratégico:

Proceso en construcción.
Proceso colectivo.
Reduce distancia entre reflexión y acción.
Reduce distancia entre investigación, conocimiento y la práctica.
Permite comprender mejor los procesos de cambio, reproducción y transformación en espacios micro y macro sociales.

El Término Proyecto

Son las propuestas organizadas para concretar un determinado objetivo en organizaciones comunitarias. Es un conjunto de actividades articuladas en un orden determinado para conseguir un objetivo en un plazo previamente establecido. Una intervención planificada con actividades, tiempo y recursos acotados.

Componentes del Proyecto de Intervención

QUÉ HACER: Propuesta. Descripción.
POR QUÉ: Fundamentación.
PARA QUÉ: ¿Qué se quiere alcanzar mediante el proyecto? (Objetivos).
A QUIÉNES: Personas implicadas como destinatarios.
CON QUIÉNES: Personas implicadas como responsables.
DÓNDE: Lugares y espacios en donde se realizan las actividades.
CUÁNDO: Cuadro temporal en el que se realizará.
CUÁNTO: Etapas previstas y cantidad de actividades específicas a llevar a cabo.
CÓMO: Técnicas a usar.
CON QUÉ: Medios e instrumentos con los que contamos.
EVALUACIÓN: Monitoreo – Evaluación Parcial – Evaluación Final.