Cariología: Etiología, Epidemiología y Diagnóstico de la Caries Dental

Introducción a la Cariología

La cariología es la ciencia que estudia la etiología, el desarrollo, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la caries dental. Comprender los mecanismos de esta enfermedad es fundamental para su correcto manejo.

Conceptos Clave en Cariología

¿Qué es la Caries Dental?

La caries es un proceso ubicuo, natural, dinámico, mediado por el biofilm. Está siempre presente, pero no necesariamente activo. Es dependiente del azúcar, concebido como una disbiosis generada por patobiontes. La interacción del biofilm dental con el azúcar produce fluctuaciones de pH en el biofilm, lo que puede llevar a una pérdida neta de minerales y, eventualmente, a la disolución del tejido duro del diente.

Dientes + Ácidos = Erosión (no hay biofilm).

Biofilm + Azúcar = Caries

La cavitación ocurre por las fuerzas oclusales cuando la pérdida neta de minerales supera el umbral de precipitación. Esto lleva a una fractura y microcavitación.

Es importante destacar que un paciente puede tener caries sin tener cavitación.

Definiciones Importantes

  • Biofilm: Comunidad microbiana agrupada en colonias, proliferante, organizada y de mutua cooperación, ubicua y siempre enzimáticamente activa, que coloniza la superficie de los dientes y los tejidos blandos que los sostienen.
  • Dieta Cariogénica: Dieta de consistencia blanda con alto contenido de hidratos de carbono refinados, especialmente azúcares fermentables (sacarosa), que se deposita con facilidad en las superficies retentivas de los dientes.
  • Disbiosis: Desbalance del equilibrio de la microbiota normal debido a cambios cuantitativos o cualitativos de su composición, cambios en su funcionamiento o actividades metabólicas, o bien a cambios en su distribución.
  • Patobiontes: Microorganismos que en condiciones de equilibrio viven en simbiosis con el organismo, pero que al cambiar las circunstancias medioambientales pueden transformarse en patogénicos.

La caries es una disbiosis polimicrobiana inducida por patobiontes.

Epidemiología de la Caries Dental

Según la OMS (2012), entre el 60% y el 90% de los escolares tienen caries dental en todo el mundo (medido en caries cavitada a los 12 años). Casi el 100% de los adultos entre 35 y 44 años tienen caries dental a nivel global.

La prevalencia de caries en adultos es del 98% al 100%. El GES más utilizado es la Urgencia Odontológica Ambulatoria.

Indicadores Epidemiológicos

  • CEOP: Desarrollado por Klein, Palmer y Knutson, este índice cuantifica la prevalencia de la caries dental en dientes definitivos, considerando la experiencia de caries presente y pasada.
  • ceo: Desarrollado por Gruebbel, este índice se aplica a dientes temporales y considera los dientes cariados, extraídos y obturados.

Reglas CEOP-ceo

  1. Los terceros molares no se registran.
  2. Un diente coronado o con prótesis fija se considera obturado.
  3. Si un diente presenta una cavitación por caries y una obturación, se registra la cavitación (diagnóstico más severo).
  4. Los dientes sellados no se cuantifican (no son obturaciones).
  5. Los restos radiculares se cuantifican como diente cariado.

Ventajas y Desventajas de CEOP-ceo

  • Ventajas: Útil para comparar la historia de caries entre individuos y poblaciones. Fácil de obtener.
  • Desventajas: Asume que los dientes obturados y perdidos son debido a caries, pudiendo sobreestimar la enfermedad. No contabiliza estadios tempranos de caries.

Índice Significante de Caries (SIC)

El SIC es el valor de CPOD alcanzado por el tercio de la distribución de la muestra con mayor índice de CPOD. Su objetivo es identificar el subgrupo con valores más altos de caries.

Odontología Basada en la Evidencia (OBE)

La Odontología Basada en la Evidencia (OBE) es el empleo consciente, explícito y juicioso de las mejores y actuales evidencias en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual, incorporando sus preferencias.

Errores Comunes en la Práctica Clínica

  • Por omisión o falla:
    • Información incompleta proporcionada por el paciente u obtenida por el médico.
    • Información errónea recolectada o registrada.
    • Interpretación errónea de la información.
    • Fallas en la observación.

Principios de la OBE

  • Búsqueda eficiente de la información.
  • Evaluación a través de reglas.

La investigación científica no es exclusiva de una élite. Se debe considerar la evidencia científica, los valores y preferencias del paciente, y la experiencia del profesional.

Objetivo y Herramientas Básicas de la OBE

  • Objetivo: Uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la evidencia.
  • Herramientas básicas: Búsqueda eficiente de la literatura, lectura crítica de la literatura, revisión sistemática de la evidencia.

Pasos de la OBE

  1. Pregunta: Generar una pregunta clara basada en el problema clínico y el resultado esperado (PICO/PECO):
    • Paciente/Problema: ¿Cómo describir un grupo de pacientes similar a los míos?
    • Intervención/Exposición: ¿Qué intervención debe considerarse?
    • Comparación: ¿Otra alternativa a esta intervención?
    • Outcome/Resultado: ¿Qué resultado puedo esperar?
  2. Tipos de Pregunta:
    • Terapia: Ensayo controlado aleatorizado (ECA), cohortes, casos y controles, series de casos.
    • Diagnóstico: Estudios prospectivos, gold standard.
    • Etiología (daño): ECA, estudio de cohortes, casos y controles, serie de casos.
    • Pronóstico: Estudio de cohortes, casos y controles, series de casos.
    • Prevención: ECA, estudios de cohortes, casos y controles, serie de casos.
    • Examen clínico: Estudios prospectivos, gold standard.
    • Coste: Análisis económico.
  3. Ejemplo de Pregunta PICO: En pacientes con caries de inicio precoz, ¿el uso de fluoruro diamino de plata, comparado con el barniz de flúor, disminuye la incidencia de caries?
  4. Búsqueda: Buscar la mejor evidencia (MESH, PubMed).
  5. Valoración: Evaluación crítica de la evidencia sobre su validez, resultado clínico e importancia (nivel de evidencia, utilidad clínica, lectura crítica).
  6. Acción: Implementación de la evidencia en la práctica, si es apropiada y relevante a la situación clínica (planificación, hacer, actuar, verificar).
  7. Evaluación: Determinar si los nuevos métodos producen mejoras en la salud (evaluar desempeños de procesos y de resultados: atención, procedimiento, evolución clínica).

Características del Biofilm Cariogénico

El biofilm cariogénico es una comunidad microbiana con las siguientes características:

  • Proliferante: En constante crecimiento.
  • Ubicua: Presente en todas las bocas.
  • Organizada: Actúa como una ciudad.
  • Mutua cooperación: Se nutren entre ellos.
  • Enzimáticamente activa: Incluso en ausencia de sustrato externo.

Composición del Biofilm

  • Microcolonias de células bacterianas: Más de 700-800 especies (15-20%).
  • Matriz polimérica extracelular: Canales de agua, exopolisacáridos, Ca, P, Na, F (75-80%).

Estructura del Biofilm

La matriz del biofilm no es sólida y presenta canales que permiten el flujo de agua, nutrientes y oxígeno incluso en las zonas más profundas.

Propiedades del Biofilm

  • Resistencia antibiótica: Secretan enzimas que disminuyen la eficacia de los antibióticos (β-lactamasa, formaldehído deshidrogenasa). La falta de permeabilidad y el flujo constante de desechos impiden el ingreso de anticuerpos y agentes antimicrobianos.
  • Quorum sensing: Sistema de comunicación de célula a célula que involucra la producción y detección de moléculas de señalización extracelular llamadas autoinductoras.
  • Heterogeneidad fisiológica: Gran diversidad de micronichos o microambientes, notablemente heterogéneos, mínimamente separados entre sí (30 µm), donde los microorganismos compiten por el espacio bajo condiciones variables.
  • Capacidad adaptativa: En condiciones desfavorables, tienen la capacidad para involucionar a estadios anteriores, manteniendo su estructura y adhesión a la superficie, pudiendo volver a desarrollarse cuando las condiciones mejoran.
  • Competencia y mutua cooperación.
  • Mayor resistencia fenotípica: En forma sésil, manifiestan un fenotipo diferente del que muestran cuando crecen en suspensión (planctónica). Les confiere resistencia a los antibióticos, al estrés ambiental y a las defensas del hospedador. Se mantiene incluso cuando se desprenden del biofilm.

Formación del Biofilm Dental

El biofilm dental se forma a través de las siguientes etapas:

  1. Invasión (formación de película adquirida): Precipitación de glicoproteínas de la saliva en 1 minuto. Composición: acelular, glicoproteínas, fosfoproteínas, lípidos. Grosor: 0.01 µm. Permeabilidad selectiva con rol protector.
  2. Colonización (colonización primaria): En 2-6 horas, las especies pioneras forman una monocapa y luego una empalizada. Especies involucradas: Streptococcus (90%, Gram +), como S. oralis y S. mitis.
  3. Formación (colonización secundaria): En 24-48 horas, se produce la proliferación bacteriana, aumentando el grosor y la complejidad. Involucra bacterias Gram – y Gram +, como Veillonella, Lactobacillus y Fusobacterium nucleatum.
  4. Maduración.
  5. Dispersión.

Factores Influyentes en la Formación del Biofilm

  • Células bacterianas: Presencia de flagelos, fimbrias y pilis, exopolisacáridos, quorum sensing.
  • Superficie de anclaje: Rugosidad, hidrofobicidad, resistencia al desgaste, limpiabilidad.
  • Medio que los rodea: Presencia de nutrientes, temperatura, pH.

Ubicación del Biofilm en el Diente

  • Supragingival: Predominan bacterias Gram +, fermentación láctica, asociado a caries dental.
  • Subgingival: Predominan bacterias Gram -, actividad proteolítica, asociado a enfermedad periodontal.

Características del Biofilm Cariogénico

  • Acidogénico: Producción de ácidos a partir de los carbohidratos de la dieta.
  • Acidúrico: Capacidad de producir ácidos en pH ácido.
  • Acidofílico: Tolerancia o afinidad a pH ácido.

El biofilm cariogénico produce glucanos, fructanos, polisacáridos intracelulares, dextranasa, fosfatasa y bacteriocinas.

El biofilm no es prevenible, pero sí controlable mediante control mecánico y químico.

Métodos de Detección del Biofilm

  • Químicos.
  • Físicos.
  • Físico-químicos.

Características Ideales de los Reveladores de Biofilm

  • Teñir selectivamente el biofilm.
  • Poca tinción de estructuras orales blandas.
  • Retención por un tiempo adecuado.
  • No teñir restauraciones recientes.
  • Sabor agradable.
  • Biocompatible y no tóxico.
  • Bajo costo.
  • Fácil manipulación.

Ejemplos de Métodos Químicos

  • Fucsina básica: Solución de 6-1%, 15 gotas aproximadamente.
  • Sanoral 2 Tone: Disolver en 1 minuto en boca (rojo para biofilm nuevo, azul para antiguo).

Beneficios de la Detección de Biofilm

  • Educación.
  • Motivación.
  • Uso epidemiológico.
  • Evaluación y control del paciente.

Índice de Higiene Oral Modificado (Green Vermillion)

  • Maxilar superior: 1.6, 1.1, 2.6 (todos por vestibular).
  • Maxilar inferior: 3.6 (lingual), 4.1 (vestibular), 3.6 (lingual).

Examen Clínico en Odontología

La semiología es la ciencia que estudia los signos y síntomas de forma ordenada y científica, abarcando todas las entidades patológicas o no patológicas que afecten la salud de un individuo.

Componentes del Examen Clínico

  • Anamnesis.
  • Examen físico.
  • Examen extraoral.
  • Examen intraoral.

Anamnesis

La anamnesis es la entrevista que se realiza al paciente cuando llega a la consulta.

  • Próxima: Relacionada con el motivo de consulta del paciente (ej.»Vengo a contro»,»Vengo por dolo»,»No puedo dormir por el dolo»). Se debe indagar sobre el comienzo, evolución y tratamiento del problema.
  • Remota: Relacionada con la historia médica del paciente, incluyendo antecedentes personales y familiares (ej.»¿Toma algún medicamento»,»¿Es una persona sana»,»¿Su familia tiene algún antecedente»).

Historia de la Dolencia Actual

  • Documentar de acuerdo a las palabras del paciente.
  • Interpretar.
  • Documentar la duración y el tiempo de cualquier cambio en signos y síntomas.
  • Incluir cualquier hecho relevante y posible relación entre la dolencia.
  • Tratamientos previos y su eficacia.

Información Relevante sobre el Dolor

  • Tipo.
  • Gravedad.
  • Duración.
  • Naturaleza.
  • Factores que lo iniciaron, exacerbaron y aliviaron.
  • Localización.
  • Dolor referido.

Preguntas Clave sobre el Dolor del Paciente

  1. ¿Dónde duele?
  2. ¿Cómo duele?
  3. ¿Cuándo duele?
  4. ¿Intensidad?
  5. ¿Varía?
  6. ¿Se irradia?
  7. ¿Cómo ha evolucionado en el tiempo?
  8. ¿Con qué otras manifestaciones se asocia?
  9. ¿Ha tomado algún medicamento?

Maniobras Semiotécnicas

Son técnicas utilizadas para obtener información del paciente en relación con su cuadro clínico.

  • Inspección.
  • Palpación.
  • Percusión.
  • Auscultación.
  • Olfato.
  • Punción.
  • Transiluminación.
  • Exploración.
  • Raspado.
  • Fotografía.
  • Ordeñar.

Examen Físico

Requisitos del Examinador

  • Agudización de los sentidos.
  • Seguridad.
  • Conocimiento de estructuras anatómicas.
  • Conocimiento de fisiología.
  • Condiciones de visualización.

Examen Físico General

  • Biotipo.
  • Ambulación.
  • Piel.
  • Respiración.
  • Alteraciones motoras, neurológicas, psicológicas.
  • Aspectos emocionales, culturales.
  • Estado nutricional, constitución.

Examen Extraoral

  • Examen facial: Biotipo, lunares, simetría facial, cicatrices, lesiones previas.
  • Muscular: Músculos de la región anterior, posterior y lateral del cuello, músculos de la vista lateral y posterior del maxilar.
  • Examen ATM: Evaluar la articulación temporomandibular con la boca cerrada y abierta, observando el desplazamiento del cóndilo dentro de la fosa y el movimiento del disco hacia anterior al abrir la boca (rotación y traslación).
  • Linfonódulos:
    • Ganglios normales.
    • Ganglios dolorosos y móviles: Inflamación (¿infección aguda?).
    • Ganglios indurados y/o adheridos: Sugestivo de neoplasia.
    • Ganglios indurados, pequeños y móviles: Infecciones crónicas.
    • Linfoadenopatía generalizada: VIH/SIDA, mononucleosis infecciosa, linfoma/leucemia, sarcoidosis.
  • Glándulas salivales:
    • Mayores: Parótida, submaxilar, submandibular.
    • Menores: Labiales, vestibulares, palatinas, linguales.

Glándula Parótida

  • Es la más grande de las glándulas salivales.
  • Pesa alrededor de 15 gramos.
  • Conducto excretor: Stensen.
  • Serosa.
  • Examen de la parótida:
    1. Cara lateral de la mandíbula, por inferior y medial del ángulo.
    2. Palpación bimanual a boca cerrada.
    3. Intraoral con el dedo índice.

Glándula Submandibular

  • Glándula de forma oval en la mitad posterior del cuerpo mandibular, hasta el borde posterior de la rama.
  • Conducto de Wharton.
  • Secreción mucosa.
  • Examen:
    1. Pedir al paciente que relaje la lengua durante la palpación.
    2. El pulgar se ubica en el cuerpo de la mandíbula y los dedos restantes se extienden hasta la línea media.
    3. Hacer una leve presión hacia arriba y lateral, y los dedos se mueven gradualmente hacia el borde inferior de la mandíbula.
    4. Luego, se utiliza el dedo índice de una mano en el piso de boca por medial del cuerpo mandibular, mientras que la otra mano se ubica como en el número 3. La mano en el piso de boca ejerce una leve presión hacia abajo mientras la mano fuera de la boca se desplaza en sentido lateral.

Glándula Sublingual

  • Es la más pequeña de las 3 glándulas salivales mayores.
  • Pesa entre 3 y 4 gramos.
  • Se ubica sobre el músculo milohioideo, por debajo de la mucosa del piso de boca, medial a la fosa sublingual de la mandíbula y lateral al geniogloso.
  • Examen:
    • Examen visual al piso de boca.
    • Bimanual intraoral y extraoral.

Condiciones Básicas para el Examen Intraoral

  • Buena iluminación.
  • Sillón en buenas condiciones.
  • Posición adecuada del examinador.
  • Instrumental básico:
  • Instrumental de examen.
  • Recipiente con tórulas de algodón.
  • Recipiente para desechos (basurero).
  • Pechera para el paciente.
  • Jeringa triple.

Examen Intraoral

Examen de la Mucosa Oral

  • Círculo horizontal: Comisura, trígono retromolar, faringe (atrás), carrillo.
  • Círculo vertical: Boca, labio, fondo del vestíbulo, diente, paladar duro y blando, cúpula, faringe, lengua, cara inferior de la lengua, piso de la boca, vestíbulo labio inferior.

Examen de los Labios

Evaluar filtrum, comisura, bermellón y borde.

Examen Oclusal

  • Tipo de oclusión: Relación intermaxilar (clases de Angle: I, II, III), relación canina, relación anterior (normooclusión, distalizado, mesializado).
  • Tipo de arco: Romboide, cuadrado, arco en V, hiperbólico, ovoide, parabólico.
  • Malposición individual: Rotación, intrusión, versión, migración, extrusión.

Examen Periodontal Básico

Examen Dentario

Retomar el Motivo de Consulta

Patología en el Adulto Mayor

Semiogénesis

Estudio del origen de signos y síntomas. Se basa en la fisiología (funcionamiento normal del cuerpo) y la fisiopatología (funcionamiento alterado).

Semiografía

Explicación de ciertos signos y síntomas. En cada especialidad existen métodos de graficación, como el electrocardiograma, electroencefalograma, odontograma.

Semiotecnia

Métodos o técnicas encaminadas a que el profesional encuentre los signos y síntomas de su especialidad que le indiquen hacia dónde está encaminado el diagnóstico, para que sea correcto. Estas técnicas son perfeccionadas por cada profesional.

Propedéutica Clínica

Anticiparse al tratamiento ideal.

Cuadro Clínico

Los signos y síntomas son el inicio de la investigación médica que nos lleva a entender el motivo de la consulta. Es lo que aqueja al paciente en el momento de la visita.

  • Signo: Manifestación objetiva, medible, cuantificable, valorable, evidente (ej. rubor, calor, fiebre).
  • Síntoma: Manifestación subjetiva alojada dentro de la esfera psicológica y emocional, no valorable (ej. mialgia, cefalea, depresión, asfixia).

Signo Patognomónico

Es exclusivo de una enfermedad, especificando el diagnóstico. Ejemplo: Mucocele (labio inferior, aumento de volumen fluctuante, color rosado, líquido transparente, indoloro, etiología: trauma).

Signo Prodrómico o Subclínico

Señal o malestar que precede a una enfermedad. Ejemplo: Herpes labial (sensación de hormigueo, enrojecimiento de la piel, irritación, prurito, dolor en la zona afectada).

Sintomatología Preclínica

Periodo anterior a la manifestación de los síntomas de una enfermedad. Es posible detectar ciertos cambios en el organismo mediante estudios médicos, sin embargo, el individuo aún no se siente enfermo.

Síndrome

Conjunto de signos y síntomas. Ejemplos: Síndrome de Down, Síndrome de Gorlin Goltz.

Diagnóstico

Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier estado de salud o enfermedad. Puede ser una hipótesis, diferencial o final.

Pronóstico

Conjunto de datos que posee la ciencia médica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad.

Tipos de Dolor

Pulsátil, neuralgia, pungitivo, fulgurante, taladrante, cólico, urente, sordo, constrictivo.

Examen Físico General: Facies

  • Facies parkinsoniana.
  • Por parálisis facial periférica.
  • Risa sardónica, máscara tetánica.
  • Mitrálica.
  • Por cardiopatía congénita.
  • Facies adenoidea.
  • Peritoneal o hipocrática.
  • Ulcerosa.
  • Cirrótica.
  • Ictérica.
  • Acreomegálica.
  • Hipertiroidea.
  • Hipotiroidea o mixedematosa.
  • Addisoniana.
  • Cushing.
  • Virilizante.
  • Febril.
  • Mongoloide.
  • Caquéctica.