Casos Clínicos en Enfermería: Diagnósticos y Cuidados Esenciales

Caso 1

Un paciente de 61 años con antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se encuentra hospitalizado en el área de medicina interna. Durante la valoración de enfermería se detectan los siguientes signos y síntomas: disnea, aleteo nasal, hipoxia, hipercapnia y gasometría arterial aleatoria. Considerando la condición del paciente, ¿cuál es el problema de enfermería que presenta?

Respuesta: Deterioro del intercambio de gases.

Caso 2

Ingresa a tococirugía una paciente que cursó con Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) sin control. Se obtuvo un producto masculino con APGAR de 8, SILVERMAN de 0, peso de 4.5 kg. Se brindan los cuidados inmediatos al recién nacido (RN) y es ingresado a neonatología para continuar con los cuidados mediatos de enfermería. Seleccione los problemas de riesgo que puede presentar el neonato durante las primeras 12 horas de nacimiento:

1. Temblores
2. Irritabilidad
3. Letargo e hipotonía
4. Aumento de la frecuencia cardíaca
5. Reflejo aumentado
6. Respiración irregular
7. Convulsiones y apnea

Respuesta: Temblores, aumento de la frecuencia cardíaca, reflejo aumentado, convulsiones y apnea.

Caso 3

Un paciente de 61 años con antecedentes de EPOC se encuentra hospitalizado en el área de medicina interna. Durante la valoración de enfermería se detectan los siguientes signos y síntomas: disnea, aleteo nasal, hipoxia, hipercapnia y gasometría arterial aleatoria. Considerando la condición del paciente, ¿cuál es el problema de enfermería que presenta?

Respuesta: Deterioro del intercambio de gases.

Caso 4

Ingresa paciente de 35 años que refiere náuseas, intenso dolor pélvico tipo cólico, dismenorrea progresiva con frecuencia acompañada con dolor en la parte baja de la espalda, dispareunia, debilidad y fatiga. Se observa hemorragia menstrual anómala y prolongada. Dada la pérdida de sangre, se realiza examen ginecológico y de laboratorio. Se obtiene Hb 6 y diagnóstico de endometriosis uterina. El médico prescribe paracetamol para control del dolor, transfusión de concentrado eritrocitario (300 ml por 3 horas) y dieta con alto contenido en hierro.

¿Cuál es el problema real de la paciente?

Respuesta: Dolor.

¿Cuál es la intervención de enfermería dependiente de este caso?

Respuesta: Administrar medicamento para disminuir el dolor.

Caso 5

En el servicio de urgencias, una paciente presenta los siguientes signos y síntomas: disnea de pequeño esfuerzo, cianosis, taquicardia, tos con expectoración abundante y amarillenta. Además, refiere sensación de asfixia. ¿Cuál es el dominio alterado?

Respuesta: Eliminación/intercambio.

Caso 6

Una paciente que acude a consulta prenatal refiere aceptación del embarazo, eliminación de 2-3 veces al día, malestar a nivel de cintura y adormecimiento de miembros inferiores. ¿Cuál es el dominio alterado con base en los datos de la valoración?

Respuesta: Sexualidad.

Caso 7

En la unidad de tococirugía, una paciente de 40 años con 42 semanas de gestación (SDG), G3, P0, C2, con periodo intergenésico corto, en pródromos de trabajo de parto, presenta foco fetal de 110 lpm, disminución de los movimientos fetales y ruptura espontánea de membranas, con líquido meconial espeso. Se decide la resolución del embarazo. Se obtiene un producto único vivo masculino con acrocianosis, teñido de meconio, hipotónico, en paro respiratorio y FC de 80 lpm. Por el estado de salud del recién nacido, es trasladado a la UCI neonatal.

Respuesta: Dominio alterado: Sexualidad.

Caso 8

En colaboración con el médico, ¿cuál es el cuidado inmediato que se le debe proporcionar al producto en el momento del nacimiento?

Respuesta: Laringoscopia directa.

Caso 9

Al recibir al recién nacido en la UCI neonatal, la enfermería debe preparar el material y equipo para:

Respuesta: Venoclisis.

Caso 10

¿Cuál es el cuidado enfermero que requiere la paciente, por el alto riesgo de embarazo?

Respuesta: Preparar para parto por vía abdominal.

Caso 11

De acuerdo con la escala de APGAR, el dato alterado en el recién nacido con puntuación de 0 es:

Respuesta: Esfuerzo respiratorio.

Caso 12

Un paciente de 44 años se encuentra hospitalizado después de un accidente automovilístico. Fue necesario realizarle una laparotomía explorativa y le dejan una colostomía temporal. Tiene expresiones de impotencia y temor ante la relación familiar y laboral. Expresa que tener la bolsa de colostomía instalada disminuye su valor como hombre, siente vergüenza de sí mismo, está desesperado y temeroso de perder su trabajo ya que se siente inútil. La etiqueta diagnóstica que corresponde a este paciente es:

Respuesta: Baja autoestima situacional.

Caso 13

Es ingresada al servicio de urgencias una paciente de 35 años con diagnóstico de placenta previa. Durante la valoración de enfermería se registran: sangrado transvaginal abundante (600 ml en 1 hora), T 38°C, TA 80/50 mmHg, FC 120 lpm, FR 27 rpm, mucosas orales secas, llenado capilar en 4 segundos, disminución de la turgencia de la piel y una escala de Glasgow de 10. De acuerdo con la condición de la paciente, ¿cuál es la etiqueta de diagnóstico que le corresponde?

Respuesta: Disminución del gasto cardíaco.

Caso 14

Acude al servicio de oncología una paciente de 39 años, casada hace 2 años. Hace 10 años fue operada de mastectomía. Durante la entrevista refiere sentir alterado su cuerpo por la ausencia de la mama y siente temor a la reacción de su esposo con respecto a la pérdida de este órgano. Menciona que evita mirar el sitio de la herida quirúrgica y tiende a ocultarla. ¿Cuál es la etiqueta diagnóstica que corresponde a la paciente?

Respuesta: Trastorno de la imagen corporal.

Caso 15

Una paciente de 58 años con Traumatismo Craneoencefálico (TCE) severo, abdomen agudo por probable estallamiento de bazo, con asistencia ventilatoria, catéter central en subclavia derecha, recibiendo transfusión de paquete globular, con identificación médica de instalación de catéter urinario, toma de muestras de laboratorio y traslado a quirófano. Presenta agitación. Se realizan los siguientes procedimientos: control de líquidos, tricotomía abdominal, vendaje de miembros pélvicos, toma de muestra de laboratorio, colocación de catéter urinario, aspiración de secreciones, revisión de catéter central, monitoreo de temperatura, identificación de coluria, oliguria y prurito.

¿Qué etiqueta diagnóstica se obtiene con los datos de valoración?

Respuesta: Patrón respiratorio ineficaz.

¿Qué cuidados específicos se le proporcionaron al paciente en el preoperatorio?

Respuesta: Control de líquidos, tricotomía abdominal y vendaje de miembros pélvicos.

Caso 16

Ingresa al servicio de urgencias una paciente de 40 años con hemorragia uterina. Refiere estar en su periodo menstrual con 21 días de abundante sangrado, dolor intenso en el área pélvica. Se encuentra con palidez de tegumentos, expresión facial de dolor, llenado capilar tardío y mucosa oral hidratada. ¿Cuáles son los elementos que permiten formar un diagnóstico de enfermería?

Respuesta: Sangrado abundante.

Caso 17

Un neonato de 12 días es ingresado a la UCIN por presentar disminución de motilidad gastrointestinal, retraso en el vaciado gástrico por aumento de volumen residual y depresión del reflejo nauseoso por sonda orogástrica.

Considerando el estado clínico del paciente, ¿la etiqueta diagnóstica es riesgo de…?

Respuesta: Aspiración.

Caso 18

Jerarquice las intervenciones independientes con base en el diagnóstico de enfermería:

1. Oxigenoterapia
2. Cuidados de Canguro
3. Ventilación mecánica
4. Nutrición enteral por sonda
5. Regulación de la temperatura
6. Monitorización de signos vitales

Respuesta: Ventilación mecánica, oxigenoterapia, monitorización de signos vitales, regulación de la temperatura, nutrición enteral por sonda, cuidados de Canguro.

¿Cuál es la intervención de enfermería?

Respuesta: Monitorización de signos vitales.

Caso 19

En la sala quirúrgica se lleva a cabo una colecistectomía abierta a una paciente de 46 años. En el transoperatorio, la enfermera circulante lleva el conteo de material textil como una de sus acciones independientes. ¿En qué momento del cierre de los planos se lleva a cabo esta acción?

Respuesta: Peritoneo.

Caso 20

Un adulto de 67 años hospitalizado en el servicio de urgencia presenta diagnóstico de riesgo de caídas relacionado con la disminución de la fuerza muscular y dificultad en la marcha, problemas para conciliar el sueño.

Considerando que la intervención de enfermería se enfoca en proporcionar dispositivos de ayuda, se espera que, como parte de la evolución del paciente, se logre una deambulación estable.

Caso 21

Un RN con peso de 3.100 kg se encuentra en alojamiento con su madre. A las 36 horas de nacido es trasladado al servicio de cuneros por presentar ictericia fisiológica. El pediatra a cargo indica exámenes de laboratorio y solicita a enfermería que inicie fototerapia.

Ordene las actividades de enfermería para realizar el procedimiento:

1. Colocar antifaz y cubrir genitales
2. Colocar adecuadamente las lámparas
3. Identificar y desnudar al niño
4. Vigilar hidratación y evitar corrientes de aire

Respuesta: Colocar adecuadamente las lámparas, identificar y desnudar al niño, colocar antifaz y cubrir genitales, vigilar hidratación y evitar corrientes de aire.

Caso 22

Una paciente de 23 años refiere acudir a valoración clínica por pérdida de líquidos transvaginales. G3, P1, A1, presenta 38 SDG, FC 96 lpm, FR 28 rpm, TA 100/60 mmHg, FCF 146 lpm. Entró en trabajo de parto durante 18 horas, se encuentra en ayuno, muestra habla pausada, bostezos, irritabilidad, expresa cansancio y falta de energía. En el puerperio inmediato refiere dolor a la movilidad y periné con herida quirúrgica. Seleccione los cuidados de enfermería independientes que permiten detectar en la paciente riesgos de forma inmediata previo al procedimiento:

1. Medición de signos vitales materno-fetal
2. Medición del fondo uterino
3. Palpación de la posición fetal
4. Amniocentesis
5. Inspección de pérdida transvaginal
6. Ultrasonografía

Respuesta: Medición de signos vitales materno-fetal, palpación de la posición fetal, inspección de pérdida transvaginal.

Caso 23

Una paciente primigesta de 32 años se encuentra en alojamiento conjunto, refiere molestias por lo que se le administran los medicamentos prescritos. Durante la valoración de enfermería detecta edema en miembros inferiores, abdomen abultado, duro, con ligera resistencia y sangrado transvaginal moderado.

¿Qué cuidado inmediato requiere la paciente?

Respuesta: Monitorización de signos vitales.

Caso 24

Una paciente con embarazo gemelar de 34 SDG ingresa al servicio de hospitalización por sufrir riesgo de parto prematuro. Refiere contracciones uterinas irregulares y de poca intensidad acompañadas de dolor lumbar. El diagnóstico de enfermería es riesgo de alteración de la díada materno-fetal relacionado con embarazo múltiple. Jerarquice los cuidados interdependientes de enfermería, de acuerdo con el diagnóstico expuesto:

1. Administración de medicamento antibiótico
2. Realizar ejercicios de profilaxis con la paciente
3. Administrar medicamento que induzca la maduración fetal
4. Mantener a la paciente en reposo relativo

Respuesta: Administrar medicamento que induzca la maduración fetal, realizar ejercicios de profilaxis con la paciente, administración de medicamento antibiótico, mantener a la paciente en reposo relativo.

Caso 25

Una paciente se encuentra en la sala de labor con 10 horas de trabajo de parto. Presenta descenso del producto al segundo plano de Hodge, variedad de posición occipitotransversa, líquido amniótico meconial y FCF 160 lpm. Seleccione los cuidados prioritarios de enfermería:

Respuesta: Instalación de sonda Foley.

Caso 26

¿Cuáles son los cuidados de enfermería de acuerdo con el inotrópico utilizado durante el procedimiento?

Respuesta: Evaluar el estado de hipoperfusión y monitoreo de presión arterial media.

Caso 27

Un paciente de 5 años es ingresado a la sala de urgencias con crisis asmática. En la exploración física presenta datos de dificultad respiratoria, tos seca, sibilancias, dolor torácico y abdominal, cianosis distal y fatiga. El objetivo dentro del plan de cuidado es que el paciente mantenga un patrón respiratorio eficaz durante su estancia hospitalaria. De acuerdo con el objetivo, ordene los cuidados específicos de enfermería para este paciente:

1. Administración de oxígeno suplementario con mascarilla
2. Instalación de oxímetro de pulso
3. Brindar información del procedimiento a realizar
4. Verificar la administración del tratamiento de inhaloterapia

Respuesta: Brindar información del procedimiento a realizar, administración de oxígeno suplementario con mascarilla, verificar la administración del tratamiento de inhaloterapia, instalación de oxímetro de pulso.

Caso 28

Una paciente tiene 3 días de estancia hospitalaria con diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM). El médico indica que se le aplique nutrición parenteral total, pues presenta una glucemia capilar de 500 mg/dL. La intervención de enfermería dependiente, prioritaria para los cuidados que requiere la paciente es:

Respuesta: Indicar insulina según protocolo.

Caso 29

Acude a la unidad médica un paciente de 88 años con DM II con más de 20 años de evolución. Durante la exploración física se registra TA de 117/79 mmHg, FC 60 lpm, FR 16 rpm, saturación de oxígeno de 90% y glucosa de 250 mg/dL. Refiere náuseas y vómito en 3 ocasiones, visión borrosa y dolor abdominal. Considerando el estado del paciente, ¿cuál es la intervención prioritaria?

Respuesta: Administración de insulina.

Caso Asociado a Cáncer de Colon

Una paciente de 28 años con cáncer de colon de 3 meses de evolución cuenta con un catéter puerto y una vía de acceso venoso periférico para su solución de base. Sin embargo, tiene más de 7 días instalada y se refleja edema ligero en el miembro torácico. Actualmente es tratada con quimioterapia, dos ciclos por 30 días. Se encuentra hospitalizada en el servicio de medicina interna y requiere una colonoscopia. Presenta una estoma y la piel adyacente se encuentra irritada.

¿Cuál es el cuidado de enfermería para el estudio que pretenden realizarle?

Respuesta: Verificar la permeabilidad de la estoma.

Caso 30

Una paciente de 70 años ingresa al área de hospitalización por deshidratación o desnutrición. En la exploración física se observa: mucosas orales deshidratadas, piel pálida, seca, presencia de laceración y enrojecimiento en región sacrococcígea con diagnóstico de deterioro de la integridad cutánea.

Después de una semana, la enfermera revalora y observa la aparición de nuevas lesiones en talones de ambos pies, por lo que las intervenciones de enfermería por realizar son las siguientes, excepto:

Respuesta: Colocar compresas húmedo-frío en zonas de presión.

Caso 31

A un paciente con 3 días de estancia hospitalaria se le indica alimentación parenteral. Como parte de los cuidados enfermeros, ¿cada cuántas horas es necesario realizar el cambio del equipo?

Respuesta: 24 horas.

Caso 32

Una paciente inconsciente por TCE se instaló un catéter central venoso para nutrición parenteral total. ¿Cuál cuidado de enfermería es necesario realizar antes de iniciar la nutrición parenteral?

Respuesta: Verificar la colocación del catéter central.

Caso 33

Es ingresada al servicio de recuperación una paciente con el diagnóstico médico de Legrado Uterino Instrumental (LUI) terapéutico con los siguientes signos vitales: FR 24 rpm, TA 100/60 mmHg. Se observa deprimida.

Seleccione los cuidados de enfermería:

1. Tomar y registrar signos vitales
2. Vigilar sangrado transvaginal
3. Administrar analgésicos
4. Ayudar a la madre a expresar su sentimiento
5. Realizar masaje uterino
6. Iniciar la medicación con oxitocina

Respuesta: Tomar y registrar signos vitales, vigilar sangrado transvaginal, ayudar a la madre a expresar su sentimiento.

Caso 34

Un paciente pediátrico de 3 meses es programado para realizar una cirugía de ortopedia por padecer pie equino varo. ¿Cuál es el cuidado de enfermería prioritario durante el transoperatorio?

Respuesta: Registrar el control de líquidos.

Caso 35

Un niño de 5 años ingresa a la sala de urgencias por dolor abdominal, irritabilidad y vómito en 5 ocasiones de contenido biliar. En la exploración física se encuentra pálido, con temperatura de 39.2°C, FR 24 rpm, TA 100/60 mmHg. A la palpación del abdomen se presenta signo de rebote positivo, por lo que se programa para cirugía. Seleccione los cuidados preoperatorios para este paciente:

1. Instalar acceso venoso
2. Administrar analgésico
3. Instalar sonda vesical
4. Instalar sonda nasogástrica
5. Tomar muestra sanguínea
6. Realizar tricotomía

Respuesta: Instalar acceso venoso, instalar sonda nasogástrica, tomar muestra sanguínea.

Caso 36

El personal de enfermería prepara un medicamento para la administración a un paciente a su cargo. En la hoja de enfermería se registra la hora, la fecha y vía del mismo, además de los signos vitales y el estado nutricional del paciente. De acuerdo con la NOM-004-SSA3-2012, ¿qué lineamiento refiere que la administración de medicamentos debe incluirse?

Respuesta: Procedimiento.

Caso 37

Un paciente de 60 años con diagnóstico de DM II insulinodependiente se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina interna. Se le indicaron 20 UI de insulina NPH subcutánea. El personal de enfermería a cargo lo administra y lo registra en su hoja de enfermería.

Seleccione los lineamientos que indica la norma NOM-004-SSA3-2012 necesarios para el registro en la administración de medicamentos:

1. Nombre del paciente
2. Hora
3. Número de cama
4. Cantidad
5. Diagnóstico
6. Vía

Respuesta: Hora, cantidad, vía.

Caso 38

La encargada del servicio de ginecología supervisa la hoja de enfermeras donde la enfermera registró: “ingresa paciente de 34 años, a las 15:00 del día 6/03/13, es de prov., S/F de nacimiento, que cursa el segundo día de estancia hospitalaria en el servicio de gineco. El diagnóstico es preeclampsia y durante el turno presenta oliguria menor de 400 ml/24 hrs, dolor epigástrico (tipo punzada), se aplica tratamiento médico indicado, no se observa mejoría una vez aplicado el tratamiento y es referido el caso al médico de guardia”, firmado finalmente por la enfermera. De acuerdo con la NOM-004-SSA3-2012, el error en la nota de enfermería consiste en que:

Respuesta: Contiene abreviaturas.

Caso Asociado a Investigación sobre Herbolaria y Diabetes

En el mundo hay más de 346 millones de personas con DM, de las cuales el 90% corresponde a DM II. El tratamiento para este componente del síndrome metabólico es costoso, por lo cual la población mexicana utiliza métodos alternativos de tratamiento como la herbolaria, destacando principalmente el uso del nopal, consumido solo o en combinación con otros métodos para mantener los niveles de glucemia.

Con esta información se realizó, en una población rural, una investigación con sujetos que están en contacto con la naturaleza para describir el uso de la herbolaria como método de tratamiento alternativo. Se aplicó una encuesta a 25 sujetos para conocer la forma de consumir el nopal, de los cuales 8 mencionan consumirlo en licuado, 7 en té, 2 en comida, 4 de forma natural, 3 en jugo.

El estudio que se utilizó es cuantitativo. La investigación se desarrolló en un grupo de individuos que pertenecían a un club de centro de salud donde llevaban el seguimiento de la enfermedad.

Con los resultados se concluye que los pacientes utilizan el nopal para controlar los niveles altos de glucosa encontrándose ciertas similitudes con el estudio realizado por Wendy Álvarez y Colls, 2009. De acuerdo con el estudio realizado por Elia Nora (2008) y Concepción Luján (2009), encontraron que los pacientes utilizan el tratamiento farmacológico en combinación con productos naturales, siendo el nopal de mayor consumo. Al analizar nuestras encuestas encontramos que utilizan el nopal como complemento a su tratamiento. Así mismo, en otro estudio realizado por Infante Melisa y Colls 2008, se encontró que la mayor parte de los pacientes refieren consumir el nopal de forma natural ya sea crudo o en licuado. Al realizar las encuestas encontramos que un gran porcentaje prefiere consumirlos de esta manera, obteniendo resultados satisfactorios.

¿Cuál es el tipo de diseño utilizado en esta investigación?

Respuesta: Prospectivo.

¿Cuál es la variable independiente?

Respuesta: Usar la herbolaria como método alternativo.

¿Qué escala de medición se utilizó en el estudio?

Respuesta: De razón.

¿Cuál es el planteamiento del problema?

Respuesta: La forma del consumo del nopal como tratamiento alternativo de la DM II.

¿Cuál es la moda en el estudio realizado?

Respuesta: Ocho.

¿Cuáles son los elementos de discusión?

Respuesta: El control de la DM II con los tratamientos costosos.