Conceptos Clave en Epidemiología: Objetivos, Estrategias y Métodos de Estudio

Objetivos Específicos de la Epidemiología

La epidemiología tiene como objetivos específicos:

Identificar la etiología de una enfermedad y los factores de riesgo asociados.
Determinar la extensión con que la enfermedad se encuentra en la comunidad.
Estudiar la historia natural y pronóstico de la enfermedad.
Evaluar medidas preventivas y terapéuticas, así como modos de prestación de asistencia sanitaria, tanto nuevas como ya existentes.
Proporcionar la base para obtener normativas públicas sanitarias y tomar decisiones legislativas respecto a los problemas ambientales.

Estrategias de la Epidemiología

Las estrategias de la epidemiología incluyen:

Distinguir entre enfermedad y patologías individuales.
Establecer que la noción de fenómeno de grupo no es exclusiva de las enfermedades contagiosas.
Definir la noción de redes epidemiológicas.
Evitar recurrir a la estadística como único procedimiento para establecer una relación causal.
Intentar explicar una relación causal a través de mecanismos biológicos y sociales.
Entender que un modelo epidemiológico, por bueno que sea, no se puede equiparar a una experiencia realizada en condiciones naturales (habituales).
Integrar la intervención epidemiológica en el conjunto del trabajo.
Facilitar la evaluación de los métodos diagnósticos mediante el estudio epidemiológico.
Saber relacionar un fenómeno de salud con su contexto socioeconómico.
No olvidar la población diana en la que deben aplicarse los resultados de un estudio epidemiológico.

Ciencias Relacionadas con la Epidemiología

Ciencias Básicas

Incluyen disciplinas como la bioquímica, fisiología y microbiología. Analizan los mecanismos intrínsecos en:

La génesis (origen) de la enfermedad (anatomopatología).
El diagnóstico (física nuclear).
El tratamiento (quimioterapia, farmacología).

Ciencias Clínicas

Comprenden especialidades como la cardiología, neurología y neonatología. Se concentran en la atención individualizada de personas supuestamente enfermas, que acuden al sistema sanitario en busca de ayuda especializada para su problema de salud (enfoque clínico).

Ciencias Sociosanitarias

Abarcan áreas como la sociología, economía y antropología. Orientan su interés a la comunidad y su meta es identificar los problemas y necesidades sanitarias de una comunidad bien definida. Asimismo, valoran los mecanismos para satisfacer dichas necesidades (enfoque epidemiológico).

Diferencias entre el Enfoque Clínico y Epidemiológico

Enfoque Clínico

Objeto de estudio: Individuo.
Datos: Anamnesis, exploración, pruebas complementarias.
Diagnóstico: Enfermedad concreta.
Tratamiento: Médico o quirúrgico.
Evaluación: Control y seguimiento.

Enfoque Epidemiológico

Objeto de estudio: Comunidad.
Datos: Estadísticos, sistema informático sanitario, encuestas de salud.
Diagnóstico: De salud comunitaria.
Tratamiento: Programa de salud.
Evaluación: Análisis de impacto de la intervención y seguimiento.

Indicadores Demográficos

Indicador de Envejecimiento: (Personas mayores (65 ó 60 años) / Personas jóvenes (0-14 ó 0-19))
Índice de Sobre-envejecimiento: (Personas ≥ 80 años / Personas ≥ 60 años)
Indicador de Dependencia: (Personas jóvenes + Personas viejas (Población dependiente) / Población del tramo central de la vida (Población en edad laboral) (15-64 o 20-59 años))
Índice de Sundbärg: Compara la distribución interna de la población según tres grandes grupos: 0-14 años, 15-49 años, +50 años. Se utiliza para clasificar a la población como joven, madura o envejecida.
Índice de Friz: Compara el porcentaje de población de menos de 20 años con respecto a la población entre 30-49 años. Un índice superior a 160 indica una población joven, mientras que un índice inferior a 60 señala una población envejecida.
Índice de Burgdöfer: Compara los porcentajes de población en el grupo de 5-14 años con el de mayores de 45-64 años.

Indicadores de Mortalidad

Tasa Bruta de Mortalidad: (Nº total de defunciones en un año / Población total media) x 1000
Índice de Swaroop: (Fallecimiento de personas de 50 años y mayores en 1 año / Total de fallecimientos del año) x constante
Tasa de Mortalidad Específica: (Fallecidos a una edad determinada durante un año / Población media de esa edad en ese año) x 1000
Mortalidad Infantil: (Muertes de niños menores de un año / Nacidos vivos) x 1000
Mortalidad Neonatal Precoz: (Nº de recién nacidos vivos fallecidos entre 0-6 días de vida en 1 año / Total de recién nacidos vivos en el año) x 1000
Mortalidad Neonatal Tardía: (Nº de recién nacidos vivos fallecidos entre 7-27 días de vida en 1 año / Total de recién nacidos vivos en el año) x 1000
Mortalidad Posneonatal: (Nº de recién nacidos vivos fallecidos entre 28 días y un año, ocurridos en un año / Total de recién nacidos en un año) x 1000
Tasa de Mortalidad Prenatal: (Nº de fetos viables de más de 1000 gr. muertos antes del parto en un año / Total de recién nacidos vivos del año) x 1000
Tasa de Mortalidad Intranatal: (Nº de fetos muertos durante el parto en 1 año / Total de recién nacidos vivos del año) x 1000
Tasa de Mortalidad Fetal Tardía: (Muertes fetales tardías (≥ 500 gr de peso o más de 22 semanas de gestación) / Nacidos vivos + muertes fetales tardías) x 1000
Tasa de Mortalidad Perinatal: (Muertes perinatales [Tasa de Mortalidad Prenatal + Tasa de Mortalidad Intranatal + Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz] / Nacidos vivos del año + Muertes fetales tardías (Total recién nacidos del año)) x 1000
Tasa Específica de Mortalidad Materna: (Nº de mujeres muertas a causa de embarazo, aborto, parto y puerperio en un año / Total de Recién Nacidos en el año)
Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP): Se refiere a la mortalidad ocurrida prematuramente (antes de los 70 años).
Esperanza de Vida Sin Incapacidad (EVSI): Representa el promedio que una persona puede vivir libre de incapacidad si las condiciones presentes de mortalidad e incapacidad no cambian en el futuro.

Indicadores de Natalidad y Fecundidad

Tasa Bruta de Natalidad: (Nacidos vivos durante un año / Población total media) x 1000
Tasa Global de Fecundidad: (Nacidos vivos durante un año / Población femenina de 15-49 años) x 1000
Tasas Específicas de Fecundidad (Fx): (Nº hijos nacidos a una edad determinada (Nacidos de madres de 20 años) / Nº personas con dicha edad (Nº mujeres de 20 años))
Índice Sintético de Fecundidad (ISF) o Nº Medio de Hijos por Mujer: (Nº de hijos de madres de 18 años + Nº de hijos de madres de 19 años) / (Población de madres de 18 años + Población de madres de 19 años) = Fx₁ + Fx₂ + Fx₃… = ISF

Otros Indicadores Epidemiológicos

Tasa Anual de Muerte o Mortalidad por Todas las Causas: (Nº total de muertes por todas las causas en 1 año / Nº de personas en la población en la mitad de año) x 1000
Tasa de Letalidad: (Nº de sujetos que fallecen durante un periodo de tiempo especificado tras el inicio o diagnóstico de una enfermedad / Número de individuos con la enfermedad especificada)
Mortalidad Proporcional: (Nº de muertes por tumores en España en 2012 / Muertes totales en España en 2012)
Saldo Migratorio (SM): Tasa Neta de Migración / Inmigrantes – Emigrantes (Saldo Migratorio)
Razón: A/B y B/A
Proporción: A/(A+B)
Tasa: (Sucesos por unidad de tiempo / Población de referencia/tiempo) x constante = A/((A+B) x T) x constante

Prevalencia

Mide la proporción de personas de una población que presentan una condición determinada (enfermedad) en un periodo de tiempo, incluyendo casos nuevos y antiguos. Mide la proporción de casos presentes de enfermedad. La medición de la prevalencia se realiza en un momento concreto o durante un cierto periodo y en un lugar determinado. La prevalencia se calcula en los diseños transversales (estudios en un periodo muy concreto de tiempo, generalmente muy corto). Se calcula como:

Frecuencia de casos (todos) / Población estudiada en ese momento (enfermos y no enfermos) x constante

Prevalencia Puntual o de Punto

Cuando el periodo de tiempo es en un momento puntual. Es una proporción cuyo denominador es el total de la población o de la muestra. Incluye en el numerador casos antiguos y nuevos que presentan la condición de interés en el momento T. Significa la frecuencia global de la enfermedad en un momento preciso (con independencia de cuándo se iniciaron como casos).

Prevalencia = (Nº de casos existentes (A+N) durante un tiempo T / Población total, libre y en riesgo de enfermar, en ese momento T)

Prevalencia de Periodo

Si dicho periodo es más largo. La frecuencia con la que una enfermedad está presente en una población durante un tiempo determinado (por ejemplo, un año).

Prevalencia Acumulada de por Vida (Lifetime Prevalence)

Estima la probabilidad de que un individuo padezca una enfermedad a lo largo de su vida.

Factores que Influyen en la Prevalencia

Factores que Pueden Aumentar la Proporción de Prevalencia

Que aumentan el numerador:

Enfermedades crónicas.
Prolongación de vida de pacientes incurables.
Aumento de casos nuevos (incidencia).
Mejora de procedimientos diagnósticos.
Inmigración de personas susceptibles.

Que disminuyen el denominador:

Emigración o muerte de personas sanas.

Factores que Pueden Disminuir la Proporción de Prevalencia

Que disminuyen el numerador:

Enfermedades agudas.
Mortalidad alta de los casos.
Disminución de casos nuevos (incidencia).
Emigración de casos.
Mejora de tratamientos.
Inmigración de personas no susceptibles.

Que aumentan el denominador:

Inmigración de personas sanas.

Incidencia

Proporción de casos o hechos nuevos (por ejemplo, nuevos casos de enfermedad) que aparecen en una población susceptible y a lo largo de un periodo de tiempo. Constituye la frecuencia de nuevos casos aparecidos en una población determinada, durante un periodo de tiempo limitado (dentro de un plazo y lugar determinados). Existen dos medidas de incidencia en epidemiología:

Incidencia Acumulada

Su objeto de estudio es qué proporción de personas son susceptibles de desarrollar una enfermedad o efecto durante un tiempo determinado.

IA = (Nº de casos nuevos de una enfermedad durante un periodo determinado / Total de la población libre de enfermedad y en riesgo de enfermar)

Densidad de Incidencia

Es la velocidad con la que los sujetos de una población pasan de estar sanos a enfermos (por unidad de tiempo). Estima la fuerza de morbilidad o velocidad de enfermar (Force of morbidity – Incidence rate).

Densidad de Incidencia = (Nº de sujetos que inician el desarrollo del efecto / Suma total de tiempos en riesgo de cada individuo)

Fiabilidad

Es el grado de estabilidad de los resultados o la capacidad de un procedimiento de medición para dar el mismo resultado cuando el proceso se repite por el mismo método u observador/es y en las mismas condiciones (repetibilidad). Es un elemento previo a la validez de un instrumento e implica poca variabilidad o la obtención de valores homogéneos o poco dispersos. Se asocia con la precisión en la medición. Una medición fiable no es siempre válida. Para que haya validez, tiene que haber fiabilidad.

Fuentes de Fiabilidad

Cuando medimos puede haber variabilidad. Sus causas son:

Fenómenos biológicos: Pueden darse en minutos (frecuencia cardíaca), en horas (temperatura), días y años (peso). Pueden existir para un mismo individuo o para individuos distintos. Para disminuir la variabilidad, se repetirán las mediciones y se utilizará la media aritmética de los resultados.
Técnicas, procedimientos o métodos de medida: Para evitar las variaciones, se recomienda estandarizar los procedimientos y seleccionar el instrumento menos variable de recogida de datos: aplicar el mismo test siempre, de la misma forma, escoger siempre el instrumento menos variable.
El observador:
- Variaciones intraobservador: cansancio, falta de experiencia.
- Variaciones interobservador: diferentes criterios de clasificación, interpretación que pueden tener 2 o más observadores.
Para eliminar estas variaciones, es preciso un entrenamiento similar en todas las investigaciones.

Pruebas de Fiabilidad

Las pruebas de fiabilidad se centran en tres aspectos:

Estabilidad: Es una valoración de la coherencia de las medidas repetidas. El test de estabilidad utilizado más a menudo es el test de fiabilidad Test-Retest.
Equivalencia: Valoración de la concordancia entre las mediciones realizadas por azar o son observadores que han medido el mismo evento. No es recomendable tener un valor de equivalencia menor del 80%. Como mínimo, se requiere un 90% para considerar este elemento como real.
Homogeneidad: Cada ítem en el instrumento está midiendo coherentemente la misma cuestión. Es una prueba de coherencia interna.

Validez

De un instrumento es la determinación de hasta qué punto (cuán) bien este refleja el concepto que examina. En la validez de las mediciones fisiológicas se identifican cinco términos:

Exactitud: Está dirigida a conocer el alcance con que el instrumento mide el concepto que se define en el estudio. Ejemplo: Es mucho más exacta una gasometría arterial que el pulsioxímetro.
Selectividad: Capacidad de identificar correctamente la señal que se estudia y de distinguirla de otras señales.
Precisión: Grado de coherencia o reproducibilidad de las mediciones utilizando instrumentos fisiológicos. En la mayoría de los instrumentos fisiológicos, viene determinada por el control de calidad, inherente a la propia fabricación.
Sensibilidad: En las medidas fisiológicas, está relacionada con el grado o cambio de parámetro que se puede medir con precisión.
Error: Diferencia entre el valor real y el valor medido.

Riesgo Relativo (RR)

Razón de riesgos que compara la incidencia de un grupo expuesto con la incidencia de un grupo no expuesto.

RR = Incidencia en expuestos (I_e) / Incidencia en no expuestos (I_o)

Riesgo Atribuible en Expuestos (RAE)

Mide la diferencia o probabilidad de enfermar en el grupo expuesto respecto al grupo no expuesto. Es una diferencia entre dos probabilidades o incidencias. Informa sobre el exceso de riesgo que tienen los individuos expuestos comparados con los no expuestos.

RAE = I_e – I_o

Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)

Calcula la proporción de casos de la enfermedad que en el conjunto de la población (muy expuestos y medianamente expuestos) se puede atribuir al factor de riesgo.

RAP = RAE x Pe (Proporción de expuestos)

Fracción Etiológica en Expuestos (FEE)

Es la “proporción de casos o enfermedad”, entre los expuestos a un factor de riesgo que podemos “atribuir” a la presencia de este factor de riesgo. O también como: Corresponde a la proporción de enfermedad “entre los expuestos a un factor de riesgo”, que podríamos evitar si elimináramos el factor de riesgo de esas personas.

FEE = RAE / Ie = (Ie – Io) / Ie

Fracción Etiológica Poblacional (FEP)

Es la proporción de casos o de enfermedad total en la población atribuible a la exposición al factor de riesgo en dicha población y, por lo tanto, que se evitaría si se eliminase la exposición.

FEP = RAP / It

Número Necesario para Tratar (NNT)

Expresa el número de personas a las que se debe aplicar un tratamiento (por ejemplo, una medida preventiva) para evitar un solo caso de enfermedad o desenlace. Cuanto más pequeño sea el NNT, significa que el tratamiento o intervención es más efectivo.

NNT = 1 / RAE

Por ejemplo, por cada 31 chicas a las que se protegiese de una exposición alta a la radio y a revistas, se prevendría 1 caso de TCA.

Odds Ratio (OR)

Es una razón que estima el riesgo relativo (RR) y se utiliza en los diseños de caso control.

OR = (A x D) / (B x C) = (Enfermos expuestos x No enfermos no expuestos) / (Enfermos no expuestos x No enfermos expuestos)

Validez Interna

Capacidad de una prueba, técnica o procedimiento para medir aquello que dice que mide.

Validez Externa

Capacidad que tiene una prueba (de cribado) para describir qué sucede en la población, gracias a la utilización de una prueba que es fiable, válida y predictiva. La validez de una prueba se calcula partiendo de la información contenida en una tabla de 2×2.

La presencia (+) o ausencia (-) de una condición (enfermedad) se determina a partir de un criterio que se considera como siempre positivo en los individuos enfermos y siempre negativo en los sanos.

A (VP: verdaderos positivos)
B (FP: falsos positivos)
C (FN: falsos negativos)
D (VN: verdaderos negativos)

En la tabla se observa que en dos casillas hay coincidencia. El criterio de referencia y el resultado de la prueba A (+) y D (-). Se puede afirmar que A corresponde a los verdaderos positivos (VP) y D, a los verdaderos negativos (VN). En las otras casillas B y C hay discrepancias entre el criterio de referencia B (-) y C (+) y el resultado de la prueba B (+) y C (-).

Sensibilidad

Es la probabilidad de que la prueba resulte positiva cuando el individuo realmente tiene la enfermedad. Resulta de dividir la proporción de individuos con la prueba A (+), entre los que, según el criterio de referencia, tienen la enfermedad (A + C). Esta proporción corresponde a los verdaderos positivos.

S = A / (A + C) = VP / (VP + FN)

Importancia de los Falsos Negativos (FN)

La proporción de FN corresponde a los pacientes que obtienen una prueba negativa (C), entre los realmente enfermos (A + C). La obtención de FN tiene, según la enfermedad, consecuencias desastrosas porque descarta una enfermedad que más tarde puede aparecer en estadios más avanzados, siendo ya irreversible.

FN = C / (A + C)

Especificidad

Es la probabilidad de que la prueba resulte negativa cuando el individuo en realidad no presenta el padecimiento. La especificidad (E) de una prueba resulta de dividir la proporción de individuos con prueba negativa (D) entre los sanos (B + D). Esta proporción corresponde a los verdaderos negativos (VN) y se calcula:

E = D / (B + D) = VN / (FP + VN)

Valor Predictivo Positivo (VPP)

¿Cuántos de los que resultaron positivos en el test están realmente enfermos? El VPP de una prueba se calcula identificando la proporción de individuos enfermos (A) entre los que han obtenido un resultado positivo (A + B) en la prueba.

VPP = A / (A + B) = VP / (VP + FP)

El VPP indica la probabilidad condicionada de padecer la enfermedad (A) cuando se obtiene una prueba positiva (A + B). Probabilidad de que un individuo con un resultado positivo tenga la enfermedad.

Valor Predictivo Negativo (VPN)

¿Cuántos de los que dieron negativo en el test, realmente, están exentos de enfermedad? El VPN de una prueba se calcula identificando la proporción de individuos sanos (D) entre los que han obtenido un resultado negativo (C + D) en la prueba.

VPN = D / (C + D) = VN / (FN + VN)

Valor Predictivo Global (VPG)

El VPG se calcula identificando la proporción de enfermos y sanos que coinciden con los resultados de la prueba (positiva o negativa), dividida por el total de personas sometidas a esta (A + B + C + D). Se calcula como:

VPG = (A + D) / (A + B + C + D) = (VP + VN) / (VP + FP + FN + VN)

Resumen de Diferentes Diseños de Estudios Epidemiológicos

Estudios Descriptivos – Observacionales – Individuales

Estudio de Caso: Se trata de estudiar y describir detalladamente un fenómeno inusual observado en un solo paciente y de comunicarlo al mundo científico con el fin de generar hipótesis etiológicas.
Estudio de una Serie de Casos: Generalización del estudio de un caso a varios pacientes con características de enfermedad y exposición similares.
Estudios Transversales: No existe seguimiento, sino que se recogen simultáneamente la exposición y el efecto. La recogida de datos se refiere a un momento puntual de tiempo.

Estudios Descriptivos – Observacionales – Poblacionales

Estudios Ecológicos o de Correlación: Relacionan la frecuencia de enfermedad de una población entera con su exposición global a un factor de riesgo. El problema de este tipo de estudios tiene un defecto: pensar que toda la población está expuesta a ese o al mismo consumo de carne, lo que es erróneo, no corresponde a la realidad.

Estudios Analíticos

Observacionales:
- Individuales:
  - Caso-control
  - Cohortes: prospectivo, retrospectivo y ambispectivo
Experimentales:
- Ensayo clínico (experimental puro)
- Estudio cuasiexperimental
- Ensayo clínico aleatorio ECA
- Cruzado
- Comunitario aleatorio
- Comunitario no aleatorio
- Ensayo antes-después
- Ensayos factoriales