Criterios Forenses Clave: Evaluación de Lesiones Traumáticas, Violencia Sexual y Fenómenos Cadavéricos

Criterios Forenses en Lesiones Traumáticas y Post-Mortem

Características de un Paciente con Desfiguración Facial

Se consideran cinco características clave en la evaluación médico-legal de un paciente con desfiguración en el rostro:

1. Pérdida anatómica o funcional de estructuras faciales (nariz, labios, orejas, ojos, mandíbula).
2. Alteración permanente de la fisonomía facial, visible y no reparable quirúrgicamente.
3. Secuelas cicatriciales notorias (retráctiles, queloides o pigmentadas).
4. Afectación estética y psicológica (deterioro de la autoestima, aislamiento, ansiedad).
5. Lesión visible aún después de la curación, que causa deformidad o pérdida de simetría facial.

Características de una Herida por Arma de Fuego

Las heridas por arma de fuego presentan signos distintivos, descritos en la sección de lesiones traumáticas y en los criterios de examen de integridad corporal:

• Orificio de entrada: Bordes invertidos, halo de contusión y de limpieza, posible tatuaje por pólvora.
• Orificio de salida: Bordes evertidos, irregular, sin halo de contusión.
• Trayectoria del proyectil: Puede ser lineal o irregular, atravesando tejidos blandos u óseos.
• Signos de disparo cercano: Ahumamiento, quemaduras, residuos de pólvora o tatuaje.
• Lesiones internas asociadas: Hemorragia, fracturas, daño orgánico o visceral, según la zona afectada.

Evaluación Médico-Legal en Casos de Violencia Sexual

Características de un Paciente que ha Sufrido Violencia Sexual

• Lesiones genitales o anales: Desgarros, equimosis, edema o sangrado.
• Lesiones extragenitales: En brazos, muslos, cuello, labios o cara (signos de defensa).
• Alteraciones emocionales: Ansiedad, llanto, miedo, confusión o mutismo.
• Signos de coacción o sujeción física: Marcas digitales o de presión.
• Presencia de fluidos o evidencias biológicas: Semen, secreciones o cabellos en ropa o cuerpo.

Preguntas Clave en la Entrevista a la Víctima

La entrevista debe realizarse en un ambiente privado, con empatía y sin revictimización. Las preguntas deben ser abiertas, no sugestivas, y seguir el orden recomendado:

1. ¿Qué ocurrió? Si hubo penetración o tocamientos. Si existió uso de fuerza o amenaza. Si hubo eyaculación o uso de preservativo.
2. ¿Cuándo ocurrió? Fecha y hora aproximada del hecho. Tiempo transcurrido hasta la evaluación (fundamental para estimar la viabilidad de hallazgos biológicos).
3. ¿Cómo ocurrió? Descripción libre del evento. Circunstancias: lugar, iluminación, posición, tipo de agresión. Si hubo consumo de alcohol o drogas. Si hubo pérdida de conciencia o incapacidad de resistir.
4. ¿Con qué agente? Pene, dedos u objetos extraños. Registrar características del objeto si es posible.
5. ¿Dónde ocurrió? Lugar exacto o aproximado: casa, vehículo, vía pública, etc.
6. ¿Quién o quiénes fueron los agresores? Número, sexo, si eran conocidos o familiares. Características físicas o nombres si los recuerda.

Protocolo de Evaluación Médico-Legal Integral

A. Historia Clínica Médico-Legal

1. Identificación y consentimiento informado.
2. Antecedentes personales y gineco-obstétricos.
3. Relato médico-legal (anamnesis del hecho).
4. Tiempo transcurrido desde el evento.
5. Registro de datos con lenguaje objetivo y técnico.

B. Examen Físico

1. Examen general: Estado general, actitud, signos vitales. Lesiones extragenitales (arañazos, hematomas, mordeduras, marcas de sujeción).
2. Examen genital y anal: Descripción del himen (tipo, integridad, desgarros, cicatrices). Lesiones vulvares, vaginales, anales o perineales. Búsqueda de sangrado, edema, excoriaciones.
3. Recolección de muestras: Hisopados vaginal, anal, bucal, uñas, ropa interior. Respetando la cadena de custodia.

Procedimientos de la Evaluación Médico-Legal Integral

1. Consideraciones previas a la evaluación médico-legal integral.
2. Consentimiento informado.
3. Examen físico.
4. Examen de edad estimada.
5. Examen de la región genital femenina.
6. Examen de la región genital masculina.
7. Examen de la región perianal y anal.
8. Examen de la capacidad sexual.
9. Toma de muestra, solicitud de exámenes auxiliares y cadena de custodia.
10. Referencia de la persona peritada que presente una emergencia o urgencia médica.

C. Criterios Fundamentales a Seguir

• Respeto a la víctima: Privacidad, confidencialidad y acompañamiento.
• Consentimiento informado: Debe firmarse antes del examen.
• Evitar revictimización: Escucha empática, sin insistir en detalles traumáticos.
• Registro técnico y objetivo: Describir hallazgos sin emitir juicios.
• Cadena de custodia: Muestras biológicas correctamente etiquetadas y selladas.
• Interconsulta multidisciplinaria: Psicología, ginecología, infectología, MIMP (o institución pertinente).

D. Conclusión Médico-Legal

El médico legista debe concluir si:

• La integridad sexual está conservada o no.
• Las lesiones son compatibles con acceso carnal o tocamientos.
• Las lesiones son recientes o antiguas.
• Existe riesgo de embarazo o ITS (Infecciones de Transmisión Sexual).

Clasificación y Evaluación Forense del Himen

Himen Típicos

• Anular: Orificio central redondeado, el más común.
• Semilunar: Abierto hacia la parte anterior.
• Labial o Bilabiado: Dos repliegues longitudinales semejando labios.
• Cribiforme: Múltiples pequeños orificios.
• Septado o Tabicado: Tabique central que divide el orificio en dos.

Himen Atípicos

• Imperforado: Sin orificio, impide la salida menstrual.
• Fimbriado: Borde irregular con prolongaciones o digitaciones.
• Crescenticio (en media luna): Bordes laterales gruesos, abierto hacia arriba.

Desgarros Himenales

• Completos: Desde el borde libre hasta el borde de inserción.
• Incompletos: No llegan al borde de inserción o implantación.

Ubicación de Desgarros: Técnica del Cuadrante Horario de Lacassagne

Los desgarros se describen según la técnica del Cuadrante Horario de Lacassagne, que permite ubicar los desgarros y describir su ubicación en el sentido horario, en números romanos (de la I hasta las XII horas).

Ejemplos de ubicación de desgarros según el tipo de himen:

• Himen Anular: Horas II, V, VII, X
• Himen Semilunar: Horas IV y VIII
• Himen Bilabiado: Horas VI y XII

Desgarros Recientes y Antiguos

Desgarros Recientes: Se denomina desgarro cuando está acompañado de sangrado o hemorragia, equimosis, congestión, eritema, edema o tumefacción.

Desgarros Antiguos: Cicatrización promedio 7-10 días. Existen desgarros resueltos y cicatrizados sin signos perilesionales himeneales.

Diferencias Forenses entre Equimosis y Lividez Cadavérica

A continuación, se detallan cuatro características que diferencian una equimosis (lesión vital) de una lividez (fenómeno post-mortem) en el cadáver:

1. Mecanismo de Producción

   Equimosis: Es una lesión contusa en vida. Se produce por la ruptura de capilares y vénulas debido a un trauma, lo que causa un infiltrado hemorrágico en el tejido (Pág. 24).

   Lividez: Es un fenómeno post-mortem. No es una lesión, sino un proceso físico pasivo causado por la parada circulatoria y la fuerza de gravedad, que genera el estancamiento de la sangre en las zonas declives del cuerpo.

2. Localización en el Cuerpo

   Equimosis: Su ubicación depende exclusivamente del sitio del impacto o trauma. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo que haya recibido el golpe.

   Lividez: Su ubicación depende exclusivamente de la posición del cadáver y la gravedad. Siempre se encuentra en las partes más bajas del cuerpo, pudiendo cambiar si el cadáver es movido antes de que se fije.

3. Cambio de Coloración (Cronocromodiagnóstico)

   Equimosis: Presenta una evolución característica de colores (espectro de Legrand du Saulte: rojo, azul-violáceo, verde, amarillo) debido a la degradación bioquímica de la hemoglobina extravasada (Págs. 25-27). Este cambio de color sí ocurre.

   Lividez: Su color es generalmente rojo-violáceo o azulado y permanece fijo. No sufre la sucesión de colores de una equimosis, ya que la sangre está contenida dentro de los vasos.

4. Signo de la Diascopia (Presión con vidrio)

   Equimosis: No se borra al aplicar presión con un diascopio (vidrio), porque la sangre se ha filtrado fuera de los vasos y ha infiltrado el tejido.

   Lividez: Se borra (palidece) momentáneamente con la presión del diascopio, porque la sangre está aún contenida en los vasos capilares y es desplazada por la compresión. Una vez que la lividez se fija, este fenómeno puede atenuarse.

En relación con las heridas por arma de fuego:

• El orificio de entrada se caracteriza por signos del impacto y los efectos de corto alcance del disparo (contusión, erosión, tatuaje, ahumamiento).
• El orificio de salida, en cambio, es generalmente más grande, de bordes irregulares y evertidos, y carece por completo de los signos mencionados, ya que es el resultado de un desgarro por la expulsión del proyectil.

Clasificación Médico-Legal de Heridas Faciales

Herida Superficial en la Cara

En resumen, para una herida superficial en la cara:

• Asistencia Facultativa: 2 días
• Descanso Médico Legal: 7 días
• Reevaluación de rostro: A criterio médico, generalmente después de 30-60 días.

Heridas Profundas

Heridas profundas (suturadas en más de un plano):

• Asistencia Facultativa: 3 días
• Descanso Médico Legal: 10 días
• Reevaluación de rostro: A criterio médico.

Heridas con Pérdida de Segmento

Heridas con pérdida de segmento (oreja, nariz, lengua, labio):

• Asistencia Facultativa: 5 días
• Descanso Médico Legal: 35 días
• Reevaluación de rostro: A criterio médico.