Estrategias Cognitivo-Conductuales: Un Compendio de Modelos y Aplicaciones Terapéuticas

Prácticas y Modelos Cognitivos en Psicología

Reestructuración Cognitiva

La reestructuración cognitiva es una técnica fundamental en la terapia cognitivo-conductual, orientada a identificar y modificar patrones de pensamiento disfuncionales que contribuyen al malestar emocional y conductual.

1. La Imaginación Racional Emotiva (IRE)

La Imaginación Racional Emotiva fue creada en 1971 por Maxie Maultsby Jr., uno de los pioneros en el desarrollo de la Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC), aunque Albert Ellis la desarrolló de una manera diferente. Siguiendo la descripción que de ella hizo Ellis en 1996, los pasos serían los siguientes:

Hacer que el cliente se imagine con gran dramatismo la ocurrencia de un acontecimiento activador que conlleve un fuerte sentimiento o una conducta alterada, sobre todo ansiedad, pánico, depresión o rabia contra uno mismo.
Preguntar al cliente qué emoción siente y hacer que entre en contacto con dicha emoción, experimentándola plenamente.
Se pide al cliente que mantenga la imagen “horripilante”, pero esta vez cambiando el sentimiento que le provoca por otro negativo, pero saludable (por ejemplo, pasar de la depresión a la tristeza).
Cuando el cliente ha logrado cambiar el sentimiento, se le pregunta cómo lo ha cambiado y qué hizo para cambiarlo. Nunca hay que preguntarle qué se dijo para cambiarlo, ya que esto es muy fácil y provoca que diga algo que le pareció que se decía a sí mismo para cambiar, cuando en realidad puede que no se haya dicho nada.
Lo importante es lograr que el cliente consiga lo anterior utilizando algún tipo de afirmación de enfrentamiento sensible y racional dirigida hacia uno mismo. El cambio de un sentimiento negativo, poco saludable, a otro saludable solo es posible cuando se cambia la evaluación de A (Hecho Activador).

De manera que, por ejemplo, relajarse, meditar o cambiar mentalmente A no va a conseguir que se cambie el sentimiento como plantea la TREC, sino que desaparezca al distraerse de él. La idea es que algo que nos molesta o nos preocupa es lícito que nos haga sentirnos mal (sentimiento saludable), pero no irracionalmente infelices. Por lo tanto, hay que focalizarse (no olvidar o apartar de nuestra mente) en aquello que nos hace sentirnos mal, cambiando nuestra evaluación.

2. Los Ejercicios para Atacar la Vergüenza

Ellis siempre ha mantenido que uno de los elementos centrales de los trastornos emocionales tiene que ver con la vergüenza y por ello desarrolló estos ejercicios en 1968. Cuando hacemos algo que consideramos “vergonzoso”, nos criticamos e intentamos no volver a hacerlo. Esto, tal y como resume Ellis (1996), no es un problema, en principio, ya que nos permite conservar la especie y evitar vivir situaciones problemáticas durante mucho tiempo. Pero como tenemos una tendencia a sobregeneralizar, no solo vamos a evaluar nuestras acciones, sino a nosotros mismos, lo que conlleva que apliquemos nuestra vergüenza en dos áreas:

En primer lugar, etiquetaremos como impresentables nuestros actos antisociales o neuróticos.
Y en segundo lugar, como nos sentimos avergonzados de verdad, evaluaremos nuestro sí mismo como “impresentable” o como “vergonzoso”.

Los ejercicios para atacar la vergüenza suponen simplemente hacer que el cliente se meta en una situación chocante, contradictoria, en la que se sienta avergonzado por lo que hace, pero siendo entrenado, al mismo tiempo, para no tomarlo como un ataque hacia su persona o para no sentirse humillado con respecto a su personalidad. La meta está en lograr que el cliente se acepte y tolere el malestar resultante de este ejercicio. Durante el ejercicio, el cliente debe experimentar cuestiones tan importantes para cambiar su filosofía irracional como, por ejemplo: “no pasa nada por cometer un error; no pasa nada porque se rían de mí; no pasa nada porque me rechacen; no pasa nada porque no me quieran”, etc. La idea consiste en elegir un ejercicio, consensuado con el cliente, que le facilite entender que puede vivir experimentando rechazo, críticas, cosas que le salen mal, etc.

3. Los Ejercicios de Toma de Riesgos

En ellos se busca que el cliente haga algo en concreto que quiere hacer, pero que suele evitar. Es decir, que corra riesgos calculados en aquellas áreas que quiere cambiar. Para realizar un ejercicio de toma de riesgos es conveniente que previamente el cliente haya trabajado ese riesgo con disputas socráticas, con diálogos socráticos, de manera que tenga la posibilidad de darse argumentos a favor y en contra de la idea irracional. El ejercicio consiste, sencillamente, en pedir al cliente que haga algo que evita hacer porque le da miedo o teme las consecuencias y que lo haga en unas condiciones “normales”, muy diferentes a las condiciones de los ejercicios de atacar la vergüenza. Mientras lo hace, debe repetirse de forma intensa y pasional autoenunciados racionales (por ejemplo, “me gustaría que la chica con la que voy a hablar no me rechazara, pero podré soportarlo”).

Modelo de la Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC) de Albert Ellis

El modelo ABC de la TREC, desarrollado por Albert Ellis, postula que no son los acontecimientos (A) los que causan nuestras emociones y conductas (C), sino nuestras creencias (B) sobre esos acontecimientos.

A: Acontecimiento Activador (¿Qué pasó?)
B: Bloque de Creencias (Pensamientos, emociones, evaluaciones)
C: Consecuencias (Comportamiento, emociones resultantes)

Ideas Irracionales Centrales en la TREC

Ellis identificó varias ideas irracionales comunes que contribuyen al malestar psicológico:

Es una necesidad extrema para el ser humano adulto ser amado y aprobado por prácticamente todas las personas significativas de su comunidad.
Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fueran.
Para considerarse a sí mismo valioso, se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posibles.
La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocionó, debe seguir afectándonos indefinidamente.
Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida.
La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca o ninguna capacidad para controlar sus penas y perturbaciones.

Los «Debos» Absolutistas

Ellis destacó la importancia de los «debos» absolutistas (exigencias rígidas) sobre uno mismo, los demás y las condiciones de vida, como fuente de perturbación emocional:

En relación a la exigencia sobre el sí mismo: Los pacientes asumen o pueden asumir lo siguiente: “Estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y a conseguir la aprobación de los demás o, si no, soy un inútil”. Este «debo» absolutista estaría detrás de enunciados como el siguiente: “Debo hacerlo todo bien y ser aprobado por las personas significativas de mi entorno y, si no lo consigo, es horrible”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza y sentimientos de que no valemos para nada (Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe, y Kasinove, 1995).
El segundo «debo» absolutista se refiere a las exigencias sobre los otros: Por ejemplo, cuando un paciente piensa: “Los demás tienen que tratarme absolutamente de forma amable y justa o, si no, ellos son detestables”. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera, furia y rabia, así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violencia verbales o físicos (Kendall y cols., 1995).
El tercer «debo» absolutista se refiere a las exigencias sobre las condiciones o lo que debemos tener en nuestra vida: Y se puede manifestar de la siguiente manera: “Las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o, si no, el mundo es tremendo y terrible y no puedo resistirlo”. Tales creencias se asocian con sentimientos de pena y de estar heridos, autocompasión, cólera, depresión, así como con problemas de disciplina, tales como la procrastinación o conductas adictivas (Kendall y cols., 1995).

Tipos de Cogniciones en la TREC

Las cogniciones pueden clasificarse según su grado de absolutismo:

Frías: Sin juicio.
Cálidas: Con cierto grado de evaluación, pero flexibles.
Calientes: Absolutistas y rígidas.

Formas de Pensamiento Irracional en la TREC

La TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de pensamiento irracional:

Demandas o exigencias: Ej.: “Si mi pareja me quisiera, debería haberme hecho un regalo por mi cumpleaños”.
Catastrofismo: Ej.: “Como mañana no me salga bien la entrevista, será horrible, me muero”.
Baja tolerancia a la frustración: Ej.: “No voy a la fiesta porque me da miedo que me rechacen, es durísimo, soy muy sensible y no podría soportarlo”.
Depreciación o condena global de la valía humana: Ej.: “Se me ha quemado la comida. Soy una inútil, todo lo hago mal”.

Objetivo del Modelo TREC

La meta principal de la TREC es lograr desarrollar un pensamiento racional, es decir, un tipo de pensamiento más flexible y condicional que no invalida ni incapacita, permitiendo al individuo lograr sus metas. Desde la TREC, Ellis señala una serie de valores y actitudes que denomina racionales y que contribuyen al bienestar psicológico, relacionados con la manera de estar y entender la vida.

Distorsiones Cognitivas Específicas de la TREC

Estas distorsiones reflejan patrones de pensamiento irracional que la TREC busca identificar y disputar:

Pensamiento de todo o nada: “Si fracaso en una tarea importante, como no debo hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar”.
Saltar a conclusiones: “Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto debí hacerlo, me verán como un gusano incompetente”.
Adivinar el porvenir: “Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que debía haber tenido éxito total, por lo que me despreciarán para siempre”.
Descalificar lo positivo: “Cuando me felicitan por algo bueno, solo están siendo amables, olvidando las cosas que no debería haber hecho de ninguna manera”.
Totalidad y nunca: “Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y en la actualidad son tan malas e intolerables, siempre van a ser así y nunca seré feliz”.
Etiquetado y sobregeneralización: “Ya que no debo fracasar en un trabajo importante y lo he hecho, soy un perdedor y un fracaso total”.
Perfeccionismo: “Me doy cuenta de que lo he hecho bastante bien, pero debería haberlo hecho perfectamente en una tarea como esta, y por tanto, soy totalmente incompetente”.

Modelos Cognitivos de Aaron Beck

Esquemas Cognitivos de Beck

Aaron Beck, fundador de la Terapia Cognitiva, propuso que los esquemas cognitivos son estructuras mentales estables que organizan la información y guían la forma en que las personas perciben, interpretan y recuerdan los eventos. Estos esquemas pueden ser adaptativos o desadaptativos.

Distorsiones Cognitivas Generales

Las distorsiones cognitivas son patrones de pensamiento irracionales o inexactos que distorsionan la realidad y contribuyen a emociones negativas. Aunque algunas se solapan con las de la TREC, Beck las conceptualizó de manera más amplia:

Inferencia arbitraria / Saltar a conclusiones: Proceso de obtener una conclusión negativa en ausencia de evidencia empírica suficiente que la avale. Ej.: “No encuentro trabajo porque soy un desastre”.
Pensamiento absolutista o dicotómico: Tendencia a colocar las experiencias o comportamientos de uno mismo y de los demás en categorías que solo admiten dos posibilidades opuestas (bueno/malo, positivo/negativo). Ej.: “O saco un 7 en el examen o soy un fracasado”.
Magnificación: Tendencia a exagerar o a magnificar lo negativo de un rasgo, persona, situación o acontecimiento. Ej.: “Me ha salido el examen fatal, es horrible, no lo puedo soportar”.
Minimización: Proceso de minimizar o quitar importancia a algunos eventos, rasgos o circunstancias. Ej.: “Me han llamado los amigos 5 veces, pero podrían haberme llamado más”.
Abstracción selectiva: Proceso de focalizarse exclusivamente en un aspecto, detalle o situación negativa, magnificando su importancia y poniendo así toda la situación en un contexto negativo. Ej.: “Soy un desastre, he perdido el paraguas”.
Personalización: Proceso de asumir causalidad personal en las situaciones, eventos y reacciones de los otros cuando no hay evidencia que la apoye. Ej.: “María y Juan se están riendo, seguro de mí”.
Sobregeneralización: Proceso de extraer conclusiones basándose en una o pocas experiencias, o aplicarlas a una amplia gama de situaciones no relacionadas. Ej.: “Me ha salido mal la comida; nunca más seré capaz de hacer nada bien”.
Catastrofismo: Proceso de evaluar el peor resultado posible de lo que ocurrió o va a ocurrir. Ej.: “Es peor que lo intente porque fracasaré y será horrible”.
Comparación: Tendencia a compararse, llegando generalmente a la conclusión de ser inferior o mucho peor que los demás. Ej.: “Aunque me esfuerzo, no consigo ser tan agradable como mi compañero”.
Descalificación de lo positivo: Proceso de rechazar o descalificar las experiencias, rasgos o atributos específicos. Ej.: “Me salió bien la cena, pero fue por chiripa”.
Adivinación: Proceso de pronosticar o predecir el resultado negativo de conductas, emociones o acontecimientos futuros y creer que las predicciones son absolutamente verdaderas. Ej.: “Estoy segura de que, aunque salga con amigos, me sentiré mal”.
Perfeccionismo: Esfuerzos constantes por cumplir con alguna representación interna o externa de perfección sin examinar lo razonable de estas normas, a menudo en un intento de evitar experiencias subjetivas de fracaso. Ej.: “Las cosas hay que hacerlas perfectas; si no, es mejor no hacerlas”.
Etiquetado: Etiquetarse de manera peyorativa. Ej.: “Soy un fracasado”.

Modelo Cognitivo de la Depresión de Beck (Triada Cognitiva)

El modelo de la depresión de Beck postula que el ambiente y la genética predisponen a una vulnerabilidad que genera esquemas cognitivos disfuncionales sobre uno mismo, el mundo y el futuro (la triada cognitiva). Un incidente crítico activa la depresión, lo cual se expresa en contenidos cognitivos negativos y sesgos en el procesamiento de la información.

Otras Técnicas y Modelos Cognitivo-Conductuales

Entrenamiento en Inoculación de Estrés (Meichenbaum)

El Entrenamiento en Inoculación de Estrés, desarrollado por Donald Meichenbaum, busca desarrollar la resiliencia frente a situaciones estresantes mediante ejercicios y la adquisición de habilidades de afrontamiento. Se divide en tres fases:

Fase de Conceptualización:
Identificar y definir el problema que presenta la persona de manera concreta y específica, en términos conductuales, y ayudarle a entender su naturaleza y sus efectos en sus emociones y conductas, así como definir los objetivos terapéuticos. Luego se realiza una evaluación exhaustiva para averiguar el mayor número posible de variables internas y externas implicadas en el desarrollo y mantenimiento del problema. El entrenamiento en habilidades de autoobservación es primordial. Posteriormente, se realiza una reconceptualización del problema, lo que implica transmitir al paciente que el estrés tiene diferentes componentes y diferentes fases.
Fase de Adquisición y Entrenamiento de Habilidades:
En esta etapa, el cliente, con la ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena durante las sesiones estrategias de afrontamiento que le permitan abordar situaciones específicas generadoras de estrés, detectadas en la etapa anterior.
¿Qué acciones se pueden llevar a cabo?
- Determinar qué estilo de coping es el más adecuado para el cliente y para la situación que es necesario afrontar.
- Examinar qué nivel de esfuerzo conlleva afrontar el problema y qué factores internos o externos pueden estar interfiriendo.
- Entrenar estrategias de coping centradas en el problema y orientadas a la modificación, evitación y minimización del impacto de los estresores.
- Cuando la situación estresante es incontrolable o inmutable, entrenar estrategias de afrontamiento paliativas.
Fase de Aplicación y Consolidación de las Habilidades Adquiridas:
Se pretende alcanzar los siguientes objetivos:
- Poner en práctica ante las distintas situaciones reales las estrategias aprendidas.
- Comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas.
- Corregir aquellos problemas que vayan surgiendo durante el proceso de exposición.
- Mantener los resultados obtenidos y fomentar la generalización a otras situaciones aversivas o estresantes.

Solución de Problemas (Nezu)

Este modelo, propuesto por Arthur Nezu, se considera un claro ejemplo de un modelo cognitivo-comportamental, ya que trabaja con cogniciones y supuestos de los pacientes sobre la naturaleza de los problemas y sus posibilidades de resolverlos, junto con un entrenamiento en habilidades de tipo cognitivo que permiten aprender un procedimiento general (generalizable) para saber tomar decisiones en cualquier situación problemática.

La solución de problemas implica enseñar a los pacientes a generar alternativas y a tomar decisiones, implicándose en un proceso de aprendizaje donde aprenden un proceso general que facilita una transferencia de entrenamiento. Este proceso es importante porque no saber solucionar problemas puede generar dificultades emocionales y en la vida.

El proceso se relaciona con dos aspectos principales:

Impedir que los pacientes eviten resolver situaciones que ven insalvables.
Impedir que los pacientes actúen al primer impulso sin barajar o tener en cuenta diversas posibilidades que les permitirán una solución más eficaz.

Fases del Procedimiento de Solución de Problemas

La Orientación hacia el Problema (Nezu, 1998):
Supone que el terapeuta debe detectar las atribuciones, percepciones, estimaciones y creencias del paciente sobre el problema, así como sus reacciones emocionales. Elementos principales:
- Aprender a reconocer de forma precisa cuándo aparece un problema y saber adaptarse a la complejidad mayor o menor de este.
- Saber identificar y atribuir correctamente la causa de un problema.
- Adoptar la postura de que los problemas son inevitables en la vida.
- Valorar nuestros problemas como desafíos y no como catástrofes.
- Desarrollar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas, deseando resolverlos en el momento adecuado.
- “PARARSE Y PENSAR”: No actuar al primer impulso y no evitar los problemas.
Definición y Formulación del Problema:
El paciente logra aclarar y comprender la naturaleza del problema, especificando metas y objetivos realistas.
- Para ello es importante que el paciente logre distinguir hechos de supuestos, es decir, que sea capaz de desarrollar un listado de todos los hechos disponibles sobre un problema, describiendo estos hechos de forma clara y objetiva, sin ambigüedades, separándolos de los supuestos y distorsiones sobre los problemas. Además, el paciente debe ser capaz de identificar los posibles obstáculos y dificultades que influyen en que la situación sea un problema.

Búsqueda de Alternativas:

En esta fase se intenta buscar la mayor cantidad posible de alternativas de solución. Lo que nos debe preocupar en esta fase es la cantidad y no la calidad. Con ello se refieren a la denominada tormenta de ideas (brainstorming).

Principios básicos de la tormenta de ideas:

CANTIDAD	APLAZAMIENTO DEL JUICIO	VARIEDAD
Se busca generar la mayor cantidad posible de alternativas, fomentando la combinación y mejora de las alternativas o respuestas que el paciente va dando. “Cuantas más, mejor”.	No hay que someter a valoración o enjuiciar ninguna de las alternativas o respuestas generadas con anterioridad. “Todas las ofrecidas en principio son adecuadas”.	A través de una variedad de estrategias o tipos de enfoque, el paciente puede pensar en un amplio rango de soluciones posibles.

Entrenamiento en la Toma de Decisiones:
La idea principal de esta fase consiste en que el paciente logre identificar aquella solución que va a aumentar las consecuencias positivas y minimizar las negativas a la hora de solucionar un problema. Se valoran las alternativas generadas en la fase anterior, eligiendo una (o varias de ellas) y haciendo combinaciones y mejoras.
Puesta en Práctica y Verificación de la Solución:
Esto es, realizar la opción elegida anteriormente y evaluar y supervisar, cuidadosamente, los resultados consecuentes de la aplicación de esta solución.
- Es importante que el paciente lleve a cabo autorregistros que le permitan evaluar las consecuencias de estas soluciones.

Conceptos Clave en Evaluación Psicológica

Hipótesis Descriptiva: Diagnóstico tradicional. ¿Qué le pasa al paciente? Se basa en la observación de la realidad.
Hipótesis Explicativa: Desde el autor/teoría. ¿Por qué le pasa? Relaciona la realidad con los constructos teóricos.

Autocaracterización (Kelly)

Esta técnica, desarrollada por George Kelly (1955), es un método idiográfico de tipo narrativo que supone el análisis cualitativo de las autoconstrucciones de un cliente.

Implica pedirle al cliente que escriba, en tercera persona, una descripción de él mismo como lo haría un amigo que lo quisiera y lo conociera bien (Hardison y R.A. Neimeyer, 2007).
No interesa la certeza o falsedad de lo que el cliente dice, sino que el cliente logre un insight sobre cómo construye su mundo personal (Fransella, 1981).
Esta técnica es especialmente útil en las primeras sesiones terapéuticas, cuando el terapeuta intenta entender al individuo en sus propios términos o, también, en aquellos momentos en los que interesa saber cuál es la propia visión interna del individuo.

Instrucciones para la Autocaracterización:

“Escribe una caracterización de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nombre del cliente), como si fuera el protagonista de una obra de teatro. Escríbelo como podría escribirlo un amigo que lo conociera íntimamente y con mucha comprensión, quizá mejor que ninguna otra persona. Asegúrate de escribirlo en tercera persona. Por ejemplo, comienza diciendo “. . . . . . . . . . . . es . . . . . . . . . . ”..

Los Escritos Terapéuticos

Los diarios y otras formas de escritura reflexiva se emplean extensamente en un contexto constructivista. Tareas como los diarios personales o cualquier forma de escritura reflexiva tienen la función de expresar preguntas y de explorar respuestas profundamente personales, facilitando que el cliente profundice y personalice el trabajo de la terapia. Para Mahoney (2003a), cualquier tipo de escrito tiene una importante función terapéutica.

Las historias tienen muchas funciones en nuestras vidas. McAdams (2008) destaca, ante todo, la función de las historias para integrar nuestras vidas. Las historias nos pueden permitir juntar en un marco comprensible ideas diferentes, personajes, sucesos y cualquier elemento de nuestra vida que permanezca separado.

Recomendaciones para los Escritos Terapéuticos:

Encuentre un lugar donde nadie le interrumpa.
Focalícese en una experiencia reciente que le preocupe o sobre la que piense mucho. Puede ser cualquier experiencia que sea problemática.
Escriba sobre cualquier aspecto de esa experiencia que sea más difícil reconocer o comprender.
Oscile entre escribir sobre el acontecimiento externo, la situación problemática, y sus pensamientos y sentimientos más profundos.
No se preocupe por faltas de ortografía o gramática: escriba solo para usted mismo.
Intente escribir entre 15-30 minutos cada día, entre sesión y sesión, o cada vez que esté recordando una situación o se vea desbordado por pensamientos y emociones.
Si es posible, organice una actividad transicional, como hacer algo de ejercicio, escuchar música que le agrade, estar con amigos o familiares, que le faciliten volver a su vida cotidiana.

El Flujo de Conciencia

El flujo de conciencia es una técnica que supone una tarea de mirar hacia dentro, explorando los pensamientos, sensaciones, imágenes, memorias y sentimientos que se experimentan en el «aquí y ahora» de la sesión.

¿Cuándo podemos utilizar la técnica del flujo de conciencia?

Para desarrollar una apreciación más íntima de las complejidades, conflictos y preocupaciones de los clientes.
Para señalar las preocupaciones centrales y los temas recurrentes a explorar en otros momentos de la terapia.
Para “aflojar” a clientes conceptualmente rígidos.
Como método de autoexploración para clientes altamente “cognitivos”, ya que desinhibe al cliente, facilitando que comparta sus experiencias de forma honesta y profunda.

Es importante tener una serie de precauciones; por ejemplo, es conveniente que el terapeuta la realice primero él mismo, delante del cliente, para modelar lo que se espera.

¡No debe hacerse! (Contraindicaciones):

Al principio de la terapia, sobre todo cuando no se ha establecido la alianza terapéutica.
Cuando el cliente no está implicado en la exploración de procesos emocionales.
Después de un trauma.
Al final de una sesión.
Al final de la terapia.
Con clientes con poco sentido de sí mismos o de la realidad.

Trabajar con Esquemas Cognitivos

Según Freeman y Freeman (2005), para trabajar con los esquemas de un paciente, es necesario confrontarlos y disputarlos, y colaborar con el paciente para que responda de forma más adaptativa a sus esquemas y a las consecuencias emocionales, afectivas y cognitivas de ellos. Solo así estarán en disposición de implicarse en metas y direcciones más productivas. Los pasos para conseguir esto (Freeman y Freeman, op. cit., p. 425) serían:

Explicar los esquemas basados en las verbalizaciones de los pacientes.
Explorar los esquemas para comprobar el valor y la fuerza que tienen para el paciente.
Evaluar los pensamientos y las ideas que mantienen esquemas concretos.
Identificar y focalizarse en los sentimientos y conductas que derivan de los esquemas.
Estructurar intervenciones específicas basadas en los esquemas idiosincrásicos, personales, familiares y culturales.
Estructurar estrategias de prevención de recaídas para ayudar al paciente a generalizar las ganancias terapéuticas a otras situaciones y contextos.

Técnicas Complementarias para Trabajar Esquemas:

Activar recuerdos tempranos para identificar la fuente de los esquemas: Se le pregunta al paciente: “¿Quién le enseñó a pensar de esta forma disfuncional: sus padres, sus profesores, sus amigos? ¿Cree que sus enseñanzas son válidas? ¿Fueron malos modelos para usted?”.
Reestructuración en imaginación: reescribiendo guiones de vida: Se le pide al paciente que vuelva atrás en el tiempo y confronte la fuente del esquema. O se le pide que revise su guion vital de forma que tenga un resultado positivo. Por ejemplo, si un paciente tiene un esquema de dependencia, se le pide que escriba un guion en el cual se comporta de forma más autónoma y rechazando los intentos de ayuda de los demás.
Imaginación y emoción: Se le pide al paciente que cierre los ojos y evoque un sentimiento negativo (por ejemplo, soledad) y asocie una imagen visual con dicho sentimiento. Después se le pide al paciente que complete la frase: “Esta imagen me molesta porque me hace pensar en…”.
Imagen de afrontamiento: Ayudar al paciente a que desarrolle una imagen de él mismo comportándose de forma competente y adecuada ante una situación o persona temida.
Miniaturizando la imagen temida: Se le pide al paciente que desarrolle una imagen de la persona temida siendo mucho más pequeña y débil que el paciente, en lugar de más grande y fuerte.
Imágenes de desensibilización: Se le pide al paciente que se exponga, de forma repetida, a la imagen o situación temida, para que esta disminuya su capacidad para provocar miedo.
Declaración de derechos: Ayudar al paciente a componer una lista de derechos, como por ejemplo, “a cometer errores”, “a comportarme como un ser humano”, etc.