Evaluación Crítica de la Evidencia Científica para la Práctica Clínica

Introducción a la Evaluación de la Literatura Científica

La evaluación crítica de la literatura científica es un pilar fundamental en la investigación y la práctica clínica. Este proceso implica la valoración de la validez interna, la magnitud de los resultados y la validez externa de los estudios.

Revisión Bibliográfica vs. Crítica de la Literatura

• Revisión Bibliográfica: Se realiza al inicio de la investigación, generalmente en la introducción del estudio o en el apartado de «desarrollo teórico». Incluye revisiones sistemáticas, scoping reviews y estudios de metaanálisis.
• Crítica de la Literatura: Es un proceso continuo que se lleva a cabo a lo largo de toda la investigación, especialmente en la discusión de resultados.

La Práctica Clínica Basada en la Evidencia (PCBE)

Hace más de tres décadas, la Práctica Clínica Basada en la Evidencia (PCBE) emergió con el objetivo de ofrecer soluciones a problemas clínicos. En 1992, David Sackett la definió como el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado del paciente.

Definición de Evaluación Crítica de la Literatura (ECL)

La Evaluación Crítica de la Literatura (ECL) consiste en examinar cuidadosa y sistemáticamente la investigación para juzgar su validez y confiabilidad; es decir, su valor y relevancia en un contexto particular.

Hitos en la Evaluación Crítica

• 1981: El Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Universidad de McMaster elaboró las primeras «Readers’ Guides». Estas guías se utilizaron para evaluar críticamente artículos sobre diagnóstico, pronóstico, etiología y tratamiento.
• 1992: La Revista JAMA publicó modificaciones a las guías de lectura. Se enfatizó que la evaluación debe orientarse a resolver los problemas de la práctica clínica cotidiana y, en definitiva, beneficiar a los pacientes. Las «Readers’ Guides» evolucionaron a «Users’ Guides».

Pautas para la Evaluación Crítica de Artículos

Artículos Primarios

Existen diversas pautas para evaluar críticamente, de forma ordenada y sistemática, los artículos primarios relacionados con:

• Tratamiento y Prevención
• Etiología y Daño (causalidad o riesgo)
• Pronóstico e Historia Natural
• Diagnóstico

Artículos Integradores, Secundarios y de Sinopsis

También existen pautas para valorar artículos integradores, secundarios y de sinopsis, tales como:

• Las revisiones sistemáticas de la literatura (RS)
• Los análisis de decisiones
• Las guías de práctica clínica
• Los estudios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

Criterios Iniciales para Descartar Artículos

Antes de una evaluación profunda, es crucial considerar dos aspectos: la pregunta de investigación y el diseño del estudio. Formúlese las siguientes preguntas para descartar artículos:

• ¿Existe una pregunta de investigación claramente definida?
• ¿Cuál es el diseño de investigación utilizado?
• ¿Fue el diseño de investigación apropiado para responder a la pregunta planteada? (Ejemplos: ensayo clínico, estudio de cohortes, estudio de casos y controles, estudio de corte transversal, reporte y serie de casos).

Si alguna de estas tres preguntas no es respondida o su respuesta es «no», el artículo podría no ser apto para una evaluación de validez más profunda. En caso contrario, si el artículo parece prometedor, se procede a la etapa de evaluación crítica, que abarca tres aspectos fundamentales:

• La validez interna
• El impacto clínico
• La validez externa

Aspectos Fundamentales de la Evaluación Crítica

Validez Interna

Definición: Se refiere al grado en que los datos obtenidos al medir un fenómeno representan la verdadera dimensión de lo medido. Cuanto más válido es un estudio, más se aproximan sus resultados a la verdad.

¿Qué se necesita? Una medición precisa, no sesgada y análisis adecuados son esenciales para la validez interna. Todos los estudios tienen un potencial de sesgo.

Sesgo: Es un error sistemático que puede conducir a una estimación inexacta de la verdadera asociación entre la exposición y la enfermedad o evento de interés (EI).

Impacto Clínico del Resultado

Este aspecto busca valorar la magnitud del tamaño del efecto. Depende del tamaño y la precisión del efecto reportado en el artículo. Se mide a través de:

• La diferencia de medias o de medianas (para variables continuas).
• El cálculo del riesgo relativo y la reducción absoluta de riesgo (para variables dicotómicas).
• La razón de probabilidades, el número necesario a tratar (NNT) y el número necesario a dañar (NND).

Validez Externa

Definición: Se refiere a la utilidad del artículo evaluado en nuestra práctica clínica.

Preguntas clave:

• ¿Son válidos los resultados del estudio?
• ¿Cuáles son los resultados?
• ¿Podrán los resultados ayudar en el cuidado de mis pacientes?

Regla General: Se debe considerar si nuestros pacientes, de haber estado en el lugar donde se realizó el estudio, habrían sido seleccionados para participar según los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Si es así, es posible que los resultados sean aplicables.

Aplicabilidad: Estos principios aplican a artículos referentes a tratamiento y prevención; artículos relativos a diagnóstico y etiología, morbilidad o complicaciones, y pronóstico e historia natural.

Estrategias de Búsqueda de Evidencia para la Práctica Clínica Basada en la Evidencia (PCBE)

La PCBE se fundamenta en la integración de la mejor evidencia científica disponible, los valores del paciente, la toma de decisiones informadas sobre su salud y la experiencia clínica. Para ello, es fundamental contar con estrategias de búsqueda eficientes que permitan identificar, evaluar y utilizar información relevante de manera oportuna.

Importancia de las Estrategias de Búsqueda

Las estrategias de búsqueda son cruciales para asegurar la calidad y relevancia de la evidencia en la práctica clínica.

El Modelo 6S para la Organización de la Evidencia

El Modelo 6S es un enfoque estructurado para organizar la búsqueda de evidencia científica según su nivel de síntesis y confiabilidad. Este modelo facilita el acceso a información más filtrada, resumida y fácil de aplicar en la práctica clínica. Los niveles son:

• Sistemas: Información más filtrada, resumida y fácil de aplicar.
• Sumarios
• Sinopsis de Síntesis
• Síntesis
• Sinopsis de Estudios
• Estudios Individuales: Información menos filtrada, más detallada.

Estudios Individuales

Investigaciones originales publicadas en revistas científicas, como:

• Ensayos Clínicos Controlados: Comparan tratamientos de manera controlada y aleatoria.
• Estudios de Cohorte: Observan grupos a lo largo del tiempo para analizar exposiciones que afectan la salud.

Cuándo usar: Cuando no hay evidencia más sintetizada disponible o se necesita información muy específica.

Sinopsis de Estudios

Resúmenes de estudios individuales, acompañados de una evaluación crítica realizada por expertos. Ejemplos:

• Revistas como ACP Journal Club: Publicación del American College of Physicians (ACP) que resume y evalúa estudios relevantes en medicina interna.

Cuándo usar: Cuando se requiere la mejor evidencia disponible sin necesidad de leer múltiples estudios individuales completos.

Síntesis

Estudios que recopilan y analizan múltiples estudios individuales para responder a una pregunta clínica específica. Ejemplo:

• Cochrane Library: Reconocida por sus revisiones sistemáticas.

Cuándo usar: Cuando se busca la mejor evidencia disponible sobre un tema sin tener que leer múltiples estudios individuales.

Sinopsis de Síntesis

Resúmenes críticos de revisiones sistemáticas. Ejemplos:

• BMJ Evidence-Based Medicine: Resume y evalúa revisiones sistemáticas, explicando su impacto en la práctica clínica.
• ACP Journal: Incluye sinopsis de revisiones sistemáticas relevantes para la práctica clínica.

Cuándo usar: Cuando se necesita una revisión rápida y confiable de una revisión sistemática sin leer el documento completo.

Sumarios

Documentos que resumen la mejor evidencia disponible y proporcionan recomendaciones para la práctica clínica. Ejemplos:

• Guías de Práctica Clínica: Como las del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC).

Cuándo usar: Cuando se requiere una respuesta rápida y aplicable a la práctica clínica sin realizar una búsqueda extensa en la literatura científica.

Sistemas

Sistemas informáticos avanzados que integran automáticamente la mejor evidencia científica en la historia clínica electrónica del paciente (bases de datos). Ejemplos:

• UpToDate
• DynaMed
• ClinicalKey (Elsevier)

Cuándo usar: Cuando se necesita tomar decisiones rápidas y basadas en la mejor evidencia disponible directamente en el punto de atención.

Operadores Booleanos para Búsquedas Eficientes

Los operadores booleanos son comandos utilizados en bases de datos y motores de búsqueda para combinar o excluir términos, obteniendo resultados más precisos. Son fundamentales en plataformas como PubMed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Google Scholar y SciELO.

Operador AND (Y)

Se usa para combinar dos o más términos y recuperar solo artículos que contengan ambos términos.

Ejemplo: «Diabetes» AND «Hipertensión»

Solo se mostrarán artículos que aborden ambas enfermedades juntas. Si un artículo trata solo sobre diabetes o solo sobre hipertensión, no aparecerá en los resultados.

Operador OR (O)

Se usa para incluir sinónimos o términos similares, ampliando la búsqueda.

Ejemplo: «Infarto» OR «Ataque cardiaco»

Se mostrarán artículos que contengan cualquiera de los dos términos. Es útil cuando existen varias formas de referirse a un mismo concepto.

Operador NOT (NO)

Se usa para excluir un término específico de la búsqueda.

Ejemplo: «Cáncer» NOT «Pulmón»

Recuperará artículos sobre cáncer en general, pero excluirá aquellos que hablen específicamente de cáncer de pulmón. Es útil cuando un término irrelevante aparece con demasiada frecuencia en los resultados.

Indicadores de una Búsqueda de Evidencia Exitosa

Precisión y Relevancia de los Resultados

• ¿Los artículos encontrados responden a su pregunta clínica?
• ¿Ha utilizado palabras clave adecuadas y específicas?
• ¿Ha aplicado filtros para refinar los resultados y enfocarse en evidencia de alta calidad?

Uso de las Mejores Fuentes

• ¿Está utilizando bases de datos adecuadas y reconocidas (PubMed, Cochrane, UpToDate, Embase, etc.)?
• ¿Los estudios encontrados tienen un buen nivel de evidencia (ej. revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica)?