Evaluación del Estado Mental y Abordaje Integral de la Esquizofrenia

Evaluación del Estado Mental

La evaluación del estado mental es un proceso que describe transversalmente ciertas formas definidas con criterios operativos que surgen de la vida mental de la persona en un punto cronológico determinado. Incluye las descripciones subjetivas de las personas y las observaciones objetivas de las enfermeras/os.

Aspecto General

Evalúa la apariencia, actitud y aspecto general. Describe el aspecto y la impresión física que produce el contacto inicial con el usuario.

Aspecto, Actitud y Conducta General

Aspecto del usuario: Abordabilidad, contacto visual.
Vestuario e Higiene: Actitud hacia el examinador, postura.
Edad cronológica vs. aparente: Constitución física.

Descripción Fenomenológica

Se observa con:

Actitud libre de prejuicios.
Sin hacer relaciones causales ni construir hipótesis.
Permitiéndose sentir las experiencias emocionales subjetivas.
Reconociendo lo que le está pasando.
Evitando proyectar las propias experiencias.
Se realiza una descripción detallada, no una generalización de lo observado.

Estados de Conciencia

Cuantitativos: Tienen función de alerta:

Hipervigilancia
Obnubilación: Embotamiento, Somnolencia
Sopor
Coma

Cualitativos: Tienen función de reflexión:

Delirioso
Crepuscular
Confusional

Orientación

Permite a la persona comprender cada instante de su vida en relación al pasado, presente y futuro. Su ubicación en relación a los espacios que la rodean, al sí mismo y al contexto situacional.

Se valora: tiempo, espacio, lugar, persona (de sí mismo, de los otros y de su propio cuerpo).

Clasificación de la Desorientación

Apática: La persona no está interesada en orientarse.
Amnésica: Por falla de memoria de fijación.
Lagunar: Se pierde la orientación por determinado espacio de tiempo.
Delirante: A raíz de una idea delirante se pierde la orientación en tiempo, lugar y persona.

Atención

Es la orientación de la actividad psíquica hacia algo que se experimenta interna o externamente. Se acepta pasiva o indiscriminadamente, tanto de situaciones internas como externas. Puede ser voluntaria o involuntaria.

Valoración de la Atención

Aprosexia: Falta absoluta de atención.
Hipoprosexia: Reducción de la capacidad de la atención voluntaria.
Hiperprosexia: Notable aumento de la atención espontánea, con notoria disminución de la atención voluntaria, pero puede retomar la actividad anterior.
Hipermetamorfosis: Notable aumento de la atención espontánea, con notoria disminución de la voluntaria, pero no puede retomar la actividad anterior.

Memoria

Su función es adquirir, retener y utilizar secundariamente la experiencia. Contribuye a la noción de tiempo, por lo que conecta el presente con el pasado y el futuro.

El proceso de memoria considera cuatro fases:

Memoria de fijación: Memoria inmediata (1 a 2 minutos) – Memoria reciente.
Memoria de conservación: Almacenamiento de la información.
Memoria de evocación (retrógrada): Capacidad de recuperación de la información almacenada.
Memoria de reconocimiento: Capacidad para valorar como conocida una información almacenada cuando se nos presenta de nuevo.

Alteraciones Cuantitativas

Amnesia de fijación (Hipomnesia)
Amnesia de conservación (Hipomnesia)
Amnesia de Evocación
Amnesia Parcial
Hipermnesia

Alteraciones Cualitativas o Pseudorreminiscencias

Se refiere a recuerdos que no ocurrieron o que fueron experimentados por otra persona.

Pseudología fantástica (Mitomanía, mentira patológica): Se trata de invenciones que no corresponden a la realidad y que buscan llamar la atención.
Fabulación: La persona toma como auténticas las invenciones que ha creado.
Confabulación: Se da en personas con amnesia de fijación con el objetivo de rellenar vacíos amnésicos.

Alteraciones Cualitativas

Paramnesias o Falsos reconocimientos: Se recuerda un hecho que no sucedió o a una persona que no se conoce.
Déjà vu (ya lo he visto): La experiencia actual se reconoce como ya experimentada y de la misma forma. La persona se da cuenta de que el recuerdo no es posible.
Jamais vu (nunca lo he visto): La experiencia actual no es reconocida como ya vivida pese a que sí lo es. La persona se da cuenta de que ya la ha vivido antes.

Inteligencia

Es la capacidad global de la persona de actuar adecuadamente, pensar razonablemente y relacionarse efectivamente con su mundo circundante.

Inteligencia abstracta o verbal (uso de símbolos)
Inteligencia práctica (manejo de objetivos)
Inteligencia social (relaciones interpersonales)

Vivencia

Elementos o Modos de Vivenciar

Elementos básicos que constituyen el aparato psíquico:

Sensación
Percepción
Representación
Pensamiento
Afectividad
Psicomotricidad

Instrumentos del Vivenciar

Factores necesarios para la construcción de la vivencia:

Conciencia
Atención
Memoria
Orientación
Inteligencia

Cualidades de la Vivencia

Dimensiones (Yo):

Realidad – Irrealidad
Acercamiento – Evitación
Actividad – Pasividad
Dependencia – Independencia

Para configurar una vivencia pasa necesariamente por el yo del sujeto. Resultado de la funcionalidad del yo:

YO sano: Es flexible, capaz de movilizarse, funciona en cierto rango. Adquiere sello propio, por lo tanto, se convierte en una VIVENCIA PERSONAL.
Estructura anormal: Pegado en un polo. Puede ser un polo de, por ejemplo: realidad o irrealidad, aceptación-evitación, etc.

Elementos del Vivenciar

Sensación: Es el resultado de un estímulo que actúa sobre un órgano de los sentidos, lo excita y provoca una reacción de transmisión hacia un centro integrador (cerebro). En el centro integrador se hace “conciencia de objeto”. Los órganos responden según la Ley del Todo o Nada.

Alteración de la Vivencia

Alteración Orgánica: La vía nerviosa está dañada (total o parcial): Ceguera, Hipoacusia.
Funcionales: Vía nerviosa indemne, pero la persona no acusa haber sentido la sensación correspondiente a un determinado estímulo. Generalmente tiene relación con una vivencia traumática (ceguera psicógena).

Percepción

Acto de toma de conocimiento de datos sensoriales del mundo que nos rodea. Constituye un mecanismo a través del cual el hombre adquiere el conocimiento del mundo exterior o de su propio mundo interior.

Requisitos de una Percepción Real

Proyección espacial: el objeto es percibido en el espacio que le corresponde (fuera de la persona).
Nitidez corpórea: la imagen se percibe con forma de objeto (cuerpo).
Independencia de la voluntad: La percepción de algo no es voluntaria.
Certidumbre de realidad: No se duda de su existencia. “Deben estar todos presentes”.

Alteraciones de la Percepción

Cuantitativas: Aumento, Disminución o retardo, Intensificación, Debilitamiento.
Cualitativas: Ilusiones, Alucinaciones, Alucinosis.
Ilusiones: Distorsión de una percepción genuina.
Tipos de ilusión: Ilusión catatímica, generada por causa emocional. Ejemplo: ver un árbol como un ladrón.
Alucinación: Percepción sin estímulo externo correspondiente y con juicio de realidad oscilante desde la completa certeza hasta su enjuiciamiento como irreal.
Alucinosis: Son alucinaciones compatibles con la razón. Ejemplo: Pacientes alcohólicos.

Representación

Son imágenes surgidas en la conciencia. Dependen totalmente de la actividad psíquica. Son modificadas por la voluntad. Son la materia prima con la que trabaja el cerebro.

Pseudoalucinaciones: Internas, subjetivas, de carácter ficticio, imaginarias. No tienen base en una percepción real. El usuario las siente como fenómenos extraños que le son impuestos. Actitud de ensimismamiento.

Pensamiento

Desde un punto de vista fenomenológico, el pensamiento es considerado por el observador como un flujo de ideas, de símbolos y asociaciones dirigidas hacia un objetivo y que se expresan a través del lenguaje (discursivo-verbal), o a través de la acción (pensamiento práctico). Flujo que ha sido movido por un problema y que intenta conducir a soluciones eficaces en relación a tal problema (CAPPONI, 1987).

Curso del pensamiento: proceso de agrupar y asociar ideas; es el modo en que la persona piensa.
Contenido: se refiere a lo que la persona está pensando en concreto.
Control: se refiere a la capacidad de la persona de dirigir y gobernar sus ideas.

Curso del Pensamiento

Se debe valorar:

El uso de las palabras
La síntesis
Orientación finalista
Los principios lógicos del discurso
Disponibilidad de conceptos
La forma de sentir su propio pensamiento

Algunas alteraciones del pensamiento: incoherente, circunstancial, disgregado, laxo, concreto, tangencial, perseverante, taquipsiquia, fuga de ideas, bradipsiquia, inhibición, bloqueos, neologismos, ecolalia.

Pensamiento Incoherente

“Es curioso comprobar cómo la democracia se vuelve impracticable cuando los pequeños tiranos se vuelven toros y megalómanos intentando frenar gritos de libertad en un paraíso que está corrupto desde el primer momento por una duda transaccional: la manzana que en Newton maduró una idea y que rigió el pecado de conocer los fríos del invierno, cuando Adán cedió ante Eva…”

Pensamiento Circunstancial

Pregunta: ¿Cuál es el motivo de su consulta?

Respuesta: “Por mi hermana que me molesta y se va a poner bien colorada cuando sepa que es verdad, y es verdad y es verdad, cuando ella me hubiera dicho esas cosas malas que tiene que hacer el hombre con la mujer. Cierto que es verdad ¿no ve? Y ahora mire lo que dije yo, estaba lavando ayer mi ropa en otro lado, no en la sala donde todos están acá, estaba lavando esa ropa y estaba la señorita, no me fijé bien yo y le dije a una, no le sé el nombre yo, a ella que andaba con la falda morada y la chomba blanca para adelante…”

Después de un rodeo, vuelve a hablar de las peleas con su hermana y su familia, perdiéndose en un sinnúmero de detalles.

Pensamiento Disgregado

A una paciente joven esquizofrénica se le pregunta:

Pregunta: ¿Por qué estás acá?

Respuesta: “Hablé con mi pololo y me dijo que no estaba embarazada”

Pregunta: ¿Tienes sueño?

Respuesta: “Claro, lo que pasa es que no me dejaron nunca trabajar”

Pregunta: ¿Por qué no le dan trabajo?

Respuesta: “Las enfermeras acá, sin tener fe, no dejan de trabajar y son las que acusan” (Capponi, 1987).

Contenido del Pensamiento

Se debe valorar:

Configuración de las ideas (desde las vivencias)
Tipo de ideas
Juicio de las ideas
Certeza subjetiva
Influencia de la experiencia
Viabilidad del contenido

Ideas Delirantes (Delirios)

Son subjetivas y de certeza absoluta.
No son influenciables por la experiencia ni por las conclusiones irrefutables.
Su contenido es imposible.

Control del Pensamiento

Se debe valorar:

Velocidad
Capacidad de dirigir las ideas
Pertenencia a la persona
Necesidad de controlar las ideas atormentadoras

Obsesiones

Son vivencias imperativas que la persona no puede controlar ni liberarse, las cuales considera absurdas, o al menos como dominantes y persistentes de un modo injustificado. El contenido no es necesariamente absurdo, pero lo que sí es absurdo es su persistencia y su capacidad de penetrar en el pensamiento, así como su tendencia a una repetición constante y uniforme (Capponi, 1987).

Afectividad

Afecto: Movimiento de energía psíquica directamente vivenciada por el yo.
Tres niveles:
1. Humor básico o ánimo
2. Sentimientos
3. Emoción

Afectividad:

Humor básico: Lo más ligado a lo fisiológico. Asigna un sello característico a la personalidad del sujeto.
Sentimientos: Movimientos afectivos estables.
Emoción: Movimiento afectivo complejo. Reacción ante los estímulos externos o internos. Fugaces, de gran intensidad.

Trastorno de Déficit Afectivo

Embotamiento o aplanamiento afectivo, apatía, desánimo, discordancia ideoafectiva, anhedonia.

Psicomotricidad

Se relaciona con la expresión motora de impulsos, deseos, motivaciones y temores.

La Expresión de la Conducta Puede Ser en Relación a Otros y a Sí Mismo

Se presentan en el usuario estando solo o estando con otros:

Inhibición psicomotriz
Abulia
Hipomimia
Exaltación, Agitación
Hipersexualidad

Se presentan solo cuando el usuario está con otras personas:

Facilitación de contacto
Adhesividad
Evitación
Oposicionismo
Negativismo
Obediencia Automática
Mutismo
Conducta agresiva

Esquizofrenia

Psicosis: Estado caracterizado por un quiebre profundo en la historia del ser humano con pérdida del juicio y gran deterioro de la evaluación de la realidad. Es un trastorno mental mayor, de origen emocional u orgánico, que produce un deterioro de la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y comportarse.

El síndrome más característico y estudiado es la esquizofrenia, que comparte síntomas con otros trastornos mentales, lo que dificulta una definición exacta del trastorno.

Trastornos Psicóticos

Esquizofrenia: Alteración persistente por al menos 6 meses que incluye como mínimo un mes de síntomas positivos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico), junto a otros síntomas negativos.
Trastorno esquizofreniforme o esquizomorfo: Caracterizado por una presentación de síntomas equivalentes a la esquizofrenia, pero con una duración menor y la posibilidad de no presentar deterioro funcional.
Trastorno esquizoafectivo: Alteración en la que se presentan simultáneamente un episodio afectivo y síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, teniendo contigüidad temporal con dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo.
Trastorno delirante: Caracterizado por al menos un mes de ideas delirantes no extrañas, en ausencia de otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia.
Trastorno psicótico compartido: Desarrollado en un sujeto influenciado por alguien que presenta una idea delirante similar.
Trastorno psicótico debido a enfermedad médica: Los síntomas psicóticos son consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica.
Trastorno psicótico breve: Alteración psicótica que dura más de un día, remitiendo antes de un mes.
Trastorno psicótico inducido por sustancias: Los síntomas psicóticos son consecuencia fisiológica de una droga de abuso, medicación o exposición a un tóxico.
Trastorno psicótico no especificado: Incluyen las manifestaciones psicóticas que no cumplen los criterios suficientes para otro trastorno o presentan información insuficiente o contradictoria.

Definición de Esquizofrenia

Término introducido por el psiquiatra suizo Eugene Bleuler en 1911. Este trastorno fue identificado por el psiquiatra alemán Kraepelin en 1896 bajo el nombre de «demencia precoz», queriendo significar que las personas afectadas necesariamente sufren graves deterioros cognitivos y de la conducta, similares a las demencias experimentadas por algunas personas ancianas, que en este caso se daba en una edad juvenil.

Bleuler observó que no era así en todos los casos y consideró más apropiado dar el nombre de esquizofrenia como una escisión en la asociación de ideas o como una retirada de la realidad y la vida social.

El término de esquizofrenia en sí significa: «división o fragmentación del proceso del pensamiento». (Squizo-frenia: fragmentación de la capacidad mental).

“Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma” (CIE-10).

Se deteriora así su capacidad de relación con el medio, su funcionamiento social y su participación en actividades compartidas. El aislamiento se debe tanto a que la persona no es capaz de comportarse de acuerdo a las expectativas del grupo y comunidad de pertenencia, como por el rechazo que su conducta produce en éstos.

Epidemiología de la Esquizofrenia

La prevalencia de la enfermedad en Chile (2000) es del 1,02% en población general, cifra que se ha mantenido constante en el tiempo. Con una relación 1:1 hombres: mujeres.
La edad de aparición está comprendida entre los 15 y los 45 años, aunque suelen comenzar al final de la adolescencia. También hay casos de aparición en la infancia, que suelen enmascararse con problemas escolares o mal comportamiento.
Los hombres en general debutan con un primer episodio entre los 15 y 25 años y las mujeres entre los 25 y 35 años.
El pronóstico es mejor en las mujeres, quienes tienen menores síntomas negativos y mejor funcionamiento social.
La mayoría de los estudios concluyen que el paciente con esquizofrenia tiene una morbi-mortalidad más alta que la población en general, quizá por la inatención médica a la que es sujeto el paciente, al aumento de abuso de sustancias, principalmente tabaco y alcohol.
Los principales trastornos psiquiátricos que se han observado que presentan una alta comorbilidad son el trastorno obsesivo compulsivo, la depresión, el abuso de sustancias y el suicidio.
Un 25% de los pacientes diagnosticados como esquizofrenia presentan síntomas obsesivo-compulsivos, y un 10% de ellos reúne criterios para el diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
Un nuevo concepto que se ha manejado en los últimos años es la depresión pospsicótica, que se reporta hasta en un 10% de los pacientes esquizofrénicos posterior a presentar un episodio psicótico, observándose, principalmente, en pacientes con nivel sociocultural elevado.
El diagnóstico de depresión en un paciente con esquizofrenia no es fácil, ya que llega a «enmascararse» con los síntomas negativos, tanto primarios como secundarios, los que frecuentemente se presentan como parte del componente sintomatológico de la enfermedad. La depresión en el paciente con esquizofrenia se puede presentar en cualquier fase de la enfermedad.
El 25% de los pacientes intentan suicidarse al menos una vez en la vida, de ellos 10 a 15% lo logran. Los factores de riesgo que se asocian son el sexo masculino, edad menor a 30 años, presencia de síntomas depresivos, desempleo y hospitalización reciente.
Alrededor del 75% de los pacientes consume tabaco, probablemente relacionado con la activación de receptores nicotínicos cerebrales que disminuyen las alucinaciones auditivas, especialmente de ruido.
El 50% tiene antecedentes de consumo de alcohol, y también se asocia al consumo de otras drogas: marihuana (20%), pasta base y cocaína (10-15%).

Signos y Síntomas de la Esquizofrenia

En la esquizofrenia la mayoría de los síntomas son subjetivos y dependen de lo que el paciente refiera. En general, la vivencia se clasifica según los síntomas en:

Síntomas Positivos
Síntomas Negativos

Síntomas Positivos

Alucinaciones
Delirios
Trastornos del curso del pensamiento
Angustia
Excitabilidad
Comportamiento agresivo y/o agitado
Inquietud corporal
Movimientos extraños y/o absurdos
Conducta repetitiva, muecas, rituales.
El afecto suele percibirse aplanado, embotado, simple, lábil o inapropiado.

Síntomas Negativos

Empobrecimiento de la expresión de emociones y sentimientos.
Escaso contacto visual.
Incongruencia afectiva.
Ausencia de inflexiones vocales.
Empobrecimiento del pensamiento y de la cognición.
Pobreza del lenguaje, pobreza del contenido del lenguaje.
Latencia de respuestas.
Abulia – apatía (problemas con el aseo y la higiene, falta de persistencia en el trabajo, escuela o cualquier otra tarea, sentimiento de cansancio, lentitud, propensión al agotamiento físico y mental).
Anhedonia – Disminución de la actividad e interés sexual.
Problemas en la concentración y en la atención.

Diagnóstico de la Esquizofrenia

Según el DSM-IV, el diagnóstico se realiza habiendo descartado patología del ánimo y trastorno esquizoafectivo. Además, los síntomas deben estar presentes al menos durante 6 meses.

Criterio A: Síntomas característicos, dos o más por al menos un mes

Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
Síntomas negativos como aplanamiento afectivo, abulia

Criterio B: Disfunción social/laboral

Durante una parte significativa del tiempo, desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de la actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno.

Criterio C: Duración

Persisten los signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses, en que debe tener al menos 1 mes con síntomas del criterio A y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por 2 o más síntomas de la lista del criterio A, presentes en forma atenuada, por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales.

Criterio D: Exclusión de trastorno esquizoafectivo y del ánimo

Criterio E: Exclusión de trastorno por consumo de sustancias y enfermedad médica

Criterio F: Relación con un trastorno generalizado del desarrollo

Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes.

Clasificación de la Esquizofrenia

Según el DSM-IV, la esquizofrenia se clasifica en 5 subtipos: paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciada y residual. Los subtipos de esquizofrenia se definen por la sintomatología predominante en el momento del diagnóstico.

Esquizofrenia Paranoide

Inicio tardío (30-40 años)
Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado, suspicaz, autorreferente y desafiante)
Menor defecto y deterioro
Trastornos del contenido del pensamiento: delirios sistematizados, persecutorios, verosímiles.
Mecanismo: interpretativo y alucinatorio
Formas eufóricas y de angustia paranoide

Esquizofrenia Residual

Cuadro clínico de la fase crónica
Escasos episodios agudos sin repercusión afectiva
Ideas delirantes sin sistematización ni afecto
Trastornos sensoperceptivos que no condicionan la conducta
Abulia, aplanamiento afectivo, deterioro cognitivo

Esquizofrenia Indiferenciada

Evolución crónica
Síntomas mixtos o poco claros
Curso lento y progresivo
Los indicios suelen ser el descuido personal, conductas solitarias
Se la conoce también como esquizofrenia simple.

Esquizofrenia Desorganizada o Hebefrénica

Inicio precoz
Deteriorante
Comportamiento pueril, extravagante e insulso
Se afecta la voluntad y el afecto
Ideas delirantes mal sistematizadas
Desorganización del pensamiento y la conducta
Distimias

Esquizofrenia Catatónica

Ideas delirantes
Alucinaciones
Hipobulia-Abulia
Hipoafectividad-Aplanamiento
Forma Inhibida: Bradicinesia, inactividad, apatía, mutismo hasta el estupor
Forma Agitada: Hipercinesia, hiperactividad improductiva, crisis de furor

Paciente en Primer Episodio

Sintomatología florida
Generalmente hay pródromos de duración variable
Según DSM si es menor de seis meses debe ser diagnosticada como psicosis reactiva breve o trastorno esquizofreniforme
El grado de respuesta terapéutica es mayor y más rápida
Requieren menos dosis de antipsicóticos. (Meltzer 1992)
Son más sensibles a reacciones de extrapiramidalismo. (Lieberman 1995, Keks 1996)

Respuesta al Tratamiento del Primer Episodio

Remisión completa: 73%
Remisión parcial: 16%
Sin remisión: 11%

Lieberman, 98

Fase Activa

Se desencadena la enfermedad, son los llamados brotes o crisis, los síntomas que se producen son los llamados positivos (alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento)
Es en la fase en la cual la familia se alarma y suele pedir ayuda médica.
Estas crisis pueden brotar repentinamente y desarrollar el cuadro completo en unos días.
En otros casos el comienzo de la enfermedad puede producirse muy lentamente y de forma desapercibida

Fase Residual

No la sufren todos los enfermos.
Esta fase se caracteriza por los síntomas negativos y el deterioro personal, social y laboral.
Puede ser grave.

CURSO Y PRONÓSTICO DE EZQ
El curso clásico de la esquizofrenia es el de exacerbaciones y remisiones, después del primer episodio psicótico el paciente se recupera gradualmente y puede tener un funcionamiento normal durante mucho tiempo.

En general, los pacientes recaen, y el patrón que siga la enfermedad los 5 años posteriores al diagnóstico indica generalmente el curso que tendrá la enfermedad.

A cada recaída de la psicosis le sigue un deterioro adicional del nivel basal de funcionamiento del enfermo. Los síntomas positivos tienden con el tiempo a ser cada vez menos graves, pero los síntomas negativos, socialmente debilitantes, pueden aumentar en gravedad.

Se estima que entre el 20 y 30% de los pacientes puede llevar una vida normal, entre un 20 y 30% continua presentando síntomas moderados y entre un 40 a 60% permanecen con un gran deterioro.

INDICADORES DE BUEN PRONÓSTICO EQZ
Inicio tardío.
Factores precipitantes obvios.
Inicio agudo.
Buena adaptación pre- mórbida.
Casado.
Buenos sistemas de apoyo.
Síntomas positivos

INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO EQZ
Inicio precoz.
No hay factores precipitantes.
Inicio insidioso.
Escasa adaptación pre-mórbida.
Aislamiento, conducta autista.
Soltero, separado, viudo.
Historia familiar de esquizofrenia.
Pocos sistemas de apoyo.
Síntomas negativos.
Historia de problemas perinatales.
Múltiples recaídas.
Historias de Violencia

Tratamiento: Esquizofrenia

El esquema terapéutico debe considerar la combinación de antipsicóticos, tratamientos psicosociales y terapia electroconvulsiva.

Tratamiento: Esquizofrenia
Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia: Neurolépticos o antipsicóticos. Eficacia tanto en el tratamiento agudo de los síntomas psicóticos como al nivel de recaídas.

Los antipsicóticos bloquean el efecto excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin embargo, también modifican otros ámbitos metabólicos cerebrales, de ello resultan, además de los efectos deseados, efectos laterales o secundarios indeseables.

Tratamiento: Esquizofrenia

Se distingue dos grandes grupos de antipsicóticos:

1. Los clásicos o típicos que se caracterizan por bloquear los receptores dopaminérgicos d2, son muy eficaces en el control de los síntomas positivos, pero no así sobre los síntomas negativos y provocan bastantes efectos secundarios. Entre ellos se encuentra el Haldol, la Clorpromazina, el Modecate

2. Los atípicos que actúan bloqueando los receptores dopaminérgicos d2 de zonas específicas del cerebro y también sobre receptores serotoninérgicos, produciendo menos efectos secundarios y siendo más eficaces en el control de los síntomas negativos. Entre ellos se encuentra la Clozapina, la Risperidona, la Olanzapina y la Quetapina.

Tratamiento: Esquizofrenia
Terapia electro convulsiva (TEC)

Las indicaciones de la TEC en pacientes con esquizofrenia están definidas por consenso para pocas situaciones en realidad:

Un episodio depresivo con alto riesgo suicida del paciente esquizofrénico.
Episodio catatónico.
Episodio con predominio de síntomas positivos con refractariedad a tratamiento farmacológico.
Pacientes con síndrome neuroléptico maligno.

Rehabilitación Psicosocial
El objetivo es disminuir o eliminar el déficit o deterioro en las distintas áreas que impiden una integración normal de la persona en su medio, entrenando las habilidades que le permitan una mayor autonomía e integración social, mejorando la calidad de vida del enfermo y de su entorno social y familiar.

Psicoeducación.

Desarrollo de Habilidades Sociales.

Educación para la Salud.

Actividades de la vida diaria.

Desenvolvimiento personal.

Actividades Deportivas

Diagnósticos de Enfermería

Modelo de rehabilitación

Siguiendo el modelo de la rehabilitación psicosocial , donde se entiende el trastorno esquizofrénico desde un enfoque funcional, se enuncian los diagnósticos de enfermería relacionados con las áreas funcionales que se afectan :

Sicopatología.
Comunicación.
Relaciones.
Área Socio-Laboral.
Alteración en los procesos de pensamiento

Definición

Estado en que una persona experimenta una alteración en las operaciones y actividades cognitivas.
Alteración en los procesos de pensamiento relacionado con delirios, ideas delirantes que distorsionan la percepción de la realidad.

Objetivo

El paciente distinguirá las percepciones no concordantes con la realidad.
Alteración en los procesos de pensamiento

instrumentales

Determinar las repercusiones de la alteración en las actividades de la vida diaria.

Planificar las actividades diarias, fijando horarios y lugares para realizarlas.

Mantener la orientación espacio-temporal mediante calendarios, relojes visibles; y mantener la posesión de los objetos personales,

De apoyo

Evitar discutir o negar las alteraciones del pensamiento que se expresen en la comunicación verbal.

Usar la duda razonable y la paráfrasis para orientar y hacer inteligible el discurso.

Educativas y ambientales

Usar el lenguaje descriptivo sin elaboraciones abstractas.
No utilizar las metáforas para la comunicación.
Proporcionar refuerzo social positivo cuando verbalice percepciones adecuadas de la realidad.
Entrenar a Ia familia en formas de comunicación directa y actitudes comprensivas.
Mantener como criterio la seguridad y el control de los estímulos.

En caso de estar directamente relacionado con ideas de persecución o auto referenciales

Mantener una distancia física de relación aceptable con el paciente.
Proporcionar condiciones para disminuir la percepción amenazante: probar las comidas, etc.
No tocar al paciente si se percibe como amenaza.

Alteraciones sensoperceptivas

Definición

Estado en que una persona experimenta un cambio en la cantidad o patrón de los estímulos que recibe, acompañado de una respuesta a ellos disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada.

Alteraciones sensoperceptivas, relacionadas con alucinaciones.

Objetivo

El paciente identificara las causas del trastorno que sufre.

Alteraciones sensoperceptivas.
ACTIVIDADES

Instrumentales

Valorar respuesta a fármacos, si el paciente tiene tratamiento para el problema.
Evitar negar la existencia de las alteraciones.

De apoyo

Ayudar a identificar las percepciones alucinatorias de las que no lo son.
Ayudar a percibir el alcance que las alteraciones producen en la vida diaria, en las emociones y en las relaciones interpersonales, y los peligros asociados.
Identificar y reforzar las percepciones realistas.

Educativas y ambientales

Control de los estímulos externos.
Adecuación de los objetos de uso y del entorno para la seguridad.
Enseñar las características del trastorno que padece.

Riesgo autoLESIVO ACTIVIDADES

Instrumentales

Detectar, junto con la familia, los sentimientos o interpretaciones que provoquen angustia, hostilidad o sentimiento que no pueda afrontar adecuadamente.
Verbalizara su dificultad para controlar impulsos.

Educativas y ambientales

Conocerá el origen patológico de los sentimientos de riesgo.
Controlar los elementos ambientales, para evitar estrés.
Aprenderá mecanismos de control del estrés.

De apoyo

Mostrar disponibilidad para reconocer y atender las demandas del paciente.

Riesgo de violencia: lesiones a otros

Definición:

Conductas mediante las cuales una persona demuestra que puede ser física, emocional y/o sexualmente lesiva para otros.
Riesgo de violencia: lesiones a otros, relacionado con ideas paranoides…

Objetivos

El paciente reducirá o eliminara los episodios de conducta violenta.
Riesgo de HETEROAGRESIVIDAD
ACTIVIDADES

Reducir o eliminar el consumo de estimulantes.
Valorar respuesta a fármacos, si esta bajo tratamiento farmacológico.

De apoyo

Identificar las situaciones de riesgo.
Identificar mecanismos alternativos de resolución de situaciones de riesgo.

Ambientales

Disminuir las situaciones de riesgo.
Controlar los objetos de riesgo.

Deterioro de la comunicación verbal

Definición

Estado en que la persona experimenta una disminución o ausencia de la capacidad para usar o comprender el lenguaje en la interacción humana.
Deterioro de la comunicación verbal relacionado con alteraciones en el curso del pensamiento.

Objetivo

El paciente será capaz de comunicarse y relacionarse eficazmente con los demás.
Deterioro de la comunicación verbal. ACTIVIDADES.

De apoyo

Apoyo continuo a la expresión correcta de hechos, opiniones y sentimientos.

Instrumentales

Programas de entrenamiento en habilidades sociales.
Programas de expresión alternativos (escritura, dibujo, etc.)
Lectura diaria de la prensa en voz alta y comentando las noticias

Deterioro de la interacción social

Definición

Estado en que la persona participa en un intercambio social en cantidad insuficiente o excesiva o de calidad inefectiva.
Deterioro de la interacción social relacionado con abulia, apatía…

Objetivo

El paciente participara en relaciones sociales de su preferencia.
Deterioro de la interacción social
ACTIVIDADES
Identificar centros de interés para las relaciones: escuela, barrio, etc.

Programas de entrenamiento en habilidades sociales.
Establecer un programa diario de actividades que promueva un equilibrio entre el tiempo y la calidad de interacción y el tiempo de soledad de elección.

Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo

Definición

Manejo efectivo de las tareas adaptativas del miembro de la familia implicado en el reto de salud del cliente, que ahora muestra deseos y disponibilidad para aumentar su propia salud y desarrollo y los del cliente.
Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo (al ser diagnostico positivo, no tiene relaciones por no considerarse un problema).

Objetivo

La familia mantendrá un adecuado nivel de afrontamiento en el manejo cotidiano de las relaciones con el paciente y con las pautas recomendadas para su cuidado.
Afrontamiento FAMILIAR ACTIVIDADES
Grupos de Psicoeducación familiar.
Programas de apoyo continuo.
Grupos de autoayuda.
Establecer relación abierta con el equipo terapéutico.