Fisiopatologia demencia senil

La vejez y la muerte:

La vida es un proceso continuo, desde que nacemos estamos envejeciendo, por lo tanto no podemos considerar sólo a la vejez como la antesala de la muerte.

Aunque “la vejez es siempre vida”, no es posible silenciar las relaciones entre el anciano y la muerte.

Es importante considerar que tanto la muerte como la enfermedad misma son vividas por cada paciente de modos muy diferentes y que varía mucho el modo como cada cual concibe su propia muerte.

Sanar y cuidar:

El médico no es sólo aquel que sana, es también aquel que acompaña, comprende y cuida.

No distinguir las distintas responsabilidades del médico en el contexto del cuidado del paciente moribundo, puede llevarnos al error de confundir las exigencias éticas de un cuidado agudo, de uno crónico o terminal.

En estos últimos la meta no es sanar, sino aliviar y ayudar a vivir del mejor modo posible hasta la muerte.

Paciente terminal:

Se sabe que pocas enfermedades son curables, incluso en jóvenes, muchas son irreversibles y se transforman en crónicas.

Cualquier persona, no importa su edad, tiene derecho a un proceso diagnóstico, y sólo cuando éste se ha hecho se podrá hablar de pronóstico y ofrecerle las posibilidades terapéuticas apropiadas.

Nadie fallece simplemente por ser anciano, sino que por algún proceso patológico.

El anciano enfermo muchas veces sabe que la muerte es inevitable, pero no todos están “listos” para morir.

El hombre es dueño de la muerte si le pertenece interrumpir la vida. Pero no es dueño de la vida cuando ayuda a prolongarla.

El hombre puede matar; sólo Dios hace vivir.

El hombre es el único ser vivo que llega a tomar conocimiento consciente de su muerte. (reflexiona esto suele producirle molestia, angustia, miedo, sufrimiento y sensación de soledad).

Fases psicológicas ante una pérdida: negación, agresividad, negociación, depresión, aceptación.

Proporcionalidad de las medidas terapéuticas:

El propósito de la atención médica es determinar cuál alternativa de tratamiento preservará una buena calidad de vida, de acuerdo con las perspectivas del paciente (creencias, metas).

A veces damos a los pacientes moribundos tratamientos inapropiados, que al equipo le producen estrés, ya que sienten prolongar la agonía. Ello ocurre, porque muchas veces la decisión no fue adecuadamente meditada o ninguna persona estaba preparada para hacerse responsable.

No existe formula para determinar la proporcionalidad de una intervención, pero ese juicio debe ser informado, recto y experimentado.

Cuidados prácticos:

La medicina tan tecnificada, muchas veces le insinúa fríamente al paciente desahuciado, de diferentes modos que “ya no hay nada más que hacer”.

Una de las funciones que hoy menos se ejercitan es la de acompañar al enfermo a un buen morir.

Hay un cierto miedo colectivo a la muerte, no se habla sobre ella y menos aún sobre el cómo manejarse frente a esta situación.

Siempre se deben vigilar las necesidades reales del paciente y mantener una buena comunicación entre el equipo y los familiares.

Si está claro que ocurrirá el fallecimiento, se debe efectuar una decisión activa de no administrar terapias inapropiadas o de resuscitación.

Responder claramente a las interrogantes del paciente y preguntarle qué desea saber acerca de su situación actual. Así, el paciente escoge lo que desea saber o le informen y, sobre todo, cuándo recibir dicha información.

Anticiparse a los posibles problemas:

Manejo del dolor: la analgesia es un suplemento y no reemplaza a una buena atención de enfermería.

Preocuparse de lograr una buena posición en la cama, no sentirse solo, calmar la ansiedad, entre otros.

El equipo de salud debe establecer una comunicación abierta, verbal y no verbal, y estar disponible, saber escuchar y mantenerlo informado.

Procedimientos invasivos y selectividad tecnológica.

Los problemas más comunes son la evaluación de la competencia, determinar el rango de las posibilidades terapéuticas y anticiparse a la muerte, control de costos y uso de recursos.

Estos problemas surgen cuando el médico, el paciente o sus familiares consideran que los tratamientos implementados no benefician al enfermo.

Criterios objetivos para el juicio de proporcionalidad:

1.-

Eficacia científico-técnica de la medida

Reconocer que existen medidas medicas que muchos usan, y seguirán usando, que no son útiles en todos los pacientes, (hay que hacer algo por este paciente), pero se debe considerar que la actitud de los familiares no ayuda en este aspecto, incluso podría llegar a ser éticamente necesario mantener una medida innecesaria pero inocua.

Procedimientos invasivos y selectividad tecnológica.

2.- Sufrimiento psicológico y moral:

Aquí la voluntad del paciente es un factor determinante. El enfermo, ciertamente que no puede obligar al médico a realizar una acción u omisión ilícitas, pero tampoco el médico puede decidir por otro, sin causa justificada (urgencia, coma, paciente incompetente, etc.).

3.- El costo económico de la medida:

Este problema se plantea de modo diferente si la atención es en un servicio estatal que si lo es un una institución privada, pero siempre está presente, ya que los recursos materiales y humanos no son ilimitados.

4.- La carga psicológica, económica y moral de los cuidadores:

Una intervención médica que tenga como consecuencia previsible, un estado de alta dependencia del paciente de la asistencia familiar, no puede ser decidida por el médico en ignorancia de la posibilidad real de asumir esa situación por parte de la familia o de la red de apoyo social.

5.- Calidad de vida:

Salvo casos extremos y netos como la muerte cerebral o el estado vegetativo persistente, la calidad de vida no debiera ser una consideración válida para que el médico tratante decida suspender una medida diagnóstica o terapéutica.

Procedimientos invasivos y selectividad tecnológica.

¿Quién debe decidir?

Es claro que los responsables de la decisión médica, son el paciente, el médico y su familia.

La experiencia clínica, sugiere que la familia solicita tratamientos agresivos por sentimientos de temor, angustia, y muy frecuentemente por sentimientos de culpabilidad.

Muchos pacientes que rechazan tratamiento o solicitan la eutanasia, son pacientes deprimidos, aislados, que han tenido una pobre comunicación con su médico tratante. (captar la atención).

• Cambios cognitivos-psicosociales

• La posición social, creencias religiosas, diferencias culturales,  económicas, educativas e intelectuales influyen en la adaptación psicosocial. 
• La interacción eficaz con el medio depende de la capacidad de recibir información atreves de los receptores sensoriales. (Ojos, oídos, piel, músculos).
• Es importante tener presente la gran diversidad individual en el proceso de envejecimiento. (resulta difícil generalizar sobre los cambios psicosociales)

• Tiempo de reacción

• Respuesta mas lenta  a los estímulos sensoriales.
• Cuando se trabaja con AM es importante considerar su ritmo mas pausado y ayudarles a comprender la necesidad de proceder a este ritmo, para evitar daño físico y frustración.
• Se ve afectado por las interrelaciones de la percepción, memoria, movimiento y elección.
• Otros factores que influyen son la motivación, familiaridad con la tarea, distractores ambientales, grado de bienestar de la persona con su entorno.
• Es útil simplificar el contexto en el que se espera reaccione la persona (disminuir o evitar distractores ambientales, TV, radio).
• Es favorable para el aprendizaje encontrase en un ambiente familiar. (sin distracciones del entorno ajeno).
• El procesamiento y la reacción son más eficaces cuando se limita la cantidad de información entregada.

• Capacidad de acción

• La lentitud se manifiesta muy pronto y simplemente se acentúa con los años. Ej un futbolista profesional se considera viejo pasado los 30 años.
• Implica que los sensoriales son cada vez más lentos (SNC procesa con menos eficacia, generando una respuesta mas lenta).
• También se afecta la eficacia y la precisión.
• Se debe adecuar los tiempo a los del AM ya que apresurarlo lo frustra y genera ineficacia en su acción.

• Agudeza sensorial

• Influye en los mecanismos psicosociales, que ayudan a mantener el equilibrio al reducir o distorsionar la información que esta disponible para que sea procesada. 

  Cuando toman decisiones basadas en información incompleta, pueden ser propensos a las criticas de las demás personas, las que pueden debilitar aun más su autoimagen.

• Inteligencia

• Capacidad que tiene una persona para adquirir y utilizar información con el propósito de alcanzar una meta.
• La reducción de la inteligencia se correlaciona con el estado de salud, sobre todo con enfermedades vasculares que afectan la corteza cerebral.

• Aprendizaje

• La salud , el tiempo de reacción y la motivación influyen en la capacidad de aprender.
• El rendimiento en relación a la memoria y aprendizaje disminuye al final de la vida.
• Las diferencias en la capacidad de aprendizaje obedece a factores externos, como la motivación, las actitudes, la percepción y otros componentes propios de la situación.
• Los AM aprender mejor cuando pueden medir el aprendizaje en unidades pequeñas para controlar el ritmo y la cantidad de estímulos nuevos.

• Están motivados para aprender y se ocupan de actividades a las que encuentran sentido.

  El aprendizaje es deficiente si la información se entrega con rapidez.

• En pacientes que han sufrido AVE frecuentemente requieren volver a aprender habilidades básicas, donde los más efectivo es utilizar un ritmo lento, mucha repetición, estrés minimo, y mucho apoyo y ánimo.

• Resolución de problemas

  Tiende a remitirse a experiencias previas para resolver el problema.

  Los AM tienen una dificultad creciente para resolver los problemas debido a su ineficacia para organizar material complejo, por su memoria a corto plazo.

  Son mas precavidas para resolver problemas, están menos dispuestos a arriesgarse. Tienden a utilizar soluciones que anteriormente fueron efectivas.

• Se puede ofrecer distintas alternativas de solución, puede que el paciente este mejor dotado para discriminar entre un grupo de alternativas que para imaginar su propia solución a un problema.

Memoria

• La memoria se divida en inmediata, reciente y remota.
• Inmediata: recordar durante un periodo de varios segundos (repetir números), rara vez se afecta por la edad.
• Remota: recuerdo de cosas aprendidas hace muchos años.
• Reciente: recordar cosas expuestas hace unos minutos, si disminuye en los AM, también se ve afectada por cambios fisiológicos (hipoxia) y psicológicos (perdida).

• En cuanto a la memoria remota , las personas tienen la tendencia a recordar mejor aquellos acontecimiento que fueron especialmente importante para ellos.

  Es frecuente encontrar que los pacientes consulten por fallos de memoria, como olvidar nombres, esto corresponde a «falta de memoria senil benigna».

• Estos cambios son normales y no llegan a deficiencias graves de memoria.
• Los recursos visuales, folletos, posters y otros materiales audiovisuales aumentan el aprendizaje intensificando la memoria.

Motivación

Los AM están mas motivados para llevar a cabo algo cuando se manifiesta el objetivo y este tiene sentido para ellos.

Con frecuencia la motivación es por temor al fracaso (se arriesga menos).

Actitudes, intereses y valores

• Estos tienden a seguir constantes a lo largo del ciclo vital.
• Las diferencias observadas en la población mayor no se deben al envejeciendo sino a las diferencias entre esta generación y la generación más joven.
• Están influenciadas por la clase social, ocupación, región geográfica, educación religiosa. (un AM que ha vivido cambios tecnológicos, guerras mundiales, le dan mayor valor a su hogar, su alimento, a diferencia de una persona joven que consideren esto como natural).

Concepto personal

Consiste en lo que una persona piensa o siente de si mismo. Las actitudes y opiniones forman una abstracción conocida como el yo. 

La imagen personal de AM  esta determinada por una serie de factores: experiencias durante el desarrollo, naturaleza de las interacciones.

La sensación de pertenecer  y ser valorado es esencial  para alcanzar el bienestar social y emocional.

Nadie puede saber con exactitud como lo ven los demás, si no que se deduce evaluando su comportamiento hacia ella. Por lo tanto depende hasta cierto punto de lo que las personas creen que los demás piensan de ella.

El concepto positivo de si mismo es uno de los valores más importantes,  ya que la autoestima tiene efectos sobre los pensamientos, emociones, deseos, valores, objetivos y comportamientos.

Autoestima por una tarea especifica

Autoestima influenciada socialmente. (cubrir las expectativas de los demás).

Los AM experimentan cambios en el concepto de si debido a enfermedades agudas, crónicas, cambios físicos incluso ante la perdida de audífonos, lentes.

Personalidad

Es una de las variables psicológicas más difícil de medir,  definir y clasificar.Forma propia que tiene la persona de percibir, pensar, actuar y sentir. La personalidad de un individuo es una clave que varia  a la hora de determinar las reacciones al envejecimiento.

Aunque algunas de las características de la personalidad pueden cambiar a lo largo del envejecimiento, sus rasgos principales se mantienen relativamente estables a lo largo del tiempo (Schulz, 1985) Como el tiempo de reacción, el aprendizaje y la percepción se hacen más lentos, muchos AM se vuelven introvertidos y conservadores.

Efectos perjudiciales del entorno en el AM

Los AM son menos consientes de lo que pasa fuera y dentro de ellos.Los AM disponen de menos recursos para atender los estímulos ambientales, ya que deben concentrar casi todo su atención en la acción principal.Al reducirse las capacidades visuales y auditivas  y tener deteriorado el tiempo de reacción, las nuevas situaciones del entorno motivan retos especiales a los que con frecuencia acompañan el estrés y la ansiedad.

Efectos perjudiciales del entorno en el AM

AM presentan falta de adaptación al medio.De este modo adoptan un comportamiento rígido y olvidadizo (menor energía para centrarse en situaciones del entorno).

Discapacidad sensorial  Visión y audición:

La disminución de la visión y audición es un problema muy común en las personas AM

Más del 50% de los mayores de 75 años tiene algún tipo de disfunción auditiva y una mayor proporción disfunción visual.

Conllevan graves efectos psico-sociales.  Producen problemas de comunicación del paciente con su entorno lo que lleva a una desconexión del medio y poca participación en eventos sociales.  También son importantes factores de riesgo para producir o agravar cuadros de depresión.

Oído

La perdida de audición puede ser producida por una alteración de cualquier componente del sistema auditivo, lo más frecuente es que se deba a un trastorno relacionado con la edad llamado presbiacusia. Hipoacusia de tipo sensorioneural, es decir del oído interno y/o nervio acústico. (sonidos agudos).  Se escuchen mal las consonantes (frecuencia altas) y predomine la percepción de las vocales, lo que tiene efectos importantes en la comprensión del paciente.  Se caracteriza por ser bilateral, simétrica y progresiva,  generalmente se inicia después de los 40 años, acompañada de tinnitus.

Etiología:

no está clara, se relaciona a la perdida de neuronas del nervio acústico y degeneración del órgano de Corti en la cóclea.

El diagnóstico se hace mediante audiometría.  El tratamiento, generalmente consiste en la instalación de audífonos.

Oído externo:

frecuente origen de complicaciones en los AM, disminuye la secreción de cera y la humedad de la piel y se produce sequedad e impactación de la cera en el conducto auditivo externo formándose un tapón de cerumen.

Oído medio:

se pueden producir alteraciones en la cápsula ótica produciendo Otoesclerosis. (hipoacusia de conducción) causada por remodelación ósea en la cápsula ótica (TTO quirúrgico). Los medicamentos ototóxicos son otra causa frecuente de hipoacusia por daño coclear en el adulto mayor. (aminoglicosidos).

Tinitus:

es la percepción de sonido en uno o ambos oídos sin estimulo externo. Normalmente se interpreta como un pito en el oído.Las causas pueden ser locales o sistémicas.

Locales

Patologías del oído incluyendo tapón de cerumen, otitis externa, media e interna, disfunción de la trompa de eustaquio, hipoacusias de conducción y sensorioneurales.
Sistémicas son más infrecuentes e incluyen meningitis, aracnoiditis, sífilis, reacción adversa por drogas (ototoxicidad), hipertensión y anemia.

Evaluación: exámen de oído, y audiometría.   Gritar NO ayuda y puede reducir la habilidad de la persona sorda para entender lo que se le dice. sí resulta útil aumentar levemente el volumen de la voz. Otras técnicas de comunicación con el paciente son: captar la atención y la mirada de la persona, sentarse frente a frente y modular bien la voz.

Es importante también reducir el ruido ambiental al mínimo. En casos de hipoacusia más grave puede ser necesario enseñar lectura labial

• Visión

  
  El envejecimiento produce una serie de cambios en el ojo.  Algunos cambio propios del envejecimiento son ptosis, entropión o ectropion, alteraciones del cristalino, iris y cornea así como también alteraciones neurales y de la presión intraocular.

• Presbicia:

  
  consiste en la dificultad de acomodación del cristalino para enfocar objetos cercanos. Se debe a esclerosis nuclear del cristalino y atrofia del músculo ciliar. Los pacientes generalmente se quejan de dificultad para leer y para realizar trabajos manuales finos. Esta afección se corrige con lentes.

• Ojo seco:

  
  Se produce por la disminución de secreción de lágrimas, esto lleva a sequedad ocular produciendo irritación que a largo plazo puede dañar la cornea. El tratamiento consiste en lagrimas artificiales según necesidad para mantener una hidratación adecuada.

• Ceguera

  
  Es una patología frecuente en el adulto mayor teniendo distintas etiologías. Se puede presentar en forma progresiva o súbita.
• Las causas de ceguera súbita son principalmente oclusión arterial, desprendimiento de retina, hemorragia y glaucoma agudo.

• La ceguera progresiva es la más frecuente en el adulto mayor y obedece a distintas causas:
  

  Cataratas:

  alta prevalencia en el adulto mayor y se debe a una opacificación del cristalino.
  Etiología no está clara, se cree que la luz UVB está implicada, probablemente por degradación de proteínas del cristalino.
  Factores de riesgo para cataratas son antecedentes familiares, diabetes mellitus y uso de esteroides.

• Glaucoma

  
  Se debe a un aumento de la presión intraocular por una disminución de la filtración del humor vítreo. Este aumento de presión produce compresión tanto del nervio óptico como de los vasos que lo irrigan, produciendo alteraciones visuales.

• Se puede presentar en forma aguda o crónica.  El tratamiento consiste en soluciones mióticas o B-bloqueadores, para disminuir la presión intraocular. En los casos más graves, o si hay empeoramiento pese al tratamiento médico, está indicada la cirugía.

• Retinopatía diabética

  
  Constituye la principal causa de ceguera en el mundo occidental. Un 50% de los diabéticos presentan esta complicación a los 10 años de enfermedad.

• Microangiopatía causada por la hiperglicemia crónica. Produce a nivel de los vasos de la retina transudados de lípidos y proteínas que se ven como exudados céreos. Si progresa, produce microaneurismas e isquemia (exudados algodonosos en el fondo de ojo).

• Más tarde se producen vasos de neoformación los que tienen alto riesgo de hemorragia vítrea y desprendimiento de retina, estas dos son las causas finales de ceguera.
  

  Tratamiento:

  lo más importante es la prevención mediante control estricto de la glicemia.

• En las etapas precoces, esto ayuda también a prevenir la progresión de la enfermedad. Los vasos de neoformación se eliminan con fotocoagulación, y en caso de hemorragia vítrea la terapia de elección es la vitrectomía.
  

• La disminución de la visión es una causa frecuente de accidentes, especialmente en el hogar.
• Se debe educar al paciente y a su familia para mantener una buena iluminación sobre todo en pasillos y baños.
• Además de procurar mantener alfombras en buen estado, y evitar artículos en el suelo.
• Es importante al examinar al paciente preguntar si usa lentes, desde cuando, como ve con ellos, y en lo posible revisarlos para comprobar su buen estado.
• olfato
• Se va perdiendo la agudeza olfatoria y la habilidad de discriminar entre diferentes olores.
• Mas del 75% de los AM de 80 años presenta alteraciones del sentido del olfato.
• Factores que incrementan la prevalencia de déficit olfatorio: tabaquismo activo, epilepsia, congestión nasal, infección del tracto respiratorio superior.

• Gusto

• La disfunción de este sentido esta relacionada por cambios del envejecimiento fisiológico.
• En muchos casos lo que es percibido como un defecto en el sentido del gusto, es en realidad una disfunción en el olfato.
• Causas mas frecuentes de alteración del sentido del gusto: uso de fármacos, trauma craneal, infección respiratoria superior previa, perdida de piezas dentales, caries, enfermedad periodontal, infección por cándida oral,  problemas de la masticación, ideopatico.

• Olfato-gusto

• Las alteraciones de estos sentidos impactan en la calidad de vida, bienestar, autosuficiencia, salud en general.
• Genera disminución o supresión del apetito, perdida ponderal, desnutrición, disfunción inmunitaria, descompensación de comorbilidades (se usa más sal-azúcar).
• Es importante el reconocimiento de estas alteraciones durante el control e investigar si existe patología local o sistémica que genere esta alteración. 

Los trastornos del ánimo tienen una prevalencia de 16,3% en Chile. Los cuadros depresivos son los más relevantes, con una prevalencia de vida de 11,3%. En el adulto mayor se deben considerar varios aspectos que actúan potenciándose, haciendo más probable el desarrollo de trastornos del ánimo, entre ellos encontramos factores: psicosociales, somáticas, depresión v/s demencia, terapeuticas.

Psicosociales

Disminución de actividad física y psíquica, muerte de amigos y familiares y declinación socio-económica.

Somáticas

Con frecuencia coexisten múltiples patologías orgánicas que implican a su vez diversos tratamientos; esto implicará considerar variables farmacológicas y económicas adicionales al decidir el tratamiento de la depresión.

Depresión v/s demencia:

Sus síntomas frecuentemente se confunden, coexisten o se agravan mutuamente.

Terapéuticas:

Se debe tener especial cuidado con los potenciales efectos colaterales de los psicofármacos, así como con las posibles interacciones derivadas de la polifarmacia usual en este grupo etáreo.

El diagnóstico de depresión en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para otras etapas de la vida.

Criterios para depresión de la Asociación Psiquiátrica Americana, contenidos en el DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico, cuarta versión).

Al menos cinco de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo (ánimo deprimido o anhedonia).

Criterios diagnósticos

1. Ánimo deprimido casi todo el día, casi cada día, sugerido por reporte subjetivo o por la observación de otros

2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (anhedonia, apatía).

3. Significativo aumento o pérdida de peso (más de 5% del peso en un mes), o disminución o incremento en el apetito casi cada día.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día

5. Agitación psicomotora o enlentecimiento casi cada día (observable por otros)

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día

7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi cada día

8. Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisión, casi cada día

9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin un plan específico, o un intento de suicidio, o un plan específico para cometerlo.

Epidemiologia

La prevalencia en la comunidad de depresión entre mayores de 65 años se ubica entre el 2 y 3 % en Estados Unidos.

En tanto la prevalencia de los últimos 6 meses en Santiago de Chile alcanza al 5,6%, lo cual es más bajo que para la población general.

Sin embargo, en instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalencia de depresión se eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con síntomas depresivos.

La presencia de depresión en pacientes geriátricos hospitalizados por causas no psiquiátricas sería un factor de riesgo para morir 30 meses después del diagnóstico.

Entre los ancianos con depresión, un 18-57% presenta un síndrome demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivos.

Este tipo particular de “demencia reversible”, o “pseudodemencia depresiva” se asociaría con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresión.

Mitos sobre la depresión en el AM

Sintomáticamente diferente:

A veces hacer el diagnóstico de depresión se hace difícil por la tendencia de los adultos mayores a negar los sentimientos de culpa, tristeza o malestar psicológico.

Sin embargo, en estudios en pacientes hospitalizados y en la comunidad no se observaron mayores diferencias en la presentación de los cuadros clínicos. Aunque tiene una mayor representación de ánimo deprimido, molestias psicosomáticas, pobre satisfacción con la vida y desconfianza.

Más frecuente:

Aunque algunos estudios muestran que la población mayor presenta síntomas disfóricos frecuentemente, estos suelen asociarse con una variedad de estresores psicosociales y no llegan a constituirse en episodios depresivos.

Hoy se considera que la prevalencia de depresión en el adulto mayor es menor que en el resto de la población, tal como ocurre en el caso de Chile.

Más crónica :
Trabajos iniciales indicaban una alta tasa de recurrencia de los episodios depresivos en sujetos de la tercera edad lo cual se ha mantenido sin cambios.  Lo que ha ido variando es el conocimiento acerca del curso de los trastornos depresivos, resaltando la alta recurrencia en todos lo grupos etáreos. Estos hallazgos han impulsado a instaurar tratamientos de mantención muy prolongados o de por vida tras el segundo o tercer episodio.

Más difícil de tratar

Se ha especulado que la depresión en el adulto mayor responde más difícilmente a tratamiento que en otro grupos etáreos.

Lo que hoy está claro es que tiene la misma probabilidad de respuesta a tratamiento que en pacientes más jóvenes.

La comorbilidad somática, frecuente en estos pacientes, se ha demostrado que empeora el pronóstico de la enfermedad depresiva a cualquier edad.  Considerar los efectos colaterales e interacciones de los psicotrópicos que indiquemos.

Depresión con “Demencia Reversible”

Si bien los criterios diagnósticos para depresión del DSM-IV incorporan la aparición de síntomas cognitivos, existe un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en una alteración grave y central del cuadro, apareciendo sintomatología demencial que obliga a considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnósticos diferenciales.

Existen algunos detalles clínicos que orientan a un origen depresivo de los síntomas. Entre estos elementos debemos considerar:

Historia de episodios depresivos previos con o sin compromiso cognitivo. (antecedente de tratamientos exitosos con antidepresivos).

Comienzo abrupto de los síntomas, con un evidente empeoramiento cognitivo en un período inferior a 6 meses.

En la anamnesis es posible establecer que los síntomas depresivos han precedido la sintomatología demencial.

Habitualmente las quejas respecto del empeoramiento cognitivo son peores de lo que se encuentra al realizar un exámen objetivo de funciones corticales (la queja subjetiva es mayor al hallazgo objetivo, lo cual normalmente es a la inversa en sujetos con demencia tipo Alzheimer).

Tendencia a exagerar los propios errores y culparse excesivamente. (máxima expresión en el delirio de culpa).

La presencia de ciertas alteraciones neurovegetativas propias de la depresión, como la disminución del apetito y el insomnio medio y/o de despertar precoz. Por último, el antecedente familiar de un cuadro anímico mayor, trastorno bipolar o monopolar recurrente.

Ante la sospecha de una depresión complicada con una “demencia reversible” se debe realizar un tratamiento antidepresivo estándar.

Enfermedad de Alzheimer y Depresión

Sabemos que 10 a 30% de los enfermos con Enfermedad de Azheimer (EA) presentan concomitantemente depresión y hasta un 50% tiene al menos síntomas depresivos.  Se ha mostrado asimismo que la tendencia a aislarse precede el diagnóstico de EA en alrededor de 30 meses.

En tanto que la aparición de ideación suicida y el diagnóstico de depresión son vistos comúnmente alrededor de 20 meses antes de diagnosticar EA.

Los casos leves de EA y depresión pueden tener una presentación que incluye síntomas que les son comunes, por ejemplo.

Apatía y pérdida de interés.

Dificultad para pensar y concentrarse.

Retardo o agitación psicomotora.

Trastornos del sueño.

Los cuadros depresivos de inicio en la tercera edad, (sin antecedentes previos) suelen ser la antesala de la Enfermedad de Alzheimer.

Tratamiento  Medidas Generales

Variables ambientales

Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. ¿A quién podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo?

Autonomía del paciente

¿Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de encargarse de su tratamiento?.

O tal vez debamos considerar el apoyo especial de familiares o amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalización del paciente como medida de protección y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.

Factores económicos:

Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo económico familiar.  Debemos estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones.

Enfermedades somáticas concomitantes:

La presencia de otras enfermedades hará considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto por factores orgánicos (ej., disminución de proteínas plasmáticas, falla hepática, falla renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos.

Necesidad de hospitalizar

En casos en que la severidad del cuadro así lo requiere, por ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería se debe indicar la hospitalización.

También se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente por razones de poca autonomía o escasa red de apoyo pueda cumplir las indicaciones.

Medicación antidepresiva

Antidepresivos tricíclicos:

En Chile sólo están disponibles la imipramina, la amitriptilina y la clomipramina (Anafranil)

Tiene una excelente acción antidepresiva, pero debido a sus importantes efectos anticolinérgicos no son recomendable como primera opción ya que entre los RAMS se presentan hipotensión, retención urinaria, constipación y arritmias.

En los casos que se deben utilizar pueden bastar dosis de 75 a 150 mg./día, dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 días para asegurar su tolerancia.

Inhibidores de recaptura de serotonina

Se han convertido en la primera opción debido a su fácil posología, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales relativamente benignos.

En Chile disponemos de fluoxetina (Prozac) sertralina (Altruline), paroxetina (Aroxat), citalopram (Cipramil) y fluvoxamina (Luvox).

Para fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis útil suele ser de 20 mg./día.,  En el caso de sertralina y fluvoxamina la dosis útil habitual es 50 y 100 mg./día respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 días) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad económica, aunque son comparables en efecto antidepresivo.

Otros antidepresivos

Mianserina (Athimil): antidepresivo de acción noradrenérgica, útil en dosis de 30 a 60 mg./día, con un muy buen efecto sedante que lo hacen recomendable en sujetos con gran angustia o trastornos del sueño.

Venlafaxina (Depurol): de acción mixta noradrenérgica y serotoninérgica, útil en ancianos en dosis de 75 a 150 mg./día.

Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperación completa del episodio índice, utilizando siempre la misma dosis que se requirió para obtener la mejoría. En los casos recurrentes se evaluará el tratamiento a permanencia de por vida.

Medicación ansiolítica e hipnótica

En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones paradojales y por su impacto mermando funciones cognitivas.

Como ansiolítico se puede optar por la buspirona (Paxón) en dosis de 10-30 mg./día y como hipnóticos se usan con éxito antihistamínicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la trazodona (Trittico) en dosis de 25 a 100 mg./noche.

Uso de antipsicóticos

En los casos de depresión con síntomas psicóticos se recomienda utilizar fármacos con poco efecto anticolinérgico, especialmente haloperidol (Haldol) en dosis de 2 a 5 mg./día, o, si se quiere disminuir el riesgo de síntomas extrapiramidales, se puede indicar risperidona (Risperdal) en dosis de 1-3 mg./día

Terapia electroconvulsiva

Este es el tratamiento de elección de los cuadros depresivos con síntomas psicóticos.

Especialmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicóticos o en quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto antidepresivo de las psicofármacos.

Psicoterapia

Las herramientas psicoterapéuticas deben ser consideradas en el manejo de duelos, aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, el manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano.

La consideración del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta ya que el funcionamiento sistémico puede estar íntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.

• Demencia

• Se define como un síndrome clínico de deterioro cognitivo adquirido que determina disminución de la capacidad intelectual, suficiente como para interferir en el funcionamiento social y funcional del individuo y en su calidad de vida.
• La demencia afecta al 5- 10% de la población de 65 años o más en USA, y su prevalencia se duplica cada 5 años después de los 65 años.
• La educación es la base para lograr un diagnóstico más precoz y un mejor manejo de la enfermedad.
• La importancia de un diagnóstico precoz radica en la posibilidad de darle al paciente un mejor tratamiento e información acerca del pronóstico y a la familia la oportunidad para planificar el futuro.
• La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia correspondiendo al 70% del total de los casos, la sigue en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de 10- 20%.
• Menos del 10% de las demencias se consideran reversibles.

• Evaluación Inicial

• En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patología de base y evaluar su repercusión funcional.
• Es necesario hacer una anamnesis y exámen físico dirigidos, exámen mental, evaluación funcional y conocer el estado mental y funcional previo del sujeto.
• Preguntar por síntomas sugerentes de deterioro cognitivo y/o alteración del comportamiento:
• pérdida de la memoria.
• Desorientación en el tiempo o el espacio
• Confusión, dificultad para resolver problemas.
• Cambios de carácter o personalidad, desinhibición.
• Se debe detallar la evolución de los síntomas en el tiempo y diferenciar si estos han aparecido en forma súbita o lentamente progresiva
• Si se asocian a síntomas como caídas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras (temblor, rigidez, focalización neurológica, mioclonías.
• Existencia de síntomas sugerentes de enfermedades médicas, neurológicas o psiquiátricas.
• Drogas como anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes pueden producir deterioro cognitivo.
• El antecedente de alcoholismo crónico también es importante.
• Alcoholismo: puede causar deterioro cognitivo, el cual es frecuentemente multifactorial (encefalopatía crónica de Wernicke por déficit de tiamina (nistagmo, ataxia, confusión), neurotoxicidad alcohólica, mayor frecuencia de traumatismo encefalocraneano, déficits nutricionales, etc).
• La información se debe corroborar con un pariente cercano, ya que muchas veces el paciente no se da cuenta de lo que le esta ocurriendo.
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  Síntomas de alarma

  1. Dificultad para aprender y retener nueva información. Se vuelve repetitivo, le cuesta recordar situaciones recientes, eventos, citas; pone los objetos en lugares incorrectos.

  2. Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que requiere varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc.

  3. Deterioro en el capacidad de razonar. Es incapaz de responder con un plan para enfrentar problemas

  4. Desorientación espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, aún en lugares familiares

  5. Deterioro en el lenguaje, dificultad para encontrar las palabras adecuadas en una conversación

  6. Alteraciones en el comportamiento: pasividad, o más irritablilidad que lo habitual

  7. Otros: observar si ha cambiado su hábito de vestirse, puede verse desaseado, desordenado; llega tarde a la hora de la consulta, etc.

El exámen mental debe incluir una evaluación en las áreas cognitiva y afectiva.

Se recomienda usar instrumentos estandarizados como el Mini-Mental de Folstein que es ampliamente aceptado en el mundo, es fácil de usar y puede ajustarse por edad y educación

El Mini Mental es una escala de 11 items, que evalúa orientación, atención y concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, capacidad de realizar una orden de 3 pasos y organización visuoespacial

Antes de realizar cualquier exámen cognitivo destinado a evaluar una demencia debe evaluarse la capacidad de atención y concentración, pues si el sujeto tiene severamente afectada la atención va a fallar en el resto de las pruebas por esta causa.

Las imágenes del cerebro, scanner o resonancia nuclear magnética, son útiles para descartar lesiones estructurales (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que puedan contribuir a la demencia.

La evaluación de laboratorio recomendada por la Academia Americana de Neurología incluye: hemograma y VHS, perfil bioquímico (calcio, fósforo, pruebas hepáticas, glicemia, BUN), electrolitos, hormonas tiroídeas, nivel plasmático de vitamina B12, y tamizaje para neurosífilis y otras enfermedades inflamatorias e infecciosas. Se recomienda hacer serología para HIV en sujetos con factores de riesgo.

El electroencefalograma no se usa de rutina, pero puede ser útil para identificar encefalopatías tóxico-metabólicas, convulsiones parciales-complejas subclínicas o enfermedad de Jakob-Creutzfeldt.

La causa más frecuente de demencia es la Enfermedad de Alzheimer, correspondiendo a más del 70% del total de los casos.

Enfermedad de alzheimer

En 1907, Alois Alzheimer describió por primera vez la enfermedad que más tarde llevaría su nombre.

La Enfermedad de Alzheimer (EA) se definió originalmente como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 años),

En la autopsia se caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neuríticas y degeneración neurofibrilar en la corteza cerebral.

La EA es actualmente la 4º causa de muerte en USA.

En la actualidad se ha dejado de tomar en cuenta como criterio diagnóstico la edad de presentación, y se hace el diagnóstico de EA en toda demencia gradualmente progresiva que presenta degeneración neurofibrilar y placas neuríticas en la anatomía patológica (definición de Cummings y Benson, 1992).

EPIDEMIOLOGIA:

La EA es una patología casi exclusivamente del AM.

Se han descrito casos de EA en sujetos de hasta 40 años, es lejos mucho más común después de los 60 años, y es muchísimo más frecuente después de los 80 años.

Se sabe que la prevalencia de EA se duplica cada 5 años, después de los 60 años.

La principal preocupación de los familiares de sujetos con EA, es si la enfermedad es o no hereditaria.

Hasta el momento se sabe que solo el 10% de los casos de EA son hereditarios, y el 90% de los casos son esporádicos.

La EA Familiar se ha visto asociada a mutaciones en los cromosomas 21, 14 ó 1, lo que resulta en una excesiva producción de beta-amiloide (aminoacido).

En el síndrome de Down, la trisomía 21 se asocia a la aparición de demencia temprana.

La mayoría de los casos de comienzo tardío son esporádicos, y se asocian a una serie de factores de riesgo, tales como: edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel educacional, antecedente de traumatismo cerebral en el pasado.

Las mujeres tienen una leve mayor probabilidad de desarrollar EA que los hombres. Hay más mujeres que hombres con EA (mayor esperanza de vida de la mujer).

La baja educación se asocia a un menor número de sinapsis entre neuronas, y esto se postula como la explicación al hecho de que la EA es más frecuente y aparece más precozmente en los sujetos de baja educación que en los más educados.

Quienes tienen un progenitor con EA tienen 3 veces más probabilidad de sufrir la enfermedad

El stress, alcohol, aluminio, infecciones y nutrición, no son considerados factores de riesgo de EA.

Factores protectores: el uso crónico de antiinflamatorios , estrógenos post menopausia, los antioxidantes (vitamina E) y un alto nivel educacional.

Cuadro clínico

La EA se caracteriza por las siguientes manifestaciones:

1. Pérdida de memoria

2. Deterioro del lenguaje

3. Alteración de la organización visuoespacial

4. Empobrecimiento de la capacidad de juicio

5. Función motora preservada

Todos los pacientes con EA tienen pérdida de memoria.

El déficit de memoria es la manifestación más precoz de la enfermedad, y lo primero que notan los familiares.

La memoria para la información remota se mantiene más conservada que la memoria para información nueva o reciente, pero no es normal y con el avance de la enfermedad también se va deteriorando.

Característicamente el lenguaje es fluido, pero vacío, con reducida información, y pueden tener dificultad para recordar el nombre de los objetos.

A medida que la enfermedad progresa, se pierde la habilidad para comprender el lenguaje hablado, tienden a repetir lo que escuchan, y pueden eventualmente volverse mudos.

La capacidad de organización visuoespacial está deteriorada. Los pacientes se pierden fácilmente en lugares antes familiares para ellos.

La capacidad de juicio también se compromete.

Estos pacientes tienden a tomar malas decisiones financieras, y a medida que la enfermedad progresa pueden tomar decisiones equivocadas que los ponen en franco peligro (ej. dejan la cocina prendida, o vagabundean por la calle).

Con frecuencia se altera también la personalidad.

Esta alteración incluye indiferencia, falta de autocrítica, no se dan cuenta de lo que les está ocurriendo, hay disminución del interés por las cosas, disminución del afecto y pobre motivación.

Las delusiones ocurren hasta en el 50% de los enfermos durante el curso de la enfermedad, creencias incorrectas de que les quieren robar su propiedad, de que hay gente no deseada viviendo en su casa, o ideas de infidelidad del cónyuge.

En el 50% de los casos aparecen síntomas depresivos, pero la depresión severa es poco frecuente.

Los pacientes pueden presentar llanto fácil y hacer afirmaciones tristes, pero es rara la depresión profunda y el suicidio es muy poco frecuente.

La EA es invariablemente progresiva.

Típicamente, los pacientes con EA viven 10-12 años desde el momento de hacerse el diagnóstico.

Algunos pacientes progresan rápidamente a la muerte en 3-5 años, mientras otros sobreviven más de 20 años

La causa de muerte más frecuente son las infecciones. (neumopatías aspirativas asociadas a alteración de la deglución, o de ITU relacionadas a incontinencia urinaria)

Etapas clínicas:

Etapa 1: 1- 3 años

Pérdida de la memoria; falla en la adquisición de nuevos conocimientos. tendencia a perderse en ambientes poco familiares.

El lenguaje es pobre, vacío; generan pocas palabras en la lista de palabras.  Aparece indiferencia y se pierde la iniciativa.

Leve depresión y/o ansiedad.  Tienden a aislarse y evitar a la gente.  Toman decisiones equivocadas.  Dificultad para administrar el dinero y pagar las cuentas.  Hay mayor demora en las tareas rutinariasEl sistema motor se mantiene normal.

Etapa 2: Duración 2- 10 años

La memoria reciente como la remota están severamente alteradas. Hay desorientación espacial y se pierden con facilidad. Hay confusión.

Tienden a la repetición de frases, y hay dificultad para reconocer a amigos íntimos. Hay una afasia fluida caracterizada por un lenguaje vacío, pobre nominación (no encuentran las palabras adecuadas) y déficit en la comprensión.  Aparece acalculia.  Hay dificultad para leer o escribir.

Hay indiferencia, ocasionalmente irritabilidad.  Pueden aparecer delusiones y agitación.  creen escuchar o ver cosas que no existen.

Aparece vagabundeo, intranquilidad.  Hay impulsividad; dificultad para vestirse, rechazo al baño. En el EEG hay un enlentecimiento basal.

Etapa 3: 10 años y más

Las funciones intelectuales están severamente deterioradas.  No reconocen a su propia familia o a su imagen en el espejo.

No pueden comunicarse.

En el lenguaje aparece ecolalia (repetición de ultimas palabras o silabas), palilalia (repetición estereotipada de una palabra o frase).

Rigidez de las extremidades y postura en flexión.Inmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutáneas.

Hay dificultad en la deglución y frecuentes aspiraciones.

Incontinencia urinaria y fecal. Pérdida de peso.

EEG: enlentecimiento difuso. Scanner/ RNM- atrofia cerebral

Diagnostico diferencial

Una vez descartadas las posibles causas reversibles de demencia como son: hipotiroidismo o hipertiroidismo, déficit de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosífilis, VIH, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa como la EA.

Demencia vascular.    Enfermedad de Jakob- Creutzfeldt.  Degeneración del lóbulo Frontal o demencia Fronto-Temporal

Encefalopatía VIH. Meningitis crónica. Pseudodemencia depresiva.  Hidrocéfalo Normotensivo.   Hematoma subdural o TU cerebral.

Tratamiento

Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales.

Lo ideal es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario.

El manejo comprende diversas esferas tales como el apoyo a la familia y al cuidador, manejo farmacológico y conductual del déficit cognitivo y las alteraciones de conducta asociadas a la enfermedad, la estimulación física y mental y la supervisión o realización de las actividades básicas de la vida diaria.

La técnicas no-farmacológicas comprenden

Simplificar la comunicación verbal. Usar frases simples y cortas.

Identificar y eliminar factores precipitantes de agitación y conductas agresivas. (No confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad)

Mantener una adecuada hidratación y nutrición.

Minimizar el uso de medicamentos.

Mantener un ambiente calmado y rutinario. Buena iluminación.

Maximizar seguridad en el ambiente. Evitar desniveles, puertas de calle abiertas, etc.

Asegurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mascotas.

Aromaterapia. Acuarios. Música. Estimular. Mantener actividad física.

En relación al cuidador, es importante el apoyo psicológico y social. Hasta el 30-40% de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresión.

El tratamiento farmacológico va dirigido a 2 grandes áreas:

1) Manejo del déficit cognitivo

2) Manejo de las alteraciones conductuales

Manejo del déficit cognitivo.

El déficit de Acetilcolina es el principal responsable de los síntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de memoria.

El tratamiento sintomático se focaliza en estrategias para aumentar la neurotransmisión colinérgica.

Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisión colinérgica son los inhibidores de la acetilcolinesterasa. (tacrina, donepezil, rivastigmina).

Manejo de las alteraciones conductuales

Depresión.
El 5-8% de los pacientes con EA hacen una Depresión Mayor, pero hasta el 25% de ellos tiene síntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo.

Insomnio

A medida que progresa la enfermedad, el insomnio se hace más frecuente. (tratamiento con medidas conductuales e higiene del sueño, sino responde usar sedantes hipnóticos)

Vagabundeo

Mantener al enfermo en un lugar protegido donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse daño ni perderse. (pulsera con identificación).

Delusiones y psicosis

Las delusiones tienden a hacerse más frecuentes a medida que progresa la enfermedad. Una vez que aparecen, se pueden hacer permanentes en el 20% de los casos. Pueden coexistir con agitación. (risperidona-haldol).

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO o DELIRIO:

Alteración en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible.

Desorden cognitivo más importantes en el adulto mayor, (prevalencia, implicancia pronostica).

La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en daño cerebral permanente o muerte.

Los enfermos con confusión requieren mayor atención del personal de salud, mayor y más cuidadoso manejo de enfermería, y generalmente tienen una estadía intrahospitalaria más prolongada.  El enfermo agitado es de difícil manejo y está en riesgo de caídas y fracturas.

La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 10-60%.

Con frecuencia las personas mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en relación a una patología aguda, muchas veces infecciosa (Bronconeumonía, Infección urinaria, etc). El delirio en el anciano es un síntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante.

CUADRO CLINICO

Por definición, se trata de un proceso agudo , de comienzo en horas, días o hasta 3 meses.

Presenta fluctuaciones a lo largo del día (muchas veces están tranquilos durante el día, pero al comenzar a oscurecer se agitan).

Es frecuente que se presente con un pródromo caracterizado por intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos, e inversión del ritmo sueño- vigilia.

La edad avanzada y una mayor duración de la enfermedad ensombrecen el pronóstico, llegando a una mortalidad hasta de 30%.

Factores predisponentes a delirio

Multifactorial.

Envejecimiento (disminuye el umbral).

Disminución de visión y/o audición.

Enfermedad mental o física crónica preexistente. (Parkinson, demencia, depresión, enf psiquiatricas).

Reacciones adversas a drogas, uso de alcohol y benzodiacepinas. Susceptibilidad variable entre los diferentes individuos.

Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estímulos, falta de sueño, fatiga). Trauma o cirugía reciente, especialmente de cadera.

Insuficiencia renal o hepática. Alteraciones electrolíticas. Infecciones. Estos factores parecen tener un efecto multiplicativo más que sumatorio

Las características principales son: (Lipowsky,1990.)

1) Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día (empeora durante la noche)

2) Inversión del ritmo sueño- vigilia

3) Desorientación en tiempo y espacio

4) Oscurecimento de la conciencia. (incapacidad de mantener la atención a un estímulo externo)

5) Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras)

6) Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con frecuencia no recuerdan posteriormente

7) Alt. del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo;

8) Alt. del lenguaje : vago, incoherente

9)Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado. Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad, Alternan periodos de lucidez.

10) Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.

Subtipos clínicos de delirio:

1. Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico)

2. Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia

3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificacion DSM IV,modificado).

A) Alteración de la conciencia, (menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención)

B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje

C) Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día

D) Evidencia por anamnesis, exámen físico o laboratorio que el delirio es causado por: enfermedad médica general, ob- intoxicación o efecto colateral de drogas, o privación de sustancias, múltiples factores.

Fisiopatología:

Característicamente no hay daño cerebral estructural, a pesar de los evidentes trastornos conductuales y cognitivos. La lesión cerebral sería funcional.

En el EEG se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa), y aparición de actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo. Estos hallazgos no son específicos.

El delirio se considera un manifestación neuropsiquiátrica no específica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores.

La sobreestimulación de receptores GABA estaría implicado en el delirio asociado a encefalopatía hepática, y la subestimulación de éstos al delirio relacionado a privación de benzodiacepinas, alcohol y barbitúricos.

Mediadores de la inflamación como interleuquinas y linfoquinas pueden provocar los cambios electroencefalográficos relacionados al delirio, y producir un cuadro clínico similar.

Las endorfinas también están implicadas, y podrían explicar el delirio asociado al uso de narcóticos.

Principales causas de sindrome confusional agudo

Neurológicas: Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma subdural. Absceso. Tumor. Hidrocéfalo normotensivo. HSA.

Enf. sistémicas: infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis, otros), alt. metabólicas: hipoxia/ hipercapnia, uremia, hipo/hipertermia, hipo/hiperglicemia, ICC, IAM, TEP, alt. acido- base, sindr post caida. Déficit de vitaminas B. PAN. Alt tiroideas.

Principales causas de sindrome confusional agudo

Drogas: Efecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes, tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, L dopa.

Sobredosis o privación de alcohol o benzodiacepinas. Antihipertensivos, antiarrítmicos. Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa- hosp, etc). El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extrañar que se asocie a una alta mortalidad.

La morbilidad a corto plazo es también mayor, mayor estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo de institucionalización.

En un estudio se observó que solo el 4% de los enfermos había recuperado su estado cognitivo basal al momento del alta, y a los 3 y 6 meses solo un 21% y un 18% había vuelto a su basal.

Tratamiento:

El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales:

Prevención

Tratamiento de la enfermedad de base

Manejo sintomático del sindrome confusional agudo (general y farmacológico)

Prevención:

Se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos.

Mantener una buena hidratación y oxigenación y tratar precozmente cualquier complicación médica.

Ambiente físico tranquilo y con elementos de orientación (reloj, calendario, etc).

La compañía de familiares es muy importante.

Tratamiento específico:

El tratamiento etiológico es el pilar del manejo del sindrome confusional agudo.

Muchas veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patología desencadenante, sino demora más en resolverse.

En lo posible se debe eliminar las drogas que pudieran producir delirio.

Descartar privación de benzodiacepinas o alcohol.

Tratamiento de soporte:

En relación al manejo sintomático, la mayoría de las veces las medidas no farmacológicas son suficientes.

El tratamiento de soporte incluye asegurar una adecuada alimentación e hidratación y aporte de vitaminas.

Ambiente lo más tranquilo posible, amigable, sin estímulos excesivos, ojalá con música suave e iluminación adecuada.

Es bueno que tengan objetos conocidos en su pieza (fotos de familiares, adornos, etc).

No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a potenciar uno y otro.

Se recomienda corregir problemas de visión y audición.

Evitar la contención física, pues solo se logra aumentar la agresividad.

Si el enfermo está severamente agitado se puede utilizar medidas farmacológicas como haldol en la menor dosis posible.

Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas , que tienen mayor rapidez en el comienzo de acción (5min), pero producen más sedación, (lorazepam).