Fisiopatología y Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda y Crónica

Hipoventilación Alveolar

Definición

La hipoventilación alveolar es una ventilación alveolar menor que la necesaria para mantener una PaCO₂ normal. Se reconoce por una PaCO₂ mayor de 45 mmHg.

Consecuencias de la Hipoventilación Alveolar

  • Hipercapnia: Directamente relacionada con el nivel de ventilación.
  • Hipoxemia: Rápidamente suprimida mediante el incremento de O₂ en el aire inspirado.
  • Acidosis respiratoria aguda.
  • Arritmias.
  • Vasodilatación y edema.
  • Compromiso de conciencia.

Manifestaciones de la Insuficiencia Respiratoria (IR)

Las manifestaciones de la insuficiencia respiratoria son secundarias a la hipoxemia e hipercapnia.

Síntomas y Signos de Hipoxemia

Se presentan por deterioro de la función de centros vitales o mecanismos de compensación, tales como:

  • Aumento de la frecuencia cardíaca.
  • Vasoconstricción periférica.
  • Diaforesis (sudoración).

El organismo compensa la hipoxemia aumentando la producción de glóbulos rojos, incrementando la ventilación y la vasoconstricción pulmonar, y desviando hacia la derecha la curva de disociación de la hemoglobina. Un signo visible es la cianosis central.

Síntomas y Signos de Hipercapnia

  • Acidosis respiratoria.
  • Cefalea.

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)

Este nombre se reserva para una forma muy grave de insuficiencia respiratoria aguda debida a un edema pulmonar no cardiogénico. Este síndrome complica múltiples enfermedades y constituye uno de los problemas más frecuentes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Causas del SDRA

Las causas pueden actuar de dos maneras:

  • Directamente sobre el pulmón: Como ocurre en las neumonías, contusiones pulmonares y aspiración de contenido gástrico.
  • Indirectamente, por vía hematógena: Como sucede en la sepsis, las quemaduras extensas, la pancreatitis aguda, etc.

Las alteraciones fisiopatológicas que determina el SDRA se explican a partir de dos fenómenos básicos:

  • Un proceso inflamatorio difuso del pulmón.
  • Un edema pulmonar agudo por aumento de la permeabilidad producto de la inflamación.

Fases del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

Se distinguen tres fases en el SDRA:

  1. Fase Aguda, en la que predomina el edema.
  2. Fase Proliferativa.
  3. Fase Tardía (o Reparativa Crónica), en la que se consolida la fibrosis.

Fase Aguda

En esta etapa es prominente la inflamación, que se traduce por:

  • Infiltración leucocitaria polimorfonuclear.
  • Destrucción celular, especialmente de los neumocitos tipo I, que tapizan la superficie alveolar. El daño endotelial, en cambio, es escaso.
  • Membranas hialinas, constituidas por acumulación de fibrina, proteínas plasmáticas y restos celulares que se depositan sobre la superficie alveolar.
  • Edema hemorrágico intersticial y alveolar, debido al aumento de la permeabilidad capilar.

Fase Proliferativa

Esta fase se inicia 7 a 10 días después de instalado el cuadro y puede considerarse como de transición entre el edema alveolar, que se ha reabsorbido en su mayor parte, y el proceso de proliferación celular que está iniciándose. La proliferación involucra básicamente dos tipos celulares:

  • Los neumocitos tipo II: Proliferan en forma marcada, originándose a partir de ellos nuevos neumocitos tipo I que tienden a reconstruir el epitelio.
  • Los fibroblastos: Especialmente en las zonas de mayor destrucción, iniciándose en ellas cambios fibróticos.

Fase Reparativa Crónica

En algunos enfermos, el proceso proliferativo se detiene y se observa, en el curso de las siguientes semanas, una resolución rápida del cuadro.

Diagnóstico del SDRA

Para asignar el diagnóstico del SDRA deben estar presentes los siguientes cinco criterios:

  1. Cuadro de instalación aguda.
  2. Alteraciones radiográficas difusas.
  3. Ausencia clínica de insuficiencia cardíaca o comprobación por monitorización de una presión de capilar pulmonar menor de 18 mmHg.
  4. Presencia de un trastorno grave del intercambio gaseoso (PaO₂ / FIO₂ < 200).
  5. Existencia de una condición causal.

Presión del Capilar Pulmonar Normal

En condiciones normales, la presión del capilar pulmonar varía entre 5 y 12 mmHg y nunca es superior a 18 mmHg. Debido a que el edema pulmonar del SDRA se debe a un aumento de la permeabilidad vascular, las presiones hidrostáticas del territorio pulmonar no se encuentran elevadas.

Tratamiento del SDRA

El tratamiento se enfoca en el soporte de la función respiratoria mientras evoluciona el daño pulmonar y se ponen en juego sus mecanismos reparativos:

  • Ventilación Mecánica.
  • Manejo del Edema pulmonar.
  • Uso de corticoesteroides.

Insuficiencia Respiratoria (IR)

La Insuficiencia Respiratoria (IR) es un estado en el cual los pulmones no pueden oxigenar la sangre adecuadamente y no son capaces de evitar la retención de CO₂. Es el resultado de diversas patologías que alteran la ventilación, comprometen el equilibrio ventilación/perfusión (V/Q) o alteran el flujo sanguíneo pulmonar.

Puede ser aguda, como resultado de un traumatismo pulmonar, o crónica, dentro del curso de otra enfermedad. El resultado común de la IR es la hipoxemia y la hipercapnia.

La IR puede clasificarse como:

  • Aguda o crónica.
  • Hipoxémica (con o sin hipercapnia).