Fonasa
GES:
La Ley 19.966 del Régimen General de Garantías de Salud, que se promulgó el 17 de Mayo de 2005, establece la nueva institucionalidad que determinará las prestaciones de promoción, prevención, curativas, de rehabilitación y paliativas que tendrán que incluirse y garantizarse en los planes y programas de salud tanto de FONASA como de las ISAPRES. Actualmente denominado GES (Garantías explícitas en salud).
El Auge o GES (Garantías Explícitas de Salud) es un beneficio garantizado por Ley a los beneficiarios de Fonasa e Isapres que no discrimina –por ninguna condición- y que se implementa para mejorar la calidad de vida y disminuir el impacto económico de que la población se enferme de alguna de las patologías incluidas. Actualmente contempla 80 patologías.
Los objetivos principales son otorgar garantías explicitas mínimas iguales para todos los beneficiarios respecto a:
Oportunidad
Acceso
Calidad-Protección financiera
Priorizar los problemas de salud más apremiantes en lo referente a lo epidemiológico y económico y finalmente, modificar el modelo de atención con un concepto de modelo priorizado, es decir, organizado por complejidad, en donde los problemas de salud se resuelven con protocolos de atenciones mínimas y los beneficios se entregan a través de redes de atención.
ACCESO
Obligación de Fonasa e Isapres de otorgar determinadas prestaciones de salud a todos sus beneficiarios.
OPORTUNIDAD
Tiempos máximos de atención para prestaciones prioritarias en la atención del problema de salud.
CALIDAD
Estándares adecuados para la correcta atención de salud, entregada por prestadores institucionales acreditados y especialistas certificados.
PROTECCIÓN FINANCIERA
Límite máximo al gasto de bolsillo que puede ocasionar a la familia la atención del problema de salud.
Funcionamiento del Auge – Sector Público (FONASA)
La red de atención del AUGE en Fonasa son todos los establecimientos públicos de salud y algunos centros privados en convenio. Su obligación es ingresar por el consultorio donde esté inscrito y desde ahí le derivarán a otros establecimientos o centros de salud, si fuera necesario. En caso de urgencia debe acudir al SAPU o al servicio de urgencia de un hospital público.
Para tener derecho a las Garantías Explícitas en Salud, los beneficiari@s de Fonasa deberán atenderse en los Establecimientos Públicos de Salud que les corresponda. Una vez que hayan ingresado a dicha Red Asistencial se iniciará la cobertura de dichas Garantías y de los plazos asociados a ellas.
Sector Público (FONASA)
Para los beneficiari@s que tengan cualquiera de los problemas de salud contemplados en el AUGE, y cuya sospecha haya sido establecida por el médico del consultorio, serán derivados a un especialista de un Hospital Público, quien confirmará el diagnóstico. Luego, se indicará al paciente el tratamiento u operación, según corresponda. Si se atiende usando la modalidad de Libre Elección de Fonasa, pierde el derecho a exigir los beneficios que el AUGE le garantiza. En tanto, si se atiende con bonos con el médico o centro de salud que eligió, y ahí se sospecha o se diagnostica una enfermedad Auge, tiene dos opciones: ingresar al consultorio de atención primaria donde esté inscrito para exigir sus derechos garantizados por el Auge, o continuar la atención en la modalidad de libre elección, según las bonificaciones de dicha modalidad pero sin los beneficios del plan en FONASA.
Sector Privado (ISAPRES)
En el caso de los beneficiarios de las ISAPRES, los beneficios son fijados por contrato, con precio único por patología y por ISAPRE el cual no podrá ser modificado unilateralmente, sino por modificación del decreto que establece las condiciones de salud garantizadas. De esta forma, se genera cobertura financiera de las patologías AUGE para los beneficiarios.
Para que opere el AUGE en el sector privado, cada afiliado debe dirigirse a las oficinas de su Isapre y entregar certificado médicos que notifiquen su enfermedad. La Isapre confirmará el diagnóstico y señalará el centro médico, clínica o especialista con quien deberá entenderse.
Quien Define y Regula el Plan Auge?
El Ministerio de Salud es responsable de formular, evaluar y actualizar el Plan AUGE. Se creó un Consejo Consultivo, que es organismo asesor del Ministerio de Salud en materias de análisis, evaluación y revisión del AUGE.
EFICIENCIA EN EL DISEÑO DEL PLAN AUGE: COMPONENETES GARANTIZADOS:
Garantía explícita de acceso, Garantía explícita de calidad, Garantía explícita de oportunidad, Garantía explícita de protección financiera.
Eficiencia del modelo de Garantías Explícitas
Las Garantías Explícitas son eficientes porque priorizan la inversión de recursos en la obtención de ciertos resultados sanitarios.
Fuente potencial de ineficiencia: La forma en que se seleccionaron las patologías del AUGE es óptima, pero se pueden producir ineficiencias al examinar casos individuales
EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO / FINANCIAMIENTO REFORMA
Ley 19.888 sobre Financiamiento de Gasto Fiscal del Auge: IVA impuesto regresivo- No creación de Fondo Solidario mantiene inequidad del sistema dual en contraste con el sistema dentro de FONASA (Creación de Fondo InterIsapres)