Fundamentos de Farmacología Clínica y Aplicada en Odontología

Generalidades de la Farmacología

Farmacocinética: Estudia los procesos que sufre el fármaco en el organismo, desde su introducción hasta su eliminación; es decir, lo que el organismo le hace al fármaco.

Farmacodinamia: Estudia el mecanismo de acción de los fármacos en el organismo. Es todo lo que el fármaco le hace al organismo.

Vía de administración: Ruta de entrada o los medios por los cuales los fármacos son introducidos al organismo para producir sus efectos, para lo cual se requiere que se lleve a cabo un proceso de absorción.

Absorción: Velocidad a la cual un fármaco abandona el sitio de administración y los medios de los cuales se vale para llegar al torrente sanguíneo.

Biodisponibilidad: Indica en qué grado un fármaco alcanza su sitio de acción; nos permite conocer cuál es la fracción del medicamento que llega sin alteraciones metabólicas a la circulación general después de haberse aplicado.

Uno de los factores de los que depende la biodisponibilidad es la forma farmacéutica que se emplee para la administración del medicamento.

Clasificación de las Vías de Administración

  • ENTERALES:
    • Son las relacionadas con el tracto gastrointestinal.
    • Los fármacos se administran por la boca o por el recto (oral, sublingual o rectal).
  • PARENTERALES:
    • Son todas aquellas ajenas al tubo digestivo.
    • Los fármacos se administran en forma tópica mediante la piel o mucosas (nasal, ótica, oftálmica y vaginal) y a través de inyecciones.

Farmacocinética

Translocación: Transferencia de moléculas a través de las membranas biológicas mediante transporte activo y pasivo.

Difusión simple: Es el mecanismo de transferencia más utilizado por la mayoría de los fármacos. Los compuestos liposolubles y no ionizados difunden fácilmente a través de las membranas celulares. Por el contrario, las sustancias hidrosolubles e iones emplean canales proteicos (difusión facilitada).

Factores que Afectan la Absorción

  1. Características fisicoquímicas del fármaco:
    • Grado de ionización.
    • Liposolubilidad.
    • Tamaño molecular.
  2. Procesos fisiológicos del paciente:
    • Edad.
    • Actividad física.
    • Variaciones genéticas en ciertas enzimas hepáticas.
  3. Alteraciones patológicas del paciente:
    • Vómito.
    • Aclorhidria.
    • Síndrome de absorción intestinal deficiente.
    • Resecación de un amplio segmento intestinal.

Factores determinantes: Grado de unión a proteínas plasmáticas, flujo sanguíneo (más rápido en órganos muy irrigados como cerebro, hígado y riñón) y permeabilidad capilar.

Fármaco unido a proteínas plasmáticas: Se une principalmente a la albúmina. La fracción unida no puede atravesar membranas biológicas, por lo que no se metaboliza, no se excreta ni produce efecto farmacológico.

Fármaco libre: Es la fracción no unida a proteínas; se distribuye libremente por el organismo y es la responsable directa de la acción farmacológica.

Distribución: Proceso que permite la distribución del fármaco desde la sangre hacia los diferentes tejidos del organismo, incluyendo el sitio donde ejercerá su acción farmacológica.

Volumen de distribución: Parámetro cuantitativo que describe la distribución del fármaco en el cuerpo. Se modifica por hipo/hiperalbuminemia, edema, deshidratación o alteración del flujo sanguíneo.

Ventana terapéutica: El rango de concentraciones plasmáticas del fármaco comprendidas entre la mínima eficaz y la máxima tolerada.

Metabolismo: También llamado biotransformación, es el conjunto de procesos bioquímicos que permiten transformar los fármacos en metabolitos más polares y solubles para facilitar su eliminación. Este proceso contribuye a la desaparición plasmática del fármaco.

Excreción: Eliminación definitiva de los fármacos inalterados o de sus metabolitos al exterior del organismo. Ocurre principalmente en los riñones, aunque también se produce en los pulmones, sudor, saliva, leche materna y otros líquidos corporales.

Parámetros farmacocinéticos más importantes en la práctica clínica: El volumen de distribución y la evolución temporal de la concentración plasmática en relación con la latencia, intensidad y duración del efecto.

Farmacodinamia

Receptores

  1. Definición: Macromoléculas de naturaleza proteica situadas en la superficie o dentro de la célula a las que se unen los fármacos para desencadenar su efecto. Deben presentar afinidad y especificidad.
  2. Unión fármaco-receptor: Ocurre mediante enlaces químicos no covalentes (habitualmente reversible), aunque existen uniones irreversibles por enlaces covalentes fuertes.
  3. Función: Unirse al fármaco y desencadenar una respuesta celular.
  4. Tipos de receptores:
    • Acoplados a proteínas G reguladoras (ej. adrenérgicos y colinérgicos).
    • Acoplados a canales iónicos (ej. receptores para anestésicos locales y benzodiacepinas).
    • Acoplados a enzimas (ej. inhibición de la ciclooxigenasa por AINEs o dihidropteroato sintetasa por sulfas).
    • Acoplados a proteínas transportadoras (ej. dianas de imipramina y fluoxetina).
  5. Intracelulares: (ej. para esteroides, hormonas tiroideas y vitamina D).

Interacción Fármaco-Receptor

  • Afinidad: Capacidad del fármaco para unirse a un receptor específico.
  • Actividad intrínseca (Eficacia): Capacidad del fármaco para activar el receptor y generar una respuesta biológica.

Farmacometría

Definición: Rama de la farmacología que cuantifica la relación entre la dosis administrada de un fármaco y la magnitud de la respuesta biológica obtenida.

  • Potencia: Cantidad o dosis de fármaco necesaria para producir un efecto de cierta magnitud; a menor dosis requerida para alcanzar la DE50, mayor será la potencia.
  • Eficacia: Respuesta máxima (Emax) que un fármaco puede inducir, independientemente de la dosis.
  • Dosis efectiva: Dosis que produce el 50% del efecto máximo.
  • Dosis efectiva 50 (DE50): En curvas cuantales, es la dosis requerida para producir la respuesta terapéutica en el 50% de los individuos de una población.
  • Tolerancia: Disminución de la respuesta farmacológica tras la administración repetida de un medicamento por adaptación del organismo. Su forma aguda se denomina taquifilaxia.

Clasificación de Agonistas y Antagonistas

  • Agonista: Fármaco que posee tanto afinidad como actividad intrínseca.
  • Agonista completo: Genera la respuesta biológica máxima (Emax).
  • Agonista parcial: Genera solo una fracción de la respuesta biológica máxima.
  • Antagonista: Posee afinidad por el receptor pero carece de actividad intrínseca (no genera respuesta), reduciendo el efecto del agonista.
  • Antagonista competitivo: Compite por el mismo sitio de unión del agonista; desplaza la curva dosis-respuesta a la derecha de forma paralela sin alterar el Emax.
  • Antagonista no competitivo: Se une a un sitio distinto al del agonista; desplaza la curva de forma no paralela y reduce el efecto máximo (Emax).

Margen de Seguridad e Índice Terapéutico

  • Margen de seguridad: Relación entre la dosis que produce el efecto terapéutico y la que produce efecto tóxico o letal.
  • Índice terapéutico: Denominación clínica del margen de seguridad. Cuanto más alejado esté el valor de la unidad, más seguro es el medicamento.

Toxicología

Clasificación de las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)

  • Por mecanismo de acción:
    • Tipo A (Farmacológica): Predecibles, dependientes de la dosis, frecuentes y rara vez fatales.
    • Tipo B (Idiosincrática): Impredecibles, infrecuentes, no dependen de la dosis y pueden arriesgar la vida. Incluyen la idiosincrasia verdadera (genética) y la adquirida (alergia).
    • Tipo C (Efectos a largo plazo): Producidas por mecanismos adaptativos como la tolerancia o por abstinencia tras suspensión brusca.
    • Tipo D (Latencia larga): Aparecen meses o años después de suspender el tratamiento (ej. teratogenia, carcinogénesis, alteraciones de fertilidad).
  • Por su incidencia: Muy frecuentes (> 1/10), frecuentes (> 1/100), infrecuentes (< 1/100), raras (< 1/1000) y muy raras (< 1/10,000).
  • Por su gravedad: Graves (mortales, que requieren hospitalización, provocan discapacidad o malformación) y No graves.
  • Por grado de conocimiento: Conocidas, poco conocidas y desconocidas.

Utilidad del Reporte de RAM

Permite a las autoridades sanitarias determinar si un medicamento debe continuar en el mercado para consumo humano y ayuda al odontólogo a diferenciar efectos propios de su tratamiento respecto a terapias médicas concomitantes.

Drogas Autonómicas

  • Neurotransmisores del Sistema Nervioso Autónomo:
    • Acetilcolina: Presente en fibras preganglionares y postganglionares parasimpáticas.
    • Catecolaminas (Noradrenalina y Adrenalina): Presentes en las fibras postganglionares simpáticas.
  • Fármacos simpaticomiméticos (Adrenalina y Noradrenalina): Actúan estimulando los receptores adrenérgicos (α y β) como agonistas simpáticos.
  • Adrenalina (Epinefrina):
    • Efectos: Vasoconstricción en piel/mucosas y vasodilatación en músculo esquelético y coronarias; estimulación cardíaca (aumenta frecuencia y presión arterial); broncodilatación; relajación muscular digestiva; hiperglicemia por glucogenolisis; aumento de sudoración y disminución de secreción salival.
    • Usos clínicos: Reacciones anafilácticas (antagonista fisiológico de la histamina), crisis de asma, hemostático y como vasoconstrictor adicionado a anestésicos locales (1:80,000 a 1:100,000) para prolongar el efecto y reducir la toxicidad.
    • Efectos indeseables: Hipertensión, arritmias, palpitaciones, temblores, ansiedad, cefalea, palidez, dolor anginoso y hemorragia cerebral.
    • Contraindicaciones: Hipertensión, hipertiroidismo, diabetes y shock hemorragico.
  • Noradrenalina (Norepinefrina): Es un potente vasoconstrictor debido a su marcada actividad agonista sobre receptores α (alfa) y su escasa acción en β2 (beta 2).
  • Drogas antagonistas colinérgicas (Atropina): La atropina es el prototipo de antagonista competitivo de la acetilcolina en receptores muscarínicos.
    • Efectos: Broncodilatación, taquicardia y aumento de presión, relajación gastrointestinal y urinaria, y disminución drástica de las secreciones glandulares (de gran utilidad odontológica en pacientes con sialorrea).

Neurofármacos

  • Benzodiacepinas en la consulta dental:
    • Uso odontológico: Son los ansiolíticos de elección para manejar el estrés y la ansiedad. El paciente no requiere precauciones especiales con los materiales ni anestésicos dentales. Pueden provocar xerostomía reversible; en tratamientos prolongados se debe vigilar el riesgo de caries y enfermedad periodontal.
    • Mecanismo de acción: Se unen a receptores específicos del SNC acoplados al complejo del GABA (neurotransmisor inhibidor). Potencian la entrada de cloruro al hiperpolarizar la membrana, produciendo sedación y ansiolisis (vía receptores GABAA) o relajación muscular (vía GABAB).
    • Efectos adversos: Derivados de la depresión del SNC: somnolencia, sedación excesiva, disminución de reflejos, amnesia anterógrada, confusión (ancianos), ataxia y depresión respiratoria (cuidado en pacientes con EPOC o fibrosis pulmonar).
    • Toxicidad y antídoto: Poseen un alto margen de seguridad. La intoxicación grave o mortal ocurre al combinarse con otros depresores como el alcohol. Su antídoto es el Flumazenil (antagonista competitivo del receptor benzodiacepínico).
  • Propranolol: Bloqueador β-adrenérgico utilizado para hipertensión, angina y arritmias. En psiquiatría y odontología controla los síntomas autonómicos de la ansiedad (taquicardia, sudoración, disnea), siendo de elección en la ansiedad situacional (fobia social/oradores) y ansiedad generalizada (dosis de 10 a 40 mg 2-3 veces al día).
  • Difenhidramina: Antihistamínico H1 con marcada actividad antimuscarínica y efecto sedante. Administrado en dosis de 25 a 50 mg vía oral 30 minutos antes de la consulta dental en adultos y niños mayores de 12 años. Precaución en insuficiencia hepática.

Dosis Características

  • Diazepam:
    • Ansiedad y espasmo muscular: 2 a 10 mg 3 veces al día.
    • Sedación consciente y preanestesia: 10 mg.
    • Dosis máxima diaria: 40 mg.
  • Midazolam:
    • Adultos IM: 5 mg 2 minutos antes del procedimiento.
    • Niños IM: 0.1 a 0.15 mg/kg 3 minutos antes.
    • Niños Vía Oral: 0.25 a 0.5 mg/kg 30 minutos antes del procedimiento.
  • Alprazolam:
    • Ansiedad y agorafobia: 0.25 a 0.50 mg 3 veces al día.