Fundamentos de la Medicina Basada en Evidencia para Decisiones Clínicas Óptimas
Definición de la Medicina Basada en Evidencia (MBE)
La Medicina Basada en Evidencia (MBE) es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica actual en la toma de decisiones sobre el cuidado de cada paciente. Su objetivo es evaluar la calidad de la evidencia respecto de los riesgos y beneficios, tanto de la aplicación de los distintos estudios complementarios en la valoración de un diagnóstico presuntivo, como del tratamiento.
Historia de la MBE
- Siglo XVII: Surge la corriente aristotélica.
- 1760-1808: Thomas Beddoes establece la base neumática para las terapias de inhalación.
- Siglo XIX: En Francia, Pierre C. Alexander Louis, Bichat y Magendie promueven la medicina de observación.
- Década de 1970: En la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster, Canadá, inicia un programa educativo interdisciplinario llamado «Educación Basada en Problemas».
- 1970-1980: Aparecen figuras clave en el desarrollo de la MBE, como David Sackett (EE. UU.).
Objetivo de la MBE
El principal objetivo de la MBE es reducir la brecha entre la ciencia, la tecnología y el conocimiento práctico del profesional, permitiendo que las decisiones médicas se basen en la mejor evidencia científica disponible. Esto contribuye a:
- Alimentar un diagnóstico preciso.
- Establecer la mejor terapéutica actual.
- Establecer un pronóstico para la vida y la función del paciente.
Valoración de la Tecnología Sanitaria
Consiste en una política de investigación que examina las consecuencias a corto y largo plazo de la aplicación de una tecnología de atención de salud, considerando su impacto clínico, económico y social.
Componentes Fundamentales de la MBE
La práctica de la MBE se sustenta en la integración de tres componentes esenciales:
- La mejor evidencia científica disponible.
- La experiencia clínica del profesional de la salud.
- Los valores y preferencias del paciente.
Aspectos Clave de la MBE
Ventajas de la MBE
- Actualiza los conocimientos del profesional.
- Mejora el juicio crítico.
- Mejora la comprensión del método científico.
- Estimula la elaboración y aplicación de Guías de Práctica Clínica (GPC).
- Reduce la influencia de opiniones personales no fundamentadas, priorizando la evidencia.
- Mejora la comunicación médico-paciente, fomentando la participación del paciente en la toma de decisiones.
- Proporciona una atención médica integral, actualizada y documentada.
- Fomenta la democratización de los conocimientos.
Desventajas y Desafíos de la MBE
La MBE solo puede practicarse eficazmente si se conocen sus principios, fundamentos y metodología. Requiere una plena concientización por parte de los profesionales sobre la utilidad y necesidad de su práctica continua.
Factores que Determinan la Necesidad de la MBE
La urgencia de utilizar la mejor y más actual información posible en la toma de decisiones médicas se ve impulsada por:
- Los rápidos avances científicos y tecnológicos.
- La creciente importancia de la seguridad del paciente.
- La necesidad de optimizar los costos en el sistema de salud.
- El empoderamiento del paciente en las decisiones sobre su salud.
Formulación de Preguntas Clínicas Contestables
El primer paso en la MBE es convertir las necesidades de información en preguntas clínicas bien estructuradas y contestables.
Ventajas de formular preguntas clínicas contestables:
- Pueden sugerir estrategias de búsqueda de información de alto rendimiento.
- Son útiles para establecer una mejor comunicación con los colegas.
- Durante la enseñanza de la medicina, ayudan a los alumnos a comprender mejor el contenido que se enseña.
El Formato PICO
El formato PICO ayuda a estructurar las preguntas clínicas:
- P (Paciente o Problema): Describe las características del paciente o el problema clínico que se necesita resolver o investigar (ej. entidad nosológica, fisiopatológica o clínica).
- I (Intervención): Se refiere al área de interés para la solución de la pregunta (ej. un tratamiento, una prueba diagnóstica, un factor pronóstico).
- C (Comparación): Especifica la intervención con la que se compara la intervención de interés (ej. placebo, otro tratamiento, otra prueba diagnóstica). No siempre es necesaria.
- O (Outcome o Resultado): Define el desenlace o el objetivo final que se persigue (ej. mejorar un síntoma, evitar un daño, mejorar la calidad de vida).
Ejemplo: «En pacientes adultos con hipertensión arterial esencial (P), ¿el tratamiento con enalapril (I) es más efectivo que el tratamiento con losartán (C) para reducir la presión arterial sistólica (O)?»
Pasos para la Búsqueda de Evidencia (Integración de PICO)
- Paso 1: Definir el tipo de pregunta a elaborar. ¿Es una pregunta sobre diagnóstico, tratamiento, pronóstico o etiología? ¿Es una pregunta básica (de conocimiento general) o de primera línea (específica para un paciente)?
- Paso 2: Localizar los términos de búsqueda (palabras clave o keywords) incluidos en la pregunta, derivados de los componentes PICO.
- Paso 3: Integrar los términos de búsqueda utilizando operadores booleanos (AND, OR, NOT) para refinar la búsqueda:
- AND (Y): Limita los resultados, ya que solo devuelve artículos que contienen todas las palabras clave. Ejemplo: infarto AND diabetes.
- OR (O): Amplía los resultados, ya que devuelve artículos que contengan cualquiera de las palabras clave. Ejemplo: hipertensión OR presión alta.
- NOT (NO): Excluye términos de la búsqueda. Ejemplo: COVID-19 NOT niños.
- Paso 4: Aplicar límites a la búsqueda (ej. tipo de estudio, fecha de publicación, idioma) para reducir la cantidad de artículos y aumentar la relevancia.
- Paso 5: Obtener los resúmenes (abstracts) o los artículos en texto completo para su lectura crítica y análisis, permitiendo el acceso a la evidencia científica pertinente.
Clasificación de Estudios y Niveles de Evidencia
Los estudios de investigación se pueden clasificar según diferentes criterios, lo cual ayuda a determinar su nivel de evidencia:
Finalidad del Estudio
- Analítica: Evalúa la relación entre dos o más variables (ej. exposición y enfermedad).
- Descriptiva: Describe la frecuencia y características de un problema de salud en una población.
Asignación de los Factores de Estudio
- Experimental: El investigador interviene activamente, asignando una exposición o tratamiento a los participantes.
- Observacional: El investigador no interviene, solo observa y mide los factores de estudio y los resultados tal como ocurren naturalmente.
Secuencia Temporal
- Longitudinal (de seguimiento): Implica un seguimiento temporal de cada individuo que forma parte de la muestra del estudio, permitiendo observar cambios o la aparición de eventos a lo largo del tiempo.
- Transversal (de una sola observación): El análisis de la muestra del estudio se efectúa en un único momento en el tiempo, proporcionando una «fotografía» de la situación.
Cronología de los Hechos
- Prospectivos: Los datos se recogen a medida que los eventos ocurren, hacia el futuro desde el inicio del estudio. El investigador sigue a los participantes para observar resultados.
- Retrospectivos: Los datos se refieren a eventos que ya ocurrieron en el pasado y se recopilan de registros existentes o por recuerdo de los participantes. El investigador mira hacia atrás para examinar exposiciones o factores.
Documentos Clave en la Medicina Basada en Evidencia
Guías de Práctica Clínica (GPC)
Definición: Son documentos que contienen recomendaciones prácticas basadas en una revisión sistemática de la evidencia científica, diseñados para ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes a tomar decisiones clínicas informadas sobre el cuidado de condiciones específicas.
Características:
- Basadas en revisiones sistemáticas de la evidencia.
- Incluyen un análisis de los riesgos, beneficios y, a menudo, costes de las intervenciones.
- Clasifican la fuerza de las recomendaciones según el nivel de evidencia que las respalda.
Ejemplo: Guías de manejo de la hipertensión de la American Heart Association (AHA).
Revisiones Sistemáticas
Definición: Documentos que recopilan, evalúan críticamente y sintetizan los resultados de múltiples estudios primarios sobre una pregunta de investigación específica, utilizando métodos explícitos y rigurosos.
Características:
- Utilizan métodos predefinidos y transparentes para buscar, seleccionar y analizar estudios.
- Buscan reducir el sesgo al incluir toda la evidencia relevante disponible.
Ejemplo: Revisiones Cochrane sobre intervenciones en salud.
Metaanálisis
Definición: Es un tipo de revisión sistemática que utiliza métodos estadísticos para combinar cuantitativamente los resultados de varios estudios independientes que abordan la misma pregunta, con el fin de obtener una estimación global más precisa del efecto de una intervención o exposición.
Características:
- Pueden ayudar a detectar efectos que los estudios individuales, por su tamaño, podrían no haber identificado.
- Representan una forma robusta de síntesis cuantitativa en la MBE.
Ejemplo: Metaanálisis sobre la eficacia de antidepresivos en el tratamiento de la depresión mayor.
Resúmenes de Evidencia
Definición: Documentos breves que sintetizan y simplifican la información clave contenida en revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica o estudios primarios relevantes, presentándola de forma concisa.
Características:
- Diseñados para un uso rápido y fácil en el entorno de la práctica clínica.
- Ofrecen respuestas concretas a preguntas clínicas específicas.
Ejemplo: Resúmenes clínicos en plataformas como UpToDate o Dynamed.
Ensayos Clínicos (Publicaciones)
Definición: Publicaciones científicas que documentan los resultados de estudios experimentales, especialmente ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que evalúan la eficacia y seguridad de intervenciones (terapéuticas, diagnósticas, preventivas) en pacientes.
Características:
- Son una fuente primaria de evidencia de alta calidad, especialmente los ECA bien diseñados.
- Frecuentemente citados y utilizados como base para revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.
Ejemplo: Publicaciones de ensayos clínicos en revistas médicas de alto impacto como New England Journal of Medicine o The Lancet.
Protocolos Clínicos
Definición: Documentos que describen de forma detallada y estandarizada cómo se debe realizar un procedimiento clínico específico o manejar una condición particular dentro de una institución o sistema de salud.
Características:
- Basados en guías de práctica clínica y la mejor evidencia actualizada.
- Buscan estandarizar la atención médica para garantizar la calidad, seguridad y eficiencia.
Ejemplo: Protocolo para el manejo de la sepsis en la unidad de cuidados intensivos de un hospital.
Informes de Casos y Series de Casos
Definición: Documentos que describen observaciones clínicas detalladas de un solo paciente (informe de caso) o de un pequeño grupo de pacientes con características similares (serie de casos), a menudo destacando aspectos únicos, inusuales o novedosos.
Características:
- Representan un nivel de evidencia más bajo en la jerarquía tradicional.
- Son útiles para identificar posibles tendencias, generar hipótesis de investigación, y reportar observaciones sobre nuevas enfermedades, manifestaciones atípicas o efectos adversos poco comunes de tratamientos.
Diseños de Investigación en MBE
Estudios Primarios
Son investigaciones originales que recopilan datos directamente de los sujetos o fenómenos de estudio.
Estudios Experimentales
- Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA):
- Considerados el estándar de oro para evaluar la eficacia de las intervenciones en MBE.
- Los pacientes se asignan aleatoriamente a dos o más grupos (grupo de intervención y grupo control, que puede recibir un placebo, ningún tratamiento o el tratamiento estándar) para comparar los efectos de un tratamiento.
- Estudios Cuasi-experimentales:
- Similares a los ECA, pero carecen de aleatorización completa en la asignación de la intervención. Se introduce una intervención y se evalúan sus efectos, pero la asignación a los grupos no es aleatoria.
Estudios Observacionales
- Estudios de Cohortes:
- Se selecciona un grupo de personas (cohorte) con ciertas características o exposiciones y se les sigue a lo largo del tiempo para observar la incidencia de una enfermedad o resultado de interés, comparando la incidencia entre los expuestos y no expuestos a un factor.
- Estudios de Casos y Controles:
- Comparan a un grupo de personas con una enfermedad o condición (casos) con un grupo de personas sin ella (controles), analizando retrospectivamente la exposición a posibles factores de riesgo o protectores.
- Estudios Transversales (o de Prevalencia):
- Evalúan simultáneamente la exposición y el resultado (enfermedad) en una población definida en un momento específico en el tiempo. Son útiles para medir la prevalencia.
Estudios Secundarios
Los estudios secundarios sintetizan o analizan datos de estudios primarios ya existentes. Incluyen:
- Revisiones sistemáticas.
- Metaanálisis.
- Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en evidencia.