Fundamentos de la Psicopatología: Modelos, Criterios y Evolución Histórica de la Salud Mental

Modelos de Conducta Anormal

Cualquier modelo teórico es meramente aproximativo; es fundamental respetarlos todos, ya que ninguno por sí solo es suficiente para comprender la complejidad de la conducta anormal.

Modelo Médico u Orgánico

Planteado por primera vez por Hipócrates, quien introdujo el concepto de patología de los humores básicos, y afianzado por Kraepelin, que clasificó la enfermedad mental. Este modelo tiene seis postulados básicos:

La enfermedad mental tiene una causa, una etiología.
Tal causa es de naturaleza orgánica, biológica.
La etiología orgánica produce síntomas, y el conjunto de síntomas es el síndrome.
El conjunto de síntomas agrupados sistemáticamente permite el proceso diagnóstico. Este debe ser apoyado por exploraciones complementarias, pero siempre debe haber un estudio exhaustivo del paciente.
A través del diagnóstico se puede emitir un pronóstico.
El escalón final es el tratamiento, en este caso biológico, que incida en el organismo.

Modelo Conductista

Aunque se asocia con Pavlov, su origen se encuentra en los principios básicos de la teoría del aprendizaje. La raíz principal es el condicionamiento:

Clásico (Pavlov): cuya base es la asociación temporoespacial de los estímulos (E) condicionados e incondicionados.
Operante (Skinner): donde lo fundamental es el refuerzo posterior a la respuesta.

En ambos casos, el cese de la situación gratificante conduce a la extinción o reducción de la conducta condicionada.

Generalización: tendencia de una respuesta a aparecer progresivamente ante estímulos similares.
Discriminación: capacidad de diferenciar estímulos.
Modelado: imitación sistemática de modelos.

La conducta, sea normal o patológica, se aprende. Los síntomas son la enfermedad, pero se les niega el contenido simbólico; si no hay síntomas, no hay enfermedad, lo cual es problemático porque el problema subyacente persiste. La terapia es muy variada y se enfoca al descondicionamiento de la conducta patológica o al condicionamiento de conductas más ajustadas. Cuanto menor es la psicopatología, más eficiente resulta este modelo.

Críticas al Modelo Conductista:

Se basa en principios del aprendizaje que son cuestionables.
Ignora aspectos como las emociones, la conciencia, las sensaciones, etc.
No analiza al ser humano en profundidad, solo lo más superficial.
Se desentiende de todo lo innato, ya que para el modelo todo es adquirido.
Robotiza al ser humano.
Reduce todo a los datos observables.
Se basa en la experimentación animal, con el riesgo de extrapolar a humanos.
Dado que las técnicas de este modelo solo operan sobre los síntomas y no atienden los aspectos importantes del trastorno, pueden aparecer nuevos síntomas.

Modelo Psicodinámico

Se basa en la posición determinista freudiana, según la cual el desarrollo de la persona se contempla desde la interacción entre procesos biológicos y ambientales. Un problema en el desarrollo de las cinco etapas iniciales de la libido (oral, anal, fálica, latencia y genital) puede generar una fijación, con la consiguiente manifestación psicopatológica en la edad adulta.

Considera que existen tres sistemas de la personalidad (ello, yo, superyó) y que del equilibrio entre ellos depende la estabilidad psíquica. Los síntomas surgen del fracaso del yo al mediar entre el ello y el superyó, es decir, entre el impulso y la defensa. Los mecanismos de defensa desarrollados en la infancia influyen significativamente en el futuro. Tiende a borrar los límites entre salud y enfermedad. El tratamiento busca hacer consciente lo inconsciente. Los actos fallidos, los sueños, entre otros, desvelan ciertas patologías. El psicoanálisis ha sido una contribución fundamental a este modelo.

Críticas al Modelo Psicodinámico:

El inconsciente no es medible, es inconmensurable y no es objetivable.
Todavía está muy marginado.
Tiene límites; no se puede psicologizar totalmente a la persona.
Posee una compleja estructura teórica que no siempre se alinea con las estructuras terapéuticas.
Falta de acuerdo entre diferentes observadores y entre las distintas escuelas dinámicas.
Confusión entre la inferencia y la observación.
Escasa fundamentación empírica.
Resistencia a la crítica de su propio modelo.
Se concede demasiada importancia al ámbito sexual.
Mínimo porcentaje de curaciones.

Modelo Sociológico

Presenta distintas ramificaciones, siendo la más radical la antipsiquiatría, que actuó como un revulsivo, inquietando a otros modelos, especialmente al médico y al psicoanalítico, quienes tuvieron que replantearse sus posiciones conceptuales. Para este modelo, la enfermedad como tal es negada y considerada fruto de contradicciones sociopolíticas. La locura es considerada una forma natural y positiva de enfrentarse a la patología del entorno. Todos los individuos con trastornos mentales son vistos como víctimas de la sociedad, siendo esta la que, según ellos, crea la locura.

Ideas básicas del movimiento:

El origen de la enfermedad mental es la sociedad.
La psiquiatría tradicional es la culpable de perpetuar el estado de represión del paciente.
Rechazo a toda la estructura de la psiquiatría tradicional.
La solución llega con el compromiso de la política y el desmantelamiento de la psiquiatría tradicional.

La antipsiquiatría, de hecho, cerró muchos manicomios.

Problemas del Modelo Sociológico:

La mayor parte de sus argumentaciones no han sido justificadas con criterios científicos, lo cual se intenta enmascarar con dogmatismo radical.
Se politiza en exceso.
Ni en la defensa de su modelo ni en la crítica a otros se sigue una metodología científica.
Se basan muchas veces en la opinión personal.
Se automarginan (y dicen que les marginan) de los otros modelos y de los conocimientos existentes hasta ahora.
Los resultados terapéuticos han sido escasos, y los enfermos sufren mucho.
Cada vez quedan menos defensores.
Quizá parte de su éxito radique en que algunos equipos dan la misma importancia terapéutica a un miembro muy cualificado que a otro sin cualificación.
Cualquiera puede ser terapeuta.
Desde este criterio, se consiente la delincuencia y el consumo de drogas.

Concepto de Anormalidad

La delimitación de la normalidad: ¿Qué es normal?

Normalidad como Salud

Se define como normalidad la ausencia de síntomas o malestar físico. Es decir, cuando no hay presencia de patología. En psicopatología, a menudo son los demás quienes perciben la anormalidad en una persona, ya que esta puede no ser consciente de su estado.

Crítica: Quedarían fuera todos los casos sin síntomas aparentes que, sin embargo, presentan problemas en las relaciones intrapersonales e interpersonales.

Normalidad Estadística

Lo normal se define como aquello que aparece con mayor frecuencia. Este criterio presenta dos problemas:

No discrimina ni matiza las anormalidades situadas en los extremos de la campana de Gauss.
No queda clara la esencia de la normalidad ni los límites entre salud y enfermedad.

Este criterio se relaciona con el sociológico, donde la idea de salud se vincula con la adaptación social. Surge la pregunta: ¿hasta qué punto es válido que la idea de salud se relacione con la adaptación social? Según este modelo, se denomina normalidad adaptativa, y lo anormal sería todo aquello que se desvíe de las normas sociales por motivos personales, religiosos, políticos, etc. Por otro lado, es evidente que no es posible interpretar ciertos síntomas clínicos sin conocer los usos y costumbres de la sociedad en la que aparecen. Es prudente realizar un estudio longitudinal (de la trayectoria vital) antes de diagnosticar, así como analizar adecuadamente el espacio vital de cada persona.

Normalidad Utópica

Parte del criterio psicológico dinámico, donde la normalidad supone:

Tener un equilibrio armónico entre los distintos elementos del aparato psíquico (ello, yo, superyó).
La capacidad de manejar adecuadamente los distintos procesos psíquicos inconscientes.
Una buena relación funcional entre lo que realmente se es y las finalidades que se proponen.

Ventajas: Ayuda al estudio de las motivaciones, de asuntos personales y a tener en cuenta mecanismos que subyacen a la conducta observable.
Inconvenientes: Es muy difícil indagar en el inconsciente, y convierte la salud psíquica en una quimera utópica (hay muy poca gente que se lleva bien con su psiquismo).

Normalidad Subjetiva

Es el propio sujeto quien determina si se encuentra normal o enfermo, independientemente de la opinión del terapeuta, el sistema o la sociedad. Es decir, este criterio implica una valoración subjetiva del individuo sobre su estado de salud, sin tener en cuenta la opinión que otros puedan tener. En psiquiatría, este enfoque presenta mayores dificultades, ya que en muchos tipos de patología apenas se tiene conciencia del problema.

Normalidad como Proceso

La conducta normal es el resultado final de la interacción de mecanismos y fuerzas psicológicas y sociológicas que actúan sobre el individuo durante su existencia. En algunas psicopatologías, no solo se puede valorar al sujeto por un momento determinado y concreto; es fundamental tener en cuenta el proceso.

Normalidad Psicométrica

Valora la salud y la enfermedad según los resultados psicométricos en relación con las puntuaciones de rango normal en la población general. El inconveniente es que los tests son instrumentos que solo ofrecen aproximaciones.

Normalidad según Criterio Forense

Apunta hacia la valoración de la conducta en función del aumento o disminución de la imputabilidad del acto concreto y de la responsabilidad del mismo. La clasificación de una conducta como patológica no es consecuencia del desvío de lo normal, sino de si tras esa conducta hay mecanismos psíquicos o de otra índole que restringen la libertad de esa persona para actuar. Desde este prisma se entiende mejor la idea de que ciertas conductas de toda índole son psicopatologías, tanto más cuanto mayor es la merma de posibilidades de realización del sujeto si las lleva a cabo. Lo enfermo solo supone casos especiales de lo anormal, aquellos en los que la merma sustancial de la libertad se refiere a la relación sujeto-objeto y no a lo estadístico o sociológico.

El enfermar psíquico adquiere un carácter personal. Es prudente mantener un criterio diferencial entre patología social y personal. La patología personal se estructura en base a factores culturales, pero también individuales (biológicos, psicológicos) que difieren respecto a la patología colectiva; es importante considerar las diferencias de grado en la respuesta individual ante la situación colectiva. Los freudianos o dinamicistas sostienen que todos poseemos estructuras psicóticas, que todos estamos alienados. Somos normales, neuróticos y psicóticos, a veces una cosa, a veces otra.

Historia de la Psicopatología

La psicopatología es una ciencia que estudia los trastornos psíquicos. Toma su objeto de estudio de la psiquiatría y su espíritu de la psicología. Es la fundamentación científica de la psiquiatría; para ello, es necesario delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la patología psíquica. Se encuentra en una encrucijada, ya que confluyen múltiples disciplinas; tiene tres vertientes principales: la psiquiatría, la psicología y la filosofía. Se sitúa en la frontera de la ciencia médica, debiendo a esta su reconocimiento como ciencia.

Asume la misión de transformar la observación psiquiátrica en una teoría del conocimiento de la conducta humana. El objeto de estudio no es solo el síntoma; el campo es amplio, abarcando toda la relación dialéctica sujeto-objeto. Para entender a una persona, es fundamental conocer sus circunstancias. Se estudia desde lo más biológico hasta lo estrictamente psíquico. En un panorama tan amplio, tendemos a ser reduccionistas.

La psiquiatría se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos. Las diferencias entre psicopatología y psiquiatría son las siguientes:

La psicopatología tiene por objeto el establecimiento de reglas y conceptos generales, mientras que la psiquiatría se centra en el caso individual.
La psicopatología es una ciencia en sí misma, mientras que la psiquiatría toma la ciencia como medio auxiliar.
La psicopatología descompone al ser humano en funciones psíquicas con el fin de analizar adecuadamente cómo se rige cada una de ellas, sin perder la conexión con las demás, mientras que la psiquiatría tiene su atención en el enfermo con un enfoque holístico (como un todo).
La psicopatología se desentiende de la terapéutica, y esta es, sin embargo, el eje y la meta de la psiquiatría.

Aun así, la psiquiatría tiene una estrecha relación con la patología médica, la neurología, la psicología y la sociología.

Clasificación de los Trastornos Psíquicos

Psicosis: Son las enfermedades mentales en sentido estricto; en ellas, el sujeto pierde el contacto con la realidad y se instala en un mundo de cualidades distinto (ej. esquizofrenia, bipolaridad).
Trastornos psíquicos no psicóticos: Producen síntomas, sufrimiento para el paciente o un riesgo para la vida (ej. neurosis, trastornos de la alimentación, patología sexual).
Trastornos de personalidad: Agrupación de rasgos peculiares que hacen sufrir al sujeto o que generan dificultades en las relaciones con otras personas (ej. personalidad evitativa o dependiente, narcisistas, paranoides).

El origen y el tratamiento de estas patologías es distinto:

Tratamiento biológico.
Tratamiento mixto (biológico y psicoterapéutico).
Psicoterapia.

Las enfermedades mentales representan una ruptura biográfica, generan experiencias subjetivas desagradables, restringen la libertad personal, se presentan como un conjunto organizado y constante de síntomas, tienen un curso y pronóstico predecibles y normalmente son sensibles a un tratamiento biológico específico, aunque las terapias o rehabilitaciones psicológicas puedan ayudar a mejorar el pronóstico.

Recorrido Histórico

Antigüedad: Cuando se hacía algo considerado raro, se pensaba que la persona estaba endemoniada; había una concepción sobrenatural que perduró hasta 1956. Ya entonces se realizaban exorcismos.
Griegos y Romanos (Clásicos): Mantuvieron esta concepción hasta la aparición de Hipócrates, quien afirmó que la causa de la enfermedad mental giraba en torno a los cuatro humores del cuerpo (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema), pasando así a una concepción natural. Hoy en día se realiza el juramento hipocrático, patrón de la medicina. Según Hipócrates, si se comprende el pensamiento, se comprende al ser. Dependiendo de la concentración de los humores, la persona sería de una forma u otra (colérica, sanguínea, melancólica o flemática). La personalidad óptima se consigue con la adecuada interacción de las fuerzas internas y externas. A pesar de Hipócrates, la concepción sobrenatural persistió.
Galeno: Doscientos años después, dividió las causas de los trastornos en orgánicos y mentales. La salud psíquica dependía de la armonía adecuada de las partes: racional, irracional y sensual del alma. Con su muerte, se volvió al primitivismo y a la brujería.
Egipcios: Consideraban que no se sabía nada sobre este tipo de enfermos, por lo que los trataban bien y los ingresaban en sanatorios (primera vez que se usa la palabra), donde para tratarlos realizaban fiestas, música, hidroterapia, etc.
Edad Media (Árabes): Los árabes controlaban la concepción en la Edad Media y, al igual que los egipcios, trataban bien a los enfermos. En el año 792 se creó el primer hospital mental. Destaca la figura de Avicena.
Siglo X: Las epidemias de peste diezmaron Europa, y parte de los síntomas eran desajustes psíquicos, como episodios hipomaníacos (danzas frenéticas en las que se bebía y se hacían orgías). La Iglesia los internaba en monasterios para purificarlos (hoguera, torturas). Se seguía pensando en demonios, y el demonio eran las brujas.
Siglo XV: En 1484, el Papa emitió una bula que animaba a los clérigos a detectar y eliminar la brujería. Tres años después, dos monjes publicaron un libro llamado “El martillo de herejes” (Malleus Maleficarum), que, según ellos, era de inspiración divina e inducía a martirizar y quemar a los enfermos mentales y a las brujas. Cualquier anomalía se consideraba pecado. Esta situación se prolongó hasta los siglos XVI y XVII, empezando a haber cierta estabilización hacia el siglo XVIII, aunque las ideas básicas se extendieron hasta el XIX.
Excepciones en la Edad Media:
- San Agustín (s. IV): Aceptó la descripción de Cicerón sobre las cuatro pasiones (el deseo, el miedo, la alegría y la tristeza), las cuales podían ser modificadas por la razón.
- San Alberto Magno y Santo Tomás de Aquino: Creían que el alma no podía enfermar; la locura, por lo tanto, era un trastorno de base orgánica, natural.
Renacimiento:
- José Luis Vives: Cuestionó el origen sobrenatural de los procesos psíquicos.
- Paracelso: Escribió “De las enfermedades que privan al hombre de la razón”, donde defendió una aproximación humana a los enfermos.
- Johann Weyer: Escribió acerca del prestigio de la demonología, la denunció oficialmente y pidió que los enfermos mentales fuesen tratados como enfermos y no como locos. Es considerado el padre de la psiquiatría moderna, y fue censurado hasta el siglo XX; en España, sus libros estuvieron en El Índice hasta 1956.
Primer Manicomio en España: Se construyó entre 1405 y 1410 (s. XV). Su finalidad era tratar a los enfermos mentales, pero aislados del resto de personas.
Siglo XVIII: Fue un período de transición entre una imagen sombría de la concepción de la salud mental (curantismos pseudocientífico-religiosos) y la concepción que inició Pinel, que era una visión más científica, amplia y humanista.
Siglo XIX:
- Pinel: Fue nombrado por la comuna revolucionaria de París director del hospital Salpêtrière, donde se produjo la liberación de las cadenas de los enfermos mentales y la conversión de estos hospitales en centros dignos. Promovió la cientificidad de la acción profesional y realizó una clasificación sencilla de los trastornos psíquicos, convirtiéndose en el fundador de la psiquiatría.
- Psiquiatría Alemana: La psiquiatría francesa dio paso a la alemana, importante hasta bien avanzado el siglo XX. Con “Patología y tratamiento de las enfermedades mentales” surge el modelo organicista, que postula que las enfermedades mentales son causa de trastornos cerebrales.
- Kraepelin (n. 1856): Escribió “Tratado de psiquiatría” y realizó una nueva clasificación de las enfermedades mentales según los síntomas, delimitando con claridad las grandes enfermedades mentales: psicosis maníaco-depresiva y demencia precoz (esquizofrenia). Este criterio, aunque necesario, resultó insuficiente, pero sirvió para asentar las bases de un lenguaje común.
- Freud: Observó lo que Kraepelin no vio. Se formó con Charcot, quien utilizaba la hipnosis, pero Freud empleó el psicoanálisis para acceder de forma consciente al inconsciente sin hipnotizar. Su interés cambió de las enfermedades mentales graves a los problemas del vivir.
Siglo XX:
- Cajal y Pavlov: En 1903, Cajal organizó un congreso de medicina donde invitó a Pavlov, quien expuso sus estudios sobre reflejos condicionados e incondicionados, iniciando así el conductismo.
- Jaspers (n. 1883): Dio gran importancia al rigor metodológico, postulando que para que la psicopatología fuera ciencia, el método debía ser explicativo (propio de las ciencias de la naturaleza, vincula lo físico con lo psíquico) y comprensivo (propio de las ciencias del espíritu, se fundamenta y permanece en lo psicológico). Estableció la oposición de los conceptos proceso y desarrollo: el proceso es una interrupción de la continuidad histórico-vital del sujeto, frente al desarrollo que es el exponente de la continuidad comprensible.
- Fenomenología: Se basa en la emisión de fenómenos psíquicos. Con los Schneider, termina la hegemonía de la escuela alemana en psicopatología.
- Meyer: Fue de los primeros en introducir la psicopatología europea en EE. UU.
- Janet: Creó la teoría de la disociación psíquica y del automatismo mental.
- Kretschmer (s. XIX): Fue el propulsor de la investigación biotipológica.
- Kurt Lewin: Desarrolló la teoría de campo, enfatizando la importancia de estudiar al paciente y su entorno, no solo su patología.
- Binet, Terman y Rorschach: Desarrollaron tests psicométricos.
- Análisis Existencial: Desde 1930, surge con fuerza el análisis existencial, basado en Jaspers, que analiza la existencia total del sujeto. Binswanger, basándose en Heidegger, considera la existencia como una estructura total. Los existencialistas hablan de diversas formas de estar en el mundo: la intimidad del sujeto con las relaciones íntimas con otro sujeto, cómo se relaciona la intimidad con las relaciones sociales y la intimidad con las cosas. El circunmundo es el mundo objetal.

Psiquiatría Actual: Tendencias

Tendencias Órgano-Mecanicistas: Siguen el modelo médico, considerando que la enfermedad y sus síntomas son consecuencia directa de trastornos somáticos concretos, normalmente cerebrales.
Tendencias Órgano-Dinamistas: Al igual que las anteriores, afirman un sustrato orgánico, congénito o adquirido de los trastornos mentales; la diferencia es que no relacionan directamente los síntomas con lesiones específicas, sino con la desorganización y posterior reorganización a un nivel inferior de la estructura psíquica dinámica.
Tendencias Conductistas: Centran su objetivo en la conducta observable y, a diferencia de los modelos organicistas, rechazan el origen somático de la enfermedad, situándolo en la interacción entre sujeto y medio.
Tendencias Psicodinámicas: Postulan que los conflictos psicológicos internos son los que originan el trastorno psíquico. Su origen está en el descubrimiento del inconsciente.
Tendencias Sociogenéticas: Consideran la estructura social como el inicio de la enfermedad mental. Dentro de estas tendencias se encuentran la corriente fenomenológico-existencial, político-social y ético-sociológica.