Fundamentos Esenciales de la Gestión y Economía Sanitaria

1. Objetivos Principales de la Política Sanitaria

  • Adecuación e igualdad en el acceso de los ciudadanos a los servicios sanitarios: asistencia mínima accesible para todos y tratamiento acorde a la necesidad (financiación pública).
  • Protección de la renta: salvaguarda de los ciudadanos frente a los pagos por prestaciones sanitarias y pago acorde con su capacidad económica.
  • Eficiencia macroeconómica: adecuación del Gasto Sanitario al Producto Interior Bruto (PIB). El PIB es una medida macroeconómica que expresa el valor monetario de la producción de bienes y servicios de un país durante un periodo determinado (normalmente, un año). Se utiliza como indicador del bienestar material de una sociedad y es objeto de estudio de la macroeconomía, encuadrándose su cálculo dentro de la contabilidad nacional.
  • Eficiencia microeconómica (eficiencia asignativa y técnica).
  • Libertad de elección para los consumidores, pacientes y ciudadanos.
  • Autonomía apropiada para los proveedores de servicios: libertad que deberá ser compatible con los objetivos antes citados.

2. Rasgos Organizativos Clave del Sistema Nacional de Salud (SNS)

  • Caracterización básica del SNS:
    • Cobertura universal (no se incluyen los inmigrantes en situación irregular), financiado mediante impuestos y que opera principalmente dentro del sector público.
    • Servicios gratuitos en el punto de prestación, excepto:
      • Los medicamentos recetados a personas menores de 65 años (activas), que, en general, deben aportar el 40%, 50% y 60% del precio de venta al público.
      • Los pensionistas, el 10%, con un tope o aportación máxima de 8, 18 y 60 euros, en función de la renta y en tratamientos de larga duración.
    • Devolución completa de las competencias en salud desde 2002, con 17 sistemas regionales de salud que rinden cuentas a 17 parlamentos y no guardan relación jerárquica con la Administración General del Estado (AGE).
    • El máximo órgano de decisión y coordinación es el Consejo Interterritorial del SNS, compuesto por los 17 consejeros de sanidad y presidido por la Ministra de Sanidad, Política Social e Igualdad (MSPSI).
    • Las decisiones en su seno se toman por consenso, informadas por el trabajo de comisiones de expertos específicas con amplia representación territorial.
    • Las CCAA ostentan competencias exclusivas en la determinación del gasto público sanitario y son también responsables de la organización y planificación de sus sistemas de salud y de sus carteras de servicios (respetando el marco de mínimos de la Cartera Común del SNS).
    • La AGE (el MSPSI) tiene el mandato de velar por la cohesión y equidad del SNS, garantizando un igual nivel y calidad de servicios para todos los beneficiarios.
    • La política farmacéutica y la salud internacional son competencias del MSPSI.
  • Rasgos comunes de los sistemas regionales de salud, división de funciones:
    • La consejería asume las funciones de autoridad sanitaria, regulación, aseguramiento y planificación estratégica.
    • El servicio regional de salud es responsable de la planificación operativa y de la gestión y coordinación de la red de proveedores.
    • La red de proveedores mayoritariamente adopta una organización vertical integrada con gestión directa (proveedores de servicios integrados en el Servicio Regional de Salud).

3. El Plan de Salud

  • Los Planes de Salud (PS) son el principal instrumento que utilizan las administraciones sanitarias para orientar y planificar sus recursos hacia objetivos de salud previamente definidos, estableciendo estrategias y acciones, y previendo los recursos necesarios para ello.
  • Su regulación se encuentra en la Ley 14/1986, General de Sanidad (LGS) y en las leyes de Ordenación Sanitaria o de Salud de las Comunidades Autónomas.
  • Según la LGS, los PS de las Comunidades Autónomas deben comprender todas las actividades necesarias para cumplir los objetivos de sus servicios de salud y se elaborarán a partir de los planes realizados en cada una de las áreas sanitarias en que se ordena su territorio.
  • La elaboración de los PS está inspirada en la estrategia «Salud para todos en el año 2000», aprobada por la OMS en 1977, actualizada posteriormente y rebautizada como «Salud 21».
  • Esta estrategia se plantea mejorar la salud desde una perspectiva integral y multifactorial, a partir de una red asistencial de Atención Primaria como impulsora y garante de la accesibilidad, racionalidad y corresponsabilidad personal y social en la salud.
  • Se establecieron 21 metas para su ajuste a la realidad de cada país y posterior implementación mediante estrategias nacionales y/o regionales, que se explicitarían en los PS (OMS, 1995).
  • En nuestro país, todos los PS elaborados por las Comunidades Autónomas desde finales de los 80 han inspirado sus contenidos en la filosofía de la OMS.
  • Los primeros PS editados por las Comunidades Autónomas, denominados de «primera generación», no pasaron de constituir, por norma general, meras declaraciones de intenciones que se acompañaron de análisis de situación más o menos elaborados, pero que incluían (cuando se incluían) objetivos, indicadores y sistemas de evaluación inconcretos o demasiado generales.
  • Tampoco incluían instrumentos que vinculasen objetivos con resultados, ni concretaban presupuestos.
  • Hoy en día, todas las CC. AA. han publicado al menos un PS. Algunas, como Canarias, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura, Galicia y Navarra, van por la segunda edición. Andalucía y el País Vasco han publicado tres, mientras que Cataluña ha publicado cuatro.
  • El número de PS publicados hasta la fecha permite dar por cumplido, al menos formalmente, el objetivo de la OMS de desarrollar estrategias de salud en los niveles nacional y regional.
  • Su mera existencia no permite concluir sobre su grado de eficacia en la consecución de los objetivos que proponen ni determinar en qué medida han servido para modular la política de salud en España.
  • Este es precisamente el reto al que se enfrentan los PS de «segunda generación», en los que ya se plantean objetivos más realistas y creíbles, tanto en su número como en su alcance, y con indicadores y sistemas de evaluación más evolucionados.
  • La evaluación constante de los resultados y, sobre todo, su publicidad, dará la medida del progreso de los PS como instrumentos operativos de planificación sanitaria.
  • Un factor importante para alcanzar este propósito será la implementación de mecanismos que sirvan de correa de transmisión de los objetivos propuestos hacia los centros sanitarios y profesionales encargados de implementar las acciones necesarias para conseguirlos.
  • Es necesario avanzar en la corresponsabilización de gestores y profesionales en la implantación real de los objetivos definidos en los PS, tanto al establecer mecanismos de toma de decisiones como al evaluar resultados (Grupo SESPAS de Planes de Salud).
  • Se observa una clara tendencia a ordenar las actuaciones en torno a enfermedades concretas o grupos de enfermedades, en la línea iniciada por el Servicio Nacional de Salud Británico.
  • En Planes de Salud de Murcia, Andalucía o Navarra se apuesta por esta estrategia para abordar las enfermedades más prevalentes, como las del corazón, cáncer, accidentes, salud mental, diabetes mellitus, SIDA, problemas osteoarticulares, salud bucodental o situaciones de dependencia.
  • Todas las Leyes de Ordenación Sanitaria o leyes de referencia en las Comunidades Autónomas confieren a sus PS la consideración de instrumentos estratégicos fundamentales de planificación y programación de sus políticas de salud.
  • En todos los casos se realiza una descripción de la situación de salud documentada con datos estadísticos sobre morbilidad y mortalidad, incapacidades y factores de riesgo, aunque se aprecian diferencias sustanciales en cuanto a su profusión y detalle.
  • Hoy en día, el debate en torno a los objetivos de los PS gira en torno a la necesidad de ajustarlos a la realidad sanitaria y social.
  • Una de las conclusiones que aportaron los expertos reunidos en torno al II Taller sobre Planes de Salud, celebrado en Las Palmas de Gran Canaria, fue que los Planes debían evolucionar en agilidad y claridad, y centrarse en un número determinado de objetivos «posibles», social y económicamente asumibles.
  • También deben incluir indicadores apropiados para el seguimiento de los objetivos y establecer mecanismos de evaluación operativos.
  • Aunque todos los PS cuentan con indicadores, se observan diferencias en cuanto a su número y naturaleza.
  • Algunas CC. AA., y en función de la orientación de sus objetivos, establecen indicadores de eficacia o productividad de los productos intermedios, como hacen los Planes de Navarra o Murcia.
  • Otras optan por medir el impacto de sus intervenciones sanitarias en términos de salud. Para la medición de resultados, no son pocos los Planes que establecen dinámicas de evaluación mediante la creación de comisiones de evaluación y seguimiento, como ocurre en planes como los del País Vasco, Comunidad Valenciana, Murcia o Navarra.
  • Un dato a valorar es que muchos de los Planes revisados declaran en sus introducciones haberse elaborado partiendo de la evaluación previa del Plan anterior y de una profunda reflexión (Andalucía, País Vasco, Asturias, Extremadura, Cataluña, Canarias, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Navarra).
  • Esta práctica resulta determinante para consolidar la cultura de la evaluación de resultados en un área que, por su propia naturaleza, se proyecta permanentemente hacia el futuro.
  • Se observa una falta de concreción en el apartado de financiación, zanjándose esta cuestión con descripciones presupuestarias excesivamente generales o remitiéndose a los presupuestos generales de la Comunidad Autónoma o del Departamento.
  • Hay que destacar excepciones como la del Plan de Canarias, que cuenta con financiación expresa, o la del Plan de Salud de Navarra 2001-2005, en el que se afirma que la financiación ha de ser adecuada a los programas diseñados sin que puedan asumirse por la financiación presupuestaria habitual, e incluye expresamente entre sus objetivos de intervención aprobar un programa presupuestario específico para financiar las necesidades propias del plan o sobrevenidas y de los programas de salud incorporados.
  • Sin duda, uno de los grandes retos a los que se enfrentan los PS de las CC. AA. es el de acompasar el abordaje de los grupos de enfermedad que en ellos se recogen con los criterios y estrategias establecidos en los Planes Integrales ya aprobados en el ámbito nacional, o en fase de elaboración.
  • Un primer grupo que figura en todos los PS es el de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, ya que en todos los PS analizados este grupo de enfermedad es la causa del mayor número de muertes registradas.
  • Las líneas de trabajo que se proponen son habituales en los servicios de salud y están muy respaldadas por la evidencia científica.
  • En cuanto a prevención y promoción de la salud, todos los Planes describen acciones dirigidas a informar a la población sobre los factores de riesgo que inciden en el desarrollo de esta enfermedad y a orientar el consejo profesional hacia la adopción de hábitos de vida saludables.
  • Son habituales acciones sobre tabaco, alcohol, obesidad, nutrición y actividad física, así como iniciativas sobre estrés y bienestar psicológico.
  • Es común que todas estas propuestas se ordenen en torno al nivel asistencial de Atención Primaria y que se incida en la importancia de la detección temprana y el seguimiento estandarizado de los grupos de riesgo y de factores como la hipertensión arterial, el sobrepeso, la hipercolesterolemia o la diabetes.
  • Las actuaciones se abordan desde distintos entornos, como el colegio (educación para la salud), la familia o el medio laboral (espacios sin humo), o profundizando en medidas de salud laboral y en la prevención de riesgos específicos.
  • Aunque se encuentran en los PS propuestas para incrementar determinados servicios, como unidades de detección temprana de procesos agudos, especialmente en ictus e infartos y otras unidades de cirugía cardíaca, la tónica general son las llamadas a la reordenación y optimización de los recursos ya existentes.
  • En concreto, se alude a la necesidad de potenciar la integración funcional de unidades afines y a una mayor coordinación mediante actuaciones dirigidas a reducir la variabilidad en la práctica clínica a través del uso de protocolos y guías de actuación consensuadas, especialmente en las áreas de atención a la urgencia y coordinación de derivaciones.

Indicadores Clave en el Plan de Salud

  • Mortalidad.
  • Morbilidad.
  • Hábitos de vida y conductas de riesgo.
  • Autovaloración de la salud por los usuarios.

Elementos de un Plan de Salud Eficaz

  • Evaluación del estado de salud, de las necesidades y posibles desigualdades de salud en la población.
  • Selección de intervenciones más efectivas, seguras y coste-efectivas.
  • Compromiso político decidido y mantenido en el tiempo.

Características Fundamentales de los Planes de Salud

  • Más preciso y centrado sobre los problemas de salud de mayor magnitud.
  • Amplia participación profesional y social.
  • Pocos objetivos de mejora de salud y de mejora de los servicios.
  • Pocas actuaciones y de efectividad demostrada.
  • Selección y orden en base a criterios de equidad (coste-efectividad).
  • Financiación por objetivos o por actuación.
  • Ejecución mediante nuevos contratos en un escenario diferente (credibilidad, legitimación).

4. Principales Fallos del Mercado o Imperfecciones

  • Existen muchos bienes y servicios cuyas características impiden una asignación eficiente en un mercado competitivo:
    • La Información Asimétrica.
    • La Incertidumbre.
    • Las Externalidades.
    • Y los Bienes Públicos.

La Información Asimétrica

  • Como consecuencia de la desigualdad de información entre el médico y el paciente, es racional que el paciente delegue en el médico su libertad de elección.
  • El médico no solo es el proveedor de servicios de salud, sino que decide al mismo tiempo la cantidad y el tipo de asistencia que necesita el paciente.
  • La cantidad recomendada dependerá del diagnóstico, de la tecnología médica disponible y de la elección de la técnica que hace el médico.

La Incertidumbre en los Servicios de Salud

  • La incertidumbre del paciente sobre la incidencia de la enfermedad, sobre los efectos del tratamiento y, paralelamente, sobre la calidad del proveedor (médico y hospital).
  • El hecho de que el futuro del estado de salud sea poco predecible implica que la demanda, o la necesidad, de servicios de salud, sea incierta.
  • La respuesta institucional o remedio de los sistemas de salud a este tipo de problema es el desarrollo de mecanismos de seguros, que pueden ser públicos y privados.
  • El problema o inconveniente más importante que se asocia a la existencia de una cobertura aseguradora amplia se debe a que el paciente no tiene que pagar nada o bien paga muy poco cuando utiliza los servicios de salud.
  • Cuando existe una cobertura aseguradora, el problema económico que aparece en esta situación es el consumo excesivo asociado al riesgo moral.
  • El riesgo moral: la existencia de riesgo moral supone que los individuos utilizan más los servicios cuando disponen de seguro que cuando carecen de él.

Las Externalidades

  • Existen muchos casos en los que los actos de una persona o de una empresa afectan a otras personas o a otras empresas. El caso más analizado en los libros de texto de economía es la contaminación del aire y del agua.
  • Externalidades negativas.
  • Externalidades positivas.

Los Bienes Públicos

  • Existen algunos bienes que, o no son suministrados por el mercado o, si lo son, la cantidad suministrada es insuficiente. Estos son los llamados bienes públicos puros, que tienen dos propiedades básicas: en primer lugar, no cuesta nada que otra persona más disfrute de sus ventajas.

Fallos del Mercado en los Seguros Privados

  • Los principales fallos del mercado de seguros privados son los tres siguientes: Economías de Escala, Información Insuficiente, Selección Adversa.

Selección Adversa

  • A diferencia de lo que parece que ocurre en los mercados económicos convencionales, la competencia en el mercado de seguros privados parece que ha producido algunos efectos poco deseables: Aumento de los Costes, Cobertura Parcial, Información Imperfecta.

5. Evaluación Económica

  • Los recursos (personas, tiempo, instalaciones, equipos y conocimiento) son limitados, mientras que las necesidades no lo son o, al menos, son mayores que los recursos disponibles. Esto define un entorno de escasez que obliga a realizar elecciones entre las alternativas de acción posibles.
  • La intuición o la propia experiencia no son siempre mejores que el examen sistemático de los factores implicados en cada una de las alternativas.
  • La evaluación económica es el nombre genérico que se da a un conjunto de procedimientos o técnicas de análisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones o cursos de acción alternativos sobre el bienestar de la sociedad.
  • Su objetivo es ayudar al decisor a tomar decisiones racionales, es decir, a decidir de forma coherente con determinados objetivos y restricciones.
  • Cualquier decisión que implique una elección entre dos o más opciones y que tenga una repercusión en la salud y en los recursos es susceptible de evaluación económica.
  • Se puede evaluar un tratamiento quirúrgico o farmacológico, un programa de prevención, o el lugar más apropiado para administrar un tratamiento (hospitalario o domiciliario).
  • En Europa, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido es probablemente la institución que más ha avanzado en su empleo: examina la evidencia sobre efectividad y las evaluaciones económicas (coste-efectividad), pero antes de tomar una decisión valora todos esos elementos y los combina con otros, como las necesidades de salud, las implicaciones sociales y las opiniones del público.
  • La evaluación económica es un método que proporciona información relevante para que los agentes implicados puedan debatir medidas de establecimiento de prioridades.
  • Este planteamiento lo consideran adecuado cada vez más los planificadores y gerentes de los servicios sanitarios.

Aportación de la Evaluación Económica a la Toma de Decisiones

  • Introducción o autorización de comercialización de una tecnología nueva o el mantenimiento de una ya existente.
  • Fijación del precio de una tecnología.
  • Priorización en la inversión en determinadas tecnologías.
  • Establecimiento de recomendaciones o incentivos para la utilización y difusión de una tecnología.

Consideraciones Generales sobre la Evaluación Económica

  • La aplicación de la economía a la práctica sanitaria no implica necesariamente que se deba gastar menos, sino que el uso de recursos debe ser más eficiente.
  • Debemos reconocer que la toma de decisiones no se puede separar de la consideración de costes.
  • Casi todos los profesionales sanitarios convendrían que, en un cierto momento, el coste adicional para unas mínimas mejoras en resultados en salud no es de gran utilidad y representa prácticas inadecuadas.
  • El dinero malgastado se habría podido dedicar a la asistencia sanitaria que logra unos mayores beneficios, o con un sentido social significativo.

Eficacia, Efectividad y Eficiencia

  • La eficacia refleja los beneficios de una tecnología en unas condiciones ideales, que habitualmente tienen lugar en un ensayo clínico aleatorio (ECA):
    • Con unos pacientes seleccionados según criterios de inclusión y exclusión más o menos estrictos,
    • Una vigilancia estrecha del cumplimiento terapéutico,
    • Un riguroso control de la evolución del paciente, y
    • Un mayor número de pruebas diagnósticas que en condiciones “reales”.
  • Cuando lo que se miden son los beneficios de una tecnología al ser utilizada en la práctica clínica se habla de efectividad. El uso de la tecnología en unas condiciones menos rigurosas que las del ensayo clínico implica que, generalmente, la efectividad es menor que la eficacia.
  • Si además de tener en cuenta los resultados de la tecnología se consideran sus costes, se habla de eficiencia.
  • La evaluación económica trata de determinar qué tecnología es más eficiente o, lo que es lo mismo, cuál produce mejores resultados para la salud según los recursos invertidos (coste-efectividad).
  • Eficacia = Autorización de un medicamento.
  • Efectividad = Guías de práctica clínica.
  • Eficiencia (coste-efectividad) = Asignación de recursos.

Metodología de la Evaluación Económica: Aspectos Clave

  • Diseño del Estudio

    • Objetivo del estudio.
    • Selección de alternativas.
    • Análisis de la perspectiva.
    • Tipos de Análisis.
    • Minimización de costes.
    • Coste-Beneficio.
    • Coste-Efectivo.
    • Coste-Utilidad.

  • Recolección de Datos

    • Datos de la Efectividad de las alternativas.
    • Medida de los beneficios y valoración.
    • Cálculo de costes.
    • Costes Directos.
    • Costes Indirectos.
    • Costes Intangibles.

  • Análisis e Interpretación de Resultados

    • Consideraciones temporales de costes y beneficios.
    • Análisis de los resultados.
    • Análisis incremental.
    • Análisis de sensibilidad.
    • Presentación de resultados.

Tipos de Evaluación Económica

Análisis Coste-Minimización (ACM)

  • Se utiliza cuando existe un resultado de interés común para las alternativas en consideración, la efectividad de las alternativas es la misma, pero los costes son diferentes.
  • Este tipo de análisis suele realizarse tras ensayos clínicos que han concluido que dos tratamientos son igualmente eficaces para una determinada condición clínica.

Análisis Coste-Efectividad (ACE)

  • Se utiliza cuando existe un resultado de interés común para las alternativas en consideración, pero la efectividad de las alternativas, al igual que los costes, son diferentes.
  • Es el tipo de evaluación económica más utilizado en el ámbito sanitario por su facilidad de aplicación a programas muy dispares que tengan un resultado común.
  • Podría compararse un programa de cirugía cardiovascular con la legislación de obligación del uso del cinturón de seguridad y la vacuna antigripal, utilizando una medida de efectividad del tipo «años de vida ganados».

Análisis Coste-Utilidad (ACU)

  • En el análisis coste-utilidad (ACU) se compara el coste incremental de un programa, desde un determinado punto de vista, con la mejoría incremental sanitaria atribuible al mismo.
  • Los resultados se expresan como coste por año de vida ajustado por su calidad (AVAC; QALY en inglés).
  • Mediante la conversión de los datos sobre la efectividad a una unidad común de medida (AVAC o QALY), el ACU es capaz de incorporar simultáneamente tanto el incremento cuantitativo de vida (reducción de la mortalidad) como el incremento en la calidad de vida (reducción de la morbilidad).

Análisis Coste-Beneficio (ACB)

  • En el análisis coste-beneficio, tanto los costes del tratamiento como los efectos de las alternativas se miden en unidades monetarias.
  • Esto requiere que transformemos beneficios, como días de incapacidad evitados, años de vida ganados o complicaciones médicas evitadas, a su ahorro en euros.

Utilización de la Evaluación Económica en la Toma de Decisiones

  • Más transparencia.
  • Utilización de datos económicos para la toma de decisiones de tecnologías.
  • No se debe aplicar el análisis coste-efectividad de una forma rígida o mecánica.

6. Instrumentos para Medir la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)

  • Son cuestionarios cumplimentados por el paciente o la población general.
  • En la mayoría, destacan tres elementos:
    • La importancia del estado funcional (físico, social y mental).
    • La subjetividad de la aproximación a la medición del estado de salud.
    • La obtención de un número que represente la preferencia por el estado de salud.

Tipos de Medidas de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)

  • Genéricos:
    • Recogen efectos en un amplio rango de dominios.
    • Pueden comparar la calidad de vida relativa con respecto a otras enfermedades y con la población general.
  • Específicos:
    • Perspectiva del paciente más directa.
    • Mayor sensibilidad a los cambios.
    • Mayor validez.
    • Preferidos por los clínicos.

Instrumentos Específicos de Medición de CVRS

  • Parkinson: PDQ-39.
  • Hiperplasia benigna prostática: IPSS.
  • St Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ).
  • Insuficiencia Cardíaca: Índice de Minnesota.
  • Paediatric Asthma Caregivers (PACQLQ).

  • Perfiles de Salud

    : aplicables a una amplia variedad de poblaciones y cubren un amplio espectro de dimensiones de la calidad de vida:
    • Sickness Impact Profile (SIPS).
    • Nottingham Health Profile (NHP).
    • SF-36.

  • Medidas de Utilidad

    : se derivan de la teoría económica y sus índices se basan en las preferencias reveladas o utilidades que los individuos asignan a diferentes estados de salud:
    • Matriz de Rosser y Kind.
    • EQ-5D.
    • SF-6D.

Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC)

  • La idea que subyace en los AVAC es la de integrar mortalidad y morbilidad en un índice que mida la salud en términos de años de vida en buena salud.
  • Los AVAC pueden usarse como ayudas a la decisión en aquellos casos en que diferentes intervenciones pueden producir consecuencias diversas en términos de esperanza de vida y calidad de vida.
  • Los programas sanitarios pueden ser ordenados en función de su coste por AVAC, de manera que los recursos puedan redistribuirse a favor de aquellos programas que proporcionan más AVAC por unidad monetaria.
  • El AVAC es una medida de la salud que recoge ganancias de la reducción en la morbilidad y la reducción en la mortalidad. Ambas se combinan en un único índice de salud. Por tanto, los AVAC sirven para medir los resultados de las intervenciones médicas (Drummond et al., 1997).

¿Por qué Medir la Utilidad y la CVRS?

  • Es la forma de expresar la efectividad de las intervenciones sanitarias cuando se necesita realizar un análisis coste-utilidad.
  • Cuando se necesita incorporar la perspectiva del paciente en la valoración de los resultados de las intervenciones sanitarias.
  • Cuando la Calidad de Vida es el resultado importante o un resultado de importancia para la intervención que se evalúa.
  • Cuando se desea disponer de una medida común que haga homogéneos los resultados de morbi-mortalidad y se requiere sintetizar en un único indicador la cantidad y la calidad de salud.
  • Cuando se desean realizar comparaciones con otras intervenciones o programas sanitarios.

Obtención de las Utilidades: Métodos Directos

Las técnicas que utilizan métodos directos con más frecuencia para obtener utilidades o preferencias por estados de salud son:

  1. La escala visual analógica (EVA)
  2. La equivalencia temporal (ET) y
  3. La lotería estándar (LE).

Instrumentos de Medida de la CVRS: Métodos Indirectos

  • Son índices que se basan en las preferencias o utilidades que los individuos asignan a diferentes estados de salud.
  • Normalmente, la escala de medida va de 0 (peor estado de salud imaginable, a veces muerte) a 1 (mejor estado de salud).
  • Los instrumentos más utilizados son: HUI3, SF-6D, EQ-5D.

7. Teorías Clásicas de la Administración

Concepto de Administración: La Administración como Ciencia

  • La Administración, entendida como un conjunto de conocimientos y actividades específicas, está encaminada a la búsqueda de los mejores resultados del trabajo y del esfuerzo humano.
  • «El conjunto organizado de individuos que se proponen, como meta común, producir un bien o un servicio que satisfaga alguna necesidad de la comunidad».

Evolución de las Teorías Administrativas

  • Las teorías administrativas tratan de explicar el funcionamiento cooperativo de los grupos humanos, así como su relación productiva con los recursos que emplean en el trabajo.
  • Las primeras corrientes de estudio de las situaciones administrativas que se planteaban fueron las denominadas teorías clásicas, representadas por Taylor y Fayol.
  • Aunque su aplicación a la Administración es posterior a su enunciado, a comienzos de siglo, las propuestas de Weber y su teoría de la burocracia, como forma de estructura de las organizaciones, pueden situarse en este contexto de teorías clásicas.
  • Una segunda corriente, representada por los investigadores de las ciencias conductuales y sociales, principalmente estadounidenses, estudia el comportamiento individual y de grupo de los individuos, trabajadores y dirigentes o empresarios.

Teorías Clásicas de la Administración

  • Teoría de la Administración Científica (Frederick Taylor, 1856-1915).
  • Teoría del Proceso Administrativo (Henri Fayol, 1841-1925).
  • Teoría de la Burocracia (Max Weber, 1864-1920).

Teoría de la Administración Científica: Frederick Taylor

  • Establece por primera vez los principios de eficacia, eficiencia y productividad.
  • Propone el incentivo económico como uno de los principales motivos para el trabajo individual, y sus estudios se dirigen a que cada trabajador produzca en mayor medida, siendo recompensado adecuadamente por ello.
  • Promueve la más estrecha cooperación recíproca entre trabajadores y empresarios, dirigentes y dirigidos, con un reparto de responsabilidades de forma equitativa entre ellos.

Teoría del Proceso Administrativo: Henri Fayol

  • División del trabajo: principio de estabilización de las tareas y actividades.
  • Autoridad y responsabilidad: como dependientes la una de la otra e interrelacionadas.
  • Disciplina: que tendría que ver con la existencia de «buenos jefes».
  • Unidad de mando: cada empleado debe recibir órdenes de un solo jefe.
  • Unidad de dirección: para cada grupo de actividades con similares finalidades hay que disponer de una sola fuente de órdenes.
  • Subordinación del interés particular al general: si existen diferencias entre ambos, es justamente la administración quien debe buscar la armonización de los intereses.
  • Remuneración adecuada del personal: basada en la justicia y la satisfacción personal del trabajador.
  • Centralización: recomienda que todas las decisiones provengan del punto superior de la organización.
  • Jerarquía: la autoridad se distribuye por «líneas de mando» o «cadenas de autoridad», siempre de arriba hacia abajo.
  • Estabilidad en el trabajo: para evitar cambios frecuentes, que determinan peores niveles de trabajo.
  • Iniciativa: tanto por parte de los empresarios como de los trabajadores.
  • Espíritu de grupo: potenciando la unión entre trabajadores, de manera que se estimule la productividad.

Teoría de la Burocracia: Max Weber

  • Las organizaciones en función de los conceptos de jerarquía y autoridad.
  • La burocracia es la forma ideal de establecer normas y relaciones en la empresa.
  • Este concepto de burocracia ha influido notablemente en el pensamiento administrativo durante varias décadas, constituyendo además un marco teórico muy utilizado para el estudio de organizaciones complejas.

Teorías de las Relaciones Humanas y del Comportamiento Social

  • Las aportaciones de la Psicología y de la Sociología a la Administración son de gran importancia, porque han permitido enfocar el trabajo desde puntos de vista distintos al de la empresa, tal como, de manera genérica, lo hacían las teorías clásicas.
  • Las aportaciones de estas ciencias a la Administración se inician paralelamente al comienzo de la aplicación de las teorías clásicas y reciben desde sus inicios la denominación genérica de Administración de Personal.

Teoría de la Contingencia o Situacional

  • Galbraith (1973) y Lorsch y Lawrence (1970) son algunos de los científicos de la Administración más destacados de esta corriente de pensamiento administrativo.
  • Basadas en la observación de la forma de funcionamiento de la empresa, tratan de explicar las diversas formas de actuación como dependientes de las circunstancias (contingencias) externas o internas.

8. Liderazgo y Motivación, Comunicación y Orientación, Supervisión

Liderazgo

  • Se define el liderazgo como la influencia, el arte o el proceso de influir sobre las personas para que estas intenten, con buena disposición y entusiasmo, lograr metas de grupo.
  • El líder es aquella persona que demuestra capacidades para influir en los demás, de forma que trabajen lo mejor posible.
  • El proceso de liderazgo es una interacción entre personas, en la cual una ejerce influencia sobre las actividades de las otras y las conduce hacia la consecución y el alcance de los objetivos.
  • El líder ocupa, por lo general, un puesto específico en la organización que le otorga la autoridad necesaria, pero además debe poseer las habilidades y la capacidad de poder personal para ejercer efectivamente su liderazgo.

Teorías sobre el Liderazgo

  • Teoría de los Rasgos Personales: se basa en la identificación de las características personales presentes en los líderes y en el supuesto de que todo líder debe poseer una serie de condiciones que le capaciten para ejercer el liderazgo.
  • Teorías de la Situación o de la Contingencia: estos enfoques se han desarrollado en contraposición a las teorías de los rasgos personales y tratan de desarrollar la idea según la cual el liderazgo está afectado por la situación en la que el líder surge o es necesario, situación que determina su forma de actuar.
  • La situación del liderazgo, según las teorías de la situación o de la contingencia, viene determinada por tres componentes:
    • Las relaciones entre el líder y los miembros del grupo.
    • La estructura de la tarea.
    • El poder del puesto.

Estilos de Liderazgo

En el primero de los casos, el enfoque de la utilización de la autoridad, el comportamiento o estilo puede ser:

  1. Autocrático. El papel del líder se concreta en la emisión de órdenes de trabajo, y el de los miembros del grupo, que son siempre subordinados, en llevar a cabo las órdenes recibidas, sin posibilidad de influir en la decisión.
  2. Consultivo. En esta opción, el líder comunica su decisión e intenta convencer al grupo acerca de la oportunidad de la misma.
  3. Participativo. Si el líder presenta al grupo el análisis de la situación con varias alternativas ya definidas, sobre las que pide opinión para adoptar una decisión definitiva, se utiliza un estilo participativo.
  4. Democrático. Representa un paso más en el reparto de influencia en el grupo, ya que en este estilo directivo lo que el líder hace es definir la situación, plantear el problema y animar a todos los miembros del grupo a expresar sus ideas. El papel del dirigente es en este caso el de motivador para la libre expresión de todas las posibilidades, marcando igualmente los límites a la actividad.
  5. «Laissez faire» o negligente. Este estilo de liderazgo significa la presencia de un directivo que permite la libre acción de todos los individuos del grupo, que trabajan según sus opiniones sin ninguna interferencia, y considera que su papel es fundamentalmente el de mantener las buenas relaciones en el grupo y de este con el exterior, facilitando el traslado e información entre unos y otros.

Motivación

  • Se define la motivación como un impulso o fuerza interna que induce a una persona a realizar una acción, a trabajar en un determinado sentido.
  • La motivación está fundamentada en los intereses, deseos y aspiraciones de cada una de las personas que trabajan en un determinado grupo, que, evidentemente, presentan diferencias individuales.
  • Estos intereses o deseos por los que cada uno se dirige de forma positiva hacia el trabajo constituyen los motivos o elementos motivadores.
  • En una institución sanitaria es importante identificar las variables que incentivan o motivan las conductas de trabajo, así como las que intervienen en el proceso que hace posible la modificación permanente de esas conductas, lo que se podría sintetizar en dos preguntas: ¿Qué motiva? y ¿cómo se motiva?
  • Para responder a la primera de estas preguntas, se puede recurrir a los trabajos de investigadores como Maslow y su teoría de las necesidades humanas, o Herzberg, al exponer sus ideas de la teoría de «los dos factores».
  • Ambos tratan de delimitar las necesidades y aspiraciones de los individuos que pueden ser atendidas y desarrolladas por el trabajo, afirmando que la motivación está en relación con la posibilidad que ofrece el trabajo de cubrir esas necesidades presentes en todos los individuos.
  • Maslow relaciona cinco tipos de necesidades, situadas en una escala de menor a mayor influencia sobre el comportamiento del individuo: fisiológicas, seguridad, sociales, autoestima y autorrealización.
  • Herzberg señala dos tipos de factores para la motivación. Los primeros, denominados factores de higiene o de entorno, agrupan una serie de cuestiones que se sitúan externamente al propio trabajo, pero que contribuyen a su mayor facilidad o impiden su deterioro: el salario, la supervisión, las condiciones de trabajo, las políticas de la empresa o las relaciones interpersonales.
  • El segundo grupo de elementos tiene un carácter interno y se refieren directamente a la relación del trabajador con el trabajo en cuestión: el reconocimiento, la posibilidad de promoción, el éxito o logro personal, el desarrollo personal, el interés del trabajo y la responsabilidad del mismo.
  • Ambas teorías consideran que la motivación para el trabajo está siempre en estrecha relación con la posibilidad de que cada persona pueda cubrir sus necesidades (en el caso de Maslow) o de obtener los diferentes factores (según Herzberg) a través del trabajo.

Motivación en Enfermería

  • El personal de enfermería presenta características propias de motivación, dependientes de las condiciones del trabajo específico que realiza la enfermería, de la situación de esta dentro de la organización y de las expectativas que cada una tenga al desarrollar su trabajo profesional.
  • El trabajo encomendado al personal de enfermería en cualquier institución de salud presenta en sí mismo elementos motivadores de importancia:
    • La calidad de las relaciones interpersonales, especialmente con los usuarios, pero también con una variada gama de colegas,
    • La importancia y responsabilidad del trabajo,
    • La implicación del conocimiento científico y tecnológico necesario.
  • Esos mismos elementos motivadores, considerados en principio como positivos, pueden transformarse en factores negativos en el trabajo: el sueldo, los horarios, la rutina de las tareas y otras condiciones desfavorables de las propias tareas a realizar.
  • Agrupamos los factores o elementos motivadores que están presentes o se pueden utilizar en el trabajo del personal de enfermería en dos grandes grupos:
    • Factores Extrínsecos. Independientes de las tareas y tienen que ver con otras personas o acontecimientos externos ajenos al propio trabajo de enfermería: el sueldo, los horarios, las condiciones legales, tales como vacaciones, sistemas de promoción, etc.
    • Factores Intrínsecos. Tienen más importancia desde el punto de vista profesional y de desarrollo individual y también pueden contribuir a limitar las dificultades inherentes al mismo: el trabajo participativo o de grupo, el interés permanente por la labor que se tiene encomendada, el reconocimiento mutuo de la importancia y trascendencia de la labor de enfermería, y la formación permanente.

Motivadores Clave para el Personal de Enfermería

  • Fomento de la capacitación de los profesionales principiantes y de los que se encuentran más adelantados para el acceso a puestos de responsabilidad.
  • Sistemas de promoción que tengan en cuenta la experiencia y la formación permanente.
  • Mejora de las relaciones y pautas de colaboración entre médicos y enfermería.
  • Reconocimiento de la importancia de la labor enfermera en el total de la atención al paciente o usuario.

Comunicación y Orientación

  • El manejo de la información, de tanto valor para todo el proceso administrativo, tiene especial relevancia en la etapa o fase de dirección.
  • Dos son los ámbitos fundamentales de este manejo de la información:
    • La comunicación o intercambio de información acerca del trabajo en sus diferentes etapas (planificación, ejecución y resultados), y
    • La orientación acerca de la forma en la que debe llevarse a cabo la labor o tarea.
  • Comunicación Relativa a la Tarea. Esta información precisa puede presentarse en forma verbal, escrita o por imágenes, y comprende todo un sistema que produce, mantiene, traslada y almacena la información referida a:
    • Pacientes o usuarios: registros, tratamientos, admisiones y altas, incidencias varias.
    • Rutinas de trabajo: protocolos, instrucciones, órdenes, requisitos de material, horarios y turnos.
    • Relaciones entre servicios: programaciones (quirófanos, radiodiagnóstico), peticiones de farmacia, dietética, laboratorios, informes de altas.
    • Organización general: resúmenes de presupuestos, informes de costes, facturación, descripción de puestos de trabajo, normas de conducta profesional.
  • Comunicación Referida a la Organización. Esta información general se presenta también en forma de sistema e incluye las comunicaciones orientadas a todo el personal, relativas a las políticas y planes, y a los procedimientos de promoción, formación y desarrollo.
  • Ambas áreas de comunicación son de uso y trascendencia evidente en la labor de la enfermería institucionalizada, y compete a la enfermería establecer las formas más adecuadas para que la comunicación sea eficaz, asegurando la calidad, pertinencia y estabilidad de la información mediante la comunicación adecuada.
  • En una institución sanitaria, las actividades de orientación se desarrollan, por lo general, dentro de los servicios o unidades de formación continuada, que llevan a cabo varios tipos de programas:
    • De orientación propiamente. Encaminado a orientar al personal de enfermería de nuevo acceso a la institución o centro. Constan de información sobre el centro, la división de enfermería, su funcionamiento y estructura, así como orientación hacia el área específica de trabajo donde vaya a destinarse a la enfermera o enfermero.
    • De formación continuada en servicio. Se basan en las necesidades específicas del lugar o puesto de trabajo, con objetivos centrados en el mismo, desarrollados con motivo de cambios producidos en técnicas o formas de actuación.
    • De formación permanente. Para la capacitación y desarrollo personal y profesional a nivel general.

Supervisión

  • La palabra supervisión tiene un origen latino y significa «mirar o ver por encima de».
  • La supervisión como una función principalmente encaminada a la vigilancia u observación del trabajo que se realiza por otras personas.
  • En un contexto de administración o gestión de servicios de enfermería, la supervisión tiene un sentido mucho más amplio y se estructura en varios aspectos, todos ellos igualmente importantes:
    • Observación.
    • Coordinación.
    • Delegación.
  • La observación tiene en la función de dirección una finalidad de evaluación permanente del trabajo y las actividades que se van llevando a cabo, según los objetivos y programación que se establezcan en cada unidad o grupo.
  • La coordinación tiene como objetivo la mejor utilización en el momento del trabajo de todos los recursos de que se dispone en cada una de las unidades, y especialmente de los recursos humanos, es decir, de los propios trabajadores.
  • La delegación trata de encomendar las tareas a las personas adecuadas para su correcta realización y permite una correcta distribución de la responsabilidad que, en principio, reside en el grupo del personal de enfermería de la unidad.
  • El trabajo se delega en cada uno de los miembros del grupo, siendo esta una tarea encomendada al responsable del mismo, el supervisor o coordinador de equipo.
  • El supervisor de servicio ocupa un puesto jerárquico de responsabilidad y es determinante en la consecución de niveles de excelencia en el trabajo de enfermería, ya que de él depende, en buena medida.
  • La labor del supervisor de servicios incluye todos los aspectos de la función de dirección, esto es: el liderazgo, la motivación de sus componentes, el mantenimiento de los sistemas de comunicación y la orientación e instrucción a sus colaboradores, así como la supervisión propiamente dicha.

9. Coste de la Enfermedad: Metodología y Estructura de los Costes

  • Problemas de salud como el cáncer, la diabetes, la demencia, etc., son las causas más importantes de morbilidad en los países occidentales, originando una elevación de los costes socioeconómicos de gran repercusión sobre las personas y el sistema de salud.
  • La estimación de estos costes facilita un mejor conocimiento de la magnitud de los problemas de salud, además de aclarar cuál ha de ser la distribución de recursos humanos, sanitarios y materiales para atajar los indeseables efectos de estas enfermedades crónicas sobre los pacientes, el sistema sanitario y la sociedad.

El Coste de la Enfermedad

  • El objetivo de los estudios del coste de la enfermedad (CE) es identificar y medir todos los costes asociados a una enfermedad: el coste del asma, de las enfermedades mentales, la enfermedad de Alzheimer, enfermedades raras y accidentes de tráfico, ictus, etc.
  • Los estudios del CE cuantifican y valoran en unidades monetarias (euros) los efectos de una enfermedad o de un factor de riesgo sobre los recursos y otras variables que tienen un efecto sobre el bienestar de los individuos y de la sociedad.
  • Los estudios del CE no están pensados para establecer prioridades entre alternativas concretas.
  • Cualquier enfermedad tiene una serie de efectos sobre el bienestar de las personas que la padecen y sobre la sociedad en general; los podríamos clasificar en diversas categorías:
    • Efectos directos sobre la salud en forma de mortalidad prematura (años de vida perdidos) y de reducción de la calidad de vida.
    • Efectos indirectos sobre la capacidad productiva producidos por cambios en el estado de salud.
    • Efectos intangibles sobre el bienestar de personas distintas al propio enfermo.
    • Efectos sobre la utilización de los recursos sanitarios y sociales destinados a prevenir y a tratar la enfermedad o paliar sus efectos.
    • Efectos sobre el consumo de bienes y servicios sanitarios y no sanitarios no relacionados directamente con la enfermedad; por ejemplo, variación en el consumo derivada por una menor supervivencia.
  • La estimación del coste de la enfermedad constituye un aspecto fundamental tanto para el conocimiento de la magnitud de un determinado problema de salud como para la asignación de recursos sanitarios, humanos y materiales, destinados a aminorar los efectos indeseables de la enfermedad crónica sobre los pacientes, el sistema sanitario y la sociedad que lo sustenta.
  • Los estudios en los que se realizan estimaciones de los costes de la enfermedad son importantes por varias razones:
    • Permiten obtener una visión del efecto de la enfermedad sobre la utilización de los recursos sociales, lo que, junto con la mortalidad y morbilidad, nos informa sobre la carga o impacto socioeconómico de la enfermedad sobre la colectividad.
    • El conocimiento de la distribución del coste entre distintos tipos de recursos permite estimar de qué forma está abordando el sistema sanitario el problema en cuestión.
    • Los estudios del CE pueden ser un primer paso o el punto de partida para la elaboración de estudios de evaluación económica.
  • Además, los estudios CE contribuyen a:
    • Definir la magnitud de la enfermedad en términos monetarios;
    • Justificar y evaluar los programas de intervención;
    • Ayudar en la asignación de los recursos de investigación;
    • Proporcionar una base para la política de planificación en relación con la prevención y las nuevas iniciativas, y
    • Proporcionar un marco económico para los programas de evaluación.
  • La valoración de los costes directos se puede obtener de los datos de coste si la información retrospectiva de estos es exacta y precisa, considerando también los datos recogidos prospectivamente.
  • Los costes indirectos se interpretan como el equivalente (descontados) de ingresos por llegar.
  • Para su cálculo se requieren datos precisos y exactos sobre discapacidad (permanente o temporal) y tasas de muertes prematuras.
  • Se deben también incluir los costes directos no sanitarios que recaen sobre pacientes y familiares (cuidadores), como costes extras y costes de tiempo, que resultan de la atención, por ejemplo, de enfermedades asmáticas infantiles, Alzheimer, etc.
  • Los estudios del CE permiten en muchos casos ajustar la verdadera dimensión de un problema de salud y aportar una información valiosísima para la sociedad y para los gestores en relación con la misma.

Críticas a los Estudios de Coste de la Enfermedad (CE)

  • Lo que importa no es el CE, sino lo que se puede hacer para mitigarla o evitarla y los recursos necesarios para ello.
  • La estimación del CE es útil como medida de los beneficios de programas de prevención y tratamiento solo si las intervenciones son capaces de prevenir o erradicar la enfermedad.
  • El hecho de que los CE sean mayores que los de otras no implica que los beneficios vayan a ser mayores destinando más recursos a la primera.

El Coste de la Enfermedad (Continuación)

  • Los estudios de CE permiten en muchos casos presentar la verdadera dimensión de un problema de salud y aportan información valiosa para la sociedad y los decisores en relación con la importancia relativa y absoluta de dicha enfermedad.
  • La utilidad de un estudio del CE consiste en cuantificar el impacto económico de una enfermedad, mediante la contabilización de la carga social que imponen la mortalidad y la morbilidad por ella generadas y de los recursos, sanitarios o no, utilizados para sobrellevarla.
  • La estimación del CE se puede llevar a cabo mediante dos métodos diferentes, que difieren tanto en el objetivo del estudio de costes como en la metodología y en las fuentes de información:
    • En el método de la prevalencia, los costes de la enfermedad deben ser imputados a los años en los que se producen. Este enfoque se ha utilizado muy a menudo para calcular el impacto económico de una enfermedad en un período determinado (un año).
    • En el método de la incidencia, los costes de una enfermedad se asignan al año en el que estos empiezan. El método de la incidencia asigna todos los costes directos y de productividad al año en el que se diagnostica o aparece la enfermedad evaluada. Este método supone el cálculo del coste de la enfermedad a lo largo de la vida del individuo.

El Enfoque de la Prevalencia

  • El enfoque de la prevalencia estima los costes totales de la enfermedad que tienen lugar en un período determinado (el año de referencia) en un ámbito geográfico determinado (región, país).
  • Es un enfoque macroeconómico y de carácter contable. Esto incluye los costes directos sanitarios (atención especializada, atención primaria, medicamentos, programas preventivos, rehabilitación, etc.), costes directos no sanitarios (costes formales e informales) y pérdidas de producción durante el año debido a la incapacidad temporal y permanente, así como la mortalidad que se produce en el período.
  • Los costes se calculan a los años en que se producen. Los costes directos y los costes de morbilidad se asignan al año en el cual se producen, mientras que los costes de mortalidad se asignan al año en el que se produce la muerte.

El Enfoque de la Incidencia

  • El enfoque de la incidencia intenta contabilizar los costes a lo largo del tiempo que genera la incidencia de una enfermedad (o el conjunto de casos nuevos de dicha enfermedad aparecidos en un período dado). Es un enfoque microeconómico y de carácter epidemiológico.
  • En este enfoque se asigna al año de referencia el valor actualizado, tanto de los costes sanitarios que genera la incidencia de enfermedad a lo largo de la vida del individuo, como las pérdidas de productividad también a lo largo de toda la vida.
  • Los costes de una enfermedad se asignan al año en el que estos empiezan. El método de la incidencia asigna todos los costes directos y de productividad (mortalidad y morbilidad) al año en el que se diagnostica o aparece la enfermedad evaluada.

Aproximación «Top-down» vs. «Bottom-up»

  • La aproximación «top-down» calcula los CE divididos en partidas separadas del coste de la enfermedad: hospitalizaciones, atención primaria y medicamentos.
  • La aproximación «bottom-up» generalmente se inicia a partir de una subpoblación definida y registra todos los CE relacionados con ella; los costes de la subpoblación entonces se extrapolan para dar una estimación para una población total.
  • Hay ventajas y desventajas con ambos métodos. La aproximación «top-down» requiere buenos datos sobre la utilización de recursos sanitarios y sobre los costes indirectos.

El Coste de la Enfermedad (Conclusión)

  • El CE sería el resultado de la suma de tres elementos:
    • Los costes directos que se originan de la utilización de recursos para prevenir, detectar y tratar las enfermedades.
    • Los costes indirectos relacionados con la pérdida de productividad causada por la discapacidad (permanente o temporal) y la mortalidad prematura.
    • Los efectos sobre el bienestar (costes psicológicos, intangibles) como incapacidad, angustia y ansiedad que se atribuyen necesariamente a la calidad de vida que deviene de la enfermedad.

Tipos de Costes en un Estudio de Coste de la Enfermedad (CE)

  • Costes directos sanitarios y no sanitarios:
    • Costes de prevención, diagnóstico y tratamiento: costes directamente relacionados con la intervención.
    • Costes de formación, investigación y administración.
    • Costes de los familiares y del paciente.
    • Tiempo que emplea el paciente en los servicios sanitarios.
  • Costes indirectos o costes de productividad:
    • Costes de mortalidad: producción que se habría llevado a cabo desde el momento de la muerte hasta la edad de jubilación.
    • Costes de morbilidad: pérdidas de producción derivadas por incapacidad temporal o permanente.
  • Costes intangibles: es muy complicado de conseguir.
    • Costes psicosociales.
    • Efectos sobre el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud de los enfermos o familiares: dolor, incapacidad, ansiedad, etc.

10. Variabilidad en la Práctica Médica (VPM)

Intensidad de los Servicios

  • «El incremento mayor del coste hospitalario no se ha debido a que más pacientes ingresan en el hospital, sino porque gastan más recursos cuando ingresan» (Newhouse, 1993).
  • «La innovación tecnológica representó entre un cuarto y un quinto del incremento total de los costes hospitalarios durante los años 70» (Freeland & Schendler, 1983).
  • Variabilidad en la práctica médica (VPM): hay una carencia del conocimiento claro de qué recursos necesita un médico utilizar al tratar a un paciente.
  • Muchos de los servicios que se proporcionan pueden ser innecesarios.

Preguntas Clave sobre el Gasto Sanitario

  • Desafortunadamente, no es posible atribuir diferencias en el gasto sanitario a diferencias en resultados en salud, amenidades o eficiencia.
  • Hay gran interés en entender si el crecimiento comparativo del gasto sanitario a través de países refleja un aumento del beneficio o simplemente un exceso de inflación en la atención sanitaria.
  • Los países que gastan más en los servicios de salud no tienen necesariamente la mejor salud: mientras que Suecia y Canadá tienen unos costes altos y una mortalidad más baja, EE. UU. también tiene altos costes, pero en muchos aspectos tiene una mortalidad peor que el Reino Unido y España, que gastan la mitad per cápita.
  • En Estados Unidos, además, una parte elevada de la población no tiene seguros sanitarios o tiene un seguro sanitario inadecuado.

Medidas de Contención del Gasto Sanitario

  • Las medidas de contención de costes pueden operar sobre la demanda de los consumidores o sobre la oferta.
  • Entre las primeras, las más comunes son:
    • El copago o la participación en los costes.
    • Medidas de prevención y de promoción de la salud.
  • Las medidas de contención de costes que actúan sobre la oferta incluyen:
    • La fijación de topes al gasto sanitario mediante presupuestos prospectivos, a veces respaldados por controles sobre el personal.
    • Adoptar alternativas menos costosas que la hospitalización.
    • Influir en el comportamiento y decisiones de los médicos; reducir el número de médicos y camas hospitalarias.
    • Limitar el uso de nuevas tecnologías.
    • Controlar los precios farmacéuticos.
  • Estas medidas tienen por objetivo contener el gasto mediante la simple reducción de los servicios más costosos o a través de incentivos a la aplicación de tratamientos más eficientes.
  • Las medidas de contención del gasto muy pocas veces se aplican de manera aislada: cuando se introduce más de una medida, empieza a ser difícil separar el efecto de cada una de ellas.

11. El Acto Médico: Incertidumbre, Estilo de Práctica, Entusiasmo y Desconocimiento