Fundamentos y Modelos de Enfermería: Rol Esencial en Salud Mental y Gestión del Cuidado

Antecedentes de la Gestión del Cuidado en Enfermería en Chile

El marco legal y conceptual de la enfermería en Chile ha evolucionado para definir claramente el rol del profesional en la gestión del cuidado. A continuación, se presentan las bases que sustentan esta función esencial:

Definiciones Clave

Código Sanitario de Chile (1997)

El Código Sanitario de Chile, Libro V, Artículo 113, inciso cuarto (1997), establece que:

“Los servicios profesionales de la enfermera comprenden la gestión del cuidado en lo relativo a promoción, mantención y restauración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones, y la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y el deber de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente”.

Gestión del Cuidado en Enfermería en Chile (Ministerio de Salud, 2007)

Según la Norma General Administrativa N° 19 del Ministerio de Salud (Exenta N°1127, 2007), la gestión del cuidado en enfermería se define como:

  • “La aplicación de un juicio profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de los cuidados, oportunos, seguros e integrales, que aseguren la continuidad de la atención y se sustenten en las políticas y lineamientos estratégicos de la institución”.
  • “La gestión del cuidado debe estar a cargo de un profesional enfermera/o, con formación y competencias técnicas y de gestión en el área de la gestión de los cuidados. Además, se le otorgan atribuciones para organizar, supervisar, evaluar y promover el mejoramiento de la calidad de los cuidados de enfermería, a fin de otorgar una atención segura, oportuna, continua, con pertinencia cultural y en concordancia con las políticas y normas establecidas por el Ministerio de Salud”.

Rol y Competencias del Enfermero(a)

El Enfermero(a) como Gestor(a) del Cuidado

El enfermero(a) se posiciona como un líder fundamental en la gestión del cuidado, destacando en áreas clave como:

  • Habilidades de comunicación.
  • Toma de decisiones.
  • Resolución de conflictos.

El Rol del Enfermero(a) en Salud Mental

El ámbito de la salud mental ha experimentado un aumento y surgimiento de trastornos y patologías, lo que ha requerido una adaptación de las políticas nacionales, transitando de un enfoque de pacientes “intramuros” a pacientes “extramuros”.

Definición de la OPS (2002-2005)

El Plan de Trabajo de la OPS (2002-2005), a través del Programa Colaborativo para el Desarrollo de la Enfermería en Salud Mental (Julio, 2003), establece que el rol del enfermero(a) es:

“Proporcionar cuidados de enfermería a la salud mental de las personas, familias, comunidades y naciones, abarcando los aspectos de promoción y protección de la salud mental, prevención de los problemas mentales y recuperación y rehabilitación de las personas con enfermedad mental y sus familias, mediante un enfoque integral, interdisciplinario e intersectorial que contribuya a un mayor bienestar individual y colectivo”.

La función del enfermero(a) en salud mental está en concordancia con el nivel de atención de salud donde se encuentre trabajando.

Niveles de Atención en Salud Mental

Atención Primaria

Incluye:

  • Consultorios
  • Postas
  • Centros de Salud
  • Centros de Salud Familiar (CESFAM)
  • Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM)

Actividades (De acuerdo al Programa de Salud Mental y Psiquiatría):

  • Consulta de Salud Mental.
  • Intervención Psicosocial Grupal.
  • Visita de Salud Mental.
  • Intervención/Actividad Comunitaria.
  • Consultoría de Salud Mental.
Atención Secundaria y Terciaria

Incluye:

  • COSAM
  • Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT)
  • Consultorios de Especialidades
  • Centros de Referencia de Salud (CRS)
  • Hospitales y Clínicas
  • Centros privados

Actividades (De acuerdo al Programa de Salud Mental y Psiquiatría):

  • Consultoría/Enlace de Salud Mental.
  • Consulta de Salud Mental Especializada.
  • Intervención Psicosocial Grupal Especializada.
  • Día Comunidad Terapéutica Ambulatoria.
  • Día Comunidad Terapéutica en Internación.
  • Día Hospitalización Diurna.
  • Día Cama Hospitalización de Corta/Mediana Estadía.
  • Día Cama Hogar Protegido.

Marco Conceptual de los Cuidados en Salud Mental

El marco conceptual de los cuidados en salud mental ha sido influenciado por diversas corrientes explicativas y enfoques históricos sobre la enfermedad mental, sus síntomas y signos. Las distintas conceptualizaciones de la enfermedad han tenido implicaciones directas en la práctica asistencial y, por ende, en el proceso de cuidados, ya que la problemática se percibe de diferente manera según el modelo del que se parta (Sales, 2005).

Evolución Histórica de los Modelos de Cuidado

Los modelos de cuidado en Salud Mental siempre han presentado características propias de este tipo de pacientes, acordes con la concepción social que se tuviera de salud mental. Por ello, evolucionaron desde una versión directiva, pasando por modelos paternalistas y ambientalistas, hasta los modelos actuales donde destaca la importancia de la interrelación entre el profesional de enfermería y el paciente (Sales, 2005).

Pioneros y Teorías Fundamentales

Los primeros marcos conceptuales sobre los cuidados en Salud Mental surgieron en Inglaterra y Estados Unidos:

  • Alice Fischer (Inglaterra): Aplicó el marco naturalista desarrollado por Florence Nightingale.
  • Dorotea Nix (USA): Aportó ideas sobre la importancia de las condiciones de vida en el proceso de curación de los enfermos mentales (Dolan, 1968, en Sales, 2005).
  • J. Mellow (citado en Marriner A., 2003, a su vez citado en Sales, 2005): Basado en la Teoría Psicoanalítica, destacó la importancia de los vínculos emocionales que se establecen entre la enfermera y el paciente.

Definición de Cuidados en Salud Mental (Travelbee, 1991)

Travelbee (1991, en Sales, 2005) definió los cuidados en salud mental como:

“Asistencia que se presta al individuo, familia y comunidad para promover la salud mental, prevenir la enfermedad y afrontar las experiencias de estrés y/o de enfermedad mental, así como ayuda a readaptar y encontrar significado a estas experiencias”.

  • Rogers (citado en Haber J. y Shudy S., 1983, a su vez citados en Sales, 2005): Con una visión antropológica, enfatizó la importancia de organizar los cuidados desde un enfoque holístico y homeodinámico.

Importancia de los Marcos Conceptuales en Enfermería

La relevancia de los marcos conceptuales de los cuidados aplicados a personas con problemas de salud mental se resume en tres puntos:

  1. Proporcionan un punto de vista teórico desde el que contemplar al ser humano, los procesos de desarrollo, la conducta, la salud y la enfermedad mental.
  2. Organizan el conocimiento de una manera sistematizada.
  3. Los supuestos de los marcos conceptuales pueden ser comprobados mediante la investigación científica.

Teorías Generales que Sustentan la Enfermería

Etxebeste (1998) señala que el marco conceptual que sustenta la Enfermería se caracteriza por el denominado “enfoque ecológico-holístico” de la relación hombre-ambiente. Para delimitar el “marco teórico” de la enfermería como profesión, son imprescindibles las siguientes teorías generales:

  • Teoría General de los Sistemas.
  • Teoría General de la Comunicación-Percepción.
  • Teoría General de las Necesidades Humanas.
  • Teoría General de la Adaptación.

Clasificación de Modelos de Cuidados por Tendencias

Dentro de estas teorías generales, es importante destacar la clasificación que agrupa los Modelos de Cuidados por Tendencias, basándose en la relación con el “usuario-cliente”. Se identifican tres tendencias principales:

  • Tendencia Naturalista.
  • Tendencia Suplencia-Ayuda.
  • Tendencia Interacción (interrelación).

Modelos de Cuidados en Enfermería por Tendencia

1. Modelo de Autocuidado (Tendencia Suplencia-Ayuda)

Este modelo tiene como base común las necesidades humanas para la vida y la salud como modelo de acción de Enfermería. Autores destacados en este modelo son Henderson (1966), Orem (1980) y Roper, Logan y Tierney (1980).

Dorothea E. Orem (1980)

Principales Conceptos:
  • Autocuidado:
    • Requisitos del autocuidado.
    • Requisitos universales del autocuidado.
    • Requisitos del autocuidado relativos al desarrollo.
    • Requisitos del autocuidado de las alteraciones de la salud.
  • Demanda de autocuidado terapéutico.
  • Acción de autocuidado.
  • Agente.
  • Agente de autocuidado.
  • Agente de asistencia dependiente.
  • Déficit de autocuidado.
  • Sistema de enfermería:
    • Tipos de sistemas de enfermería.
    • Sistemas de enfermería totalmente compensadores.
    • Sistemas de enfermería parcialmente compensadores.
    • Sistemas de apoyo educativo.
  • Métodos de ayuda.
Supuestos Principales:
  1. Los seres humanos necesitan ser estimulados de forma continua para seguir vivos y actuar de acuerdo con las cualidades humanas naturales.
  2. La acción humana, la capacidad de actuar deliberadamente, se ejerce en forma de ayuda hacia uno mismo y hacia los demás para identificar las necesidades y crear los estímulos necesarios.
  3. Los seres humanos maduros experimentan privaciones en forma de limitaciones para actuar en ayuda de uno mismo y de los demás, mediante aportaciones que sustenten la vida y regulen sus funciones.
  4. La acción humana se lleva a cabo al descubrir, desarrollar y transmitir a los demás formas y medios para identificar las necesidades y realizar las aportaciones hacia uno mismo y hacia los demás.
  5. Grupos de seres humanos que poseen unas relaciones estructuradas agrupan las tareas y reparten las responsabilidades para ayudar a los miembros del grupo que experimentan privaciones para realizar las aportaciones deliberadas necesarias hacia sí mismos o hacia los demás.

2. Modelo de Sistemas (Tendencia Interacción)

Este modelo utiliza la teoría general de sistemas como sustrato para describir los elementos de una situación de enfermería. Contempla al ser humano como un sistema abierto. Pertenecen a este grupo que teoriza los sistemas: Neuman (1970-1980), Roy (1970-1980) y Johnson (1980).

Sor Callista Roy (1970-1980)

Principales Conceptos:
  • Sistema.
  • Nivel de adaptación.
  • Problemas de adaptación.
  • Estímulo focal.
  • Estímulos contextuales.
  • Estímulo residual.
  • Subsistema regulador.
  • Subsistema cognitivo.
  • Modos adaptativos (efectores).
  • Respuestas adaptativas.
  • Respuestas ineficaces.
  • Modo fisiológico.
  • Modo de autoconcepto.
  • Modo de la representación del rol.
  • Modo de interdependencia.

Roy elabora sus supuestos a partir de la teoría de sistemas y de la teoría del nivel de adaptación de Helson, y de los supuestos filosóficos a partir de los valores humanísticos.

Definiciones Clave:
  • Enfermería: Un sistema de conocimiento teórico que ordena un proceso de análisis y actividad relacionado con la asistencia de la persona enferma o potencialmente enferma. Se distingue entre Enfermería como ciencia y Enfermería como profesión.
  • Persona: Ser biopsicosocial en constante interacción con un entorno cambiante.
  • Salud: Es un estado y un proceso de ser y llegar a ser una persona integrada y total. La pérdida de la integración representa la pérdida de la salud.
  • Entorno: Todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan al desarrollo y comportamiento de las personas o de los grupos.

3. Modelo Humanista (Tendencia Naturalista)

Nightingale, Henderson, Orem y Adam aparecen agrupados debido a sus opiniones sobre la “enfermería Humanística” como arte y ciencia abocada a una relación de ayuda que fomenta la independencia del paciente inmerso en su medio o nicho ecológico.

Virginia Henderson (1966)

Principales Conceptos y Definiciones:
  • Enfermería: Henderson define la enfermería en términos funcionales como la única función de una enfermera: “Ayudar al individuo, enfermo o sano, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud o a su recuperación (o a una muerte tranquila), y que él realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”.
  • Salud: Equipara la salud con la independencia. Considera la salud en función de la capacidad del paciente para realizar sin ayuda los 14 componentes de la asistencia de enfermería. La describe como: “la calidad de la salud más que la vida en sí misma, esa reserva de energía mental y física que permite a la persona trabajar de una forma más efectiva y alcanzar su mayor nivel potencial de satisfacción en la vida”.
  • Entorno: Conjunto de todas las condiciones e influencias exteriores que afectan a la vida y al desarrollo de un organismo.
  • Persona (Paciente): Considera al paciente como un individuo que requiere asistencia para obtener salud e independencia o una muerte tranquila. La mente y el cuerpo son inseparables. Considera al paciente y su familia como una unidad.
  • Necesidades: Aunque no se encuentra una definición específica de necesidad, Henderson identifica 14 necesidades básicas en el paciente, que constituyen los componentes de la asistencia de enfermería.
Supuestos Clave por Concepto:
  1. Enfermería:
    • La enfermera/o tiene la función única de ayudar a los individuos sanos o enfermos.
    • Actúa como un miembro de un equipo.
    • Actúa independientemente del médico.
    • Está formada en ciencias biológicas y sociales.
    • Puede apreciar las necesidades humanas básicas.
    • Los 14 componentes de la asistencia de enfermería abarcan todas las funciones posibles de la enfermería.
  2. Persona (Paciente):
    • Debe mantener un equilibrio fisiológico.
    • La mente y el cuerpo de la persona son inseparables.
    • Requiere ayuda para ser independiente.
    • El paciente y su familia forman una unidad.
    • Las necesidades del paciente están cubiertas por los 14 componentes de enfermería.
  3. Salud:
    • Representa calidad de vida.
    • Es necesaria para el funcionamiento humano.
    • Requiere independencia e interdependencia.
    • La promoción de la salud es más importante que la atención al enfermo.
    • Los individuos recuperarán la salud o la mantendrán si tienen fuerza de voluntad y conocimientos necesarios.
  4. Entorno:
    • Los individuos sanos son capaces de controlar su entorno, pero la enfermedad puede interferir en esta capacidad.
    • La enfermera debe tener formación en materia de seguridad.
    • Las enfermeras deben proteger a los pacientes de las lesiones mecánicas.
    • Las enfermeras deben reducir las posibilidades de lesión a través de recomendaciones para la construcción de edificios, adquisición de equipamiento y mantenimiento.
    • Los médicos utilizan las observaciones y recomendaciones de las enfermeras como base para la prescripción de dispositivos protectores.
    • Las enfermeras deben conocer los hábitos sociales y las prácticas religiosas para valorar los riesgos.

4. Modelo de Relaciones Interpersonales (Tendencia Interacción)

Este modelo se desarrolló principalmente en enfermería psiquiátrica. Se centra en la naturaleza de la interacción enfermera-paciente en los cuidados de enfermería y se inspira en el Interaccionismo simbólico, ligado en gran medida al lenguaje verbal y al sentido otorgado a cada suceso del sanar o el enfermar. Sus principales representantes son Peplau (1950), Orlando (1960) y King (1970-1980).

Hildegard E. Peplau (1950)

Principales Conceptos y Definiciones:
  • Enfermería Psicodinámica: Es la capacidad de entender la propia conducta para ayudar a otras personas a identificar sus dificultades y aplicar los principios sobre las relaciones humanas a los problemas que surgen en cualquier nivel de experiencia.
  • Relación Enfermera/Paciente: Peplau describe cuatro fases en la relación enfermera/o paciente:
    1. Orientación.
    2. Identificación.
    3. Explotación.
    4. Resolución.
  • Papeles de la Enfermería: Peplau describe seis papeles diferentes de la enfermería que surgen durante las distintas fases de la relación enfermera/paciente:
    1. Papel de extraño.
    2. Papel como persona a quien recurrir.
    3. Papel docente.
    4. Papel conductor.
    5. Papel de sustituto.
    6. Papel de asesoramiento.
  • Experiencias Psicobiológicas: Peplau describe cuatro experiencias psicobiológicas:
    1. Necesidades.
    2. Frustración.
    3. Conflicto.
    4. Ansiedad.
Supuestos Principales:

Peplau identifica dos supuestos explícitos:

  1. El aprendizaje de cada paciente cuando recibe cuidados de enfermería será sustancialmente distinto según el tipo de persona que sea el enfermero/a.
  2. Estimular el desarrollo de la personalidad hacia la madurez es una función de la enfermería. La enfermería emplea principios y métodos para guiar el proceso hacia la resolución de los problemas interpersonales.
  • Enfermería: Se define como un proceso significativo, terapéutico e interpersonal. Funciona en cooperación con otros procesos humanos que hacen posible la salud de los individuos en las comunidades. La enfermería es un instrumento educativo, una fuerza de maduración que intenta favorecer el avance de la personalidad en dirección a una vida personal y comunitaria creativa, constructiva y productiva.
  • Persona: Peplau denomina a la persona con el término de “hombre”. El hombre es un organismo que vive en un equilibrio inestable.
  • Salud: Peplau define la salud como una palabra simbólica que implica el avance de la personalidad y de otros procesos humanos en dirección a una vida personal y comunitaria creativa, constructiva y productiva.
  • Entorno: Peplau define el entorno de manera implícita como las fuerzas que existen fuera del organismo y en el contexto de las culturas, y de las cuales se adquieren gustos, costumbres y creencias. Sin embargo, las condiciones que normalmente determinan la salud incluyen siempre el proceso interpersonal.

Ida Jean Orlando (1960)

Enfoque de la Teoría:

La teoría de enfermería de Orlando hace hincapié en la relación recíproca entre el paciente y el enfermero/a. A ambos les afecta lo que el otro diga o haga. Orlando facilita con ello el desarrollo de los enfermeros/as como pensadores lógicos y no como simples ejecutores de las órdenes del médico. Orlando fue una de las primeras enfermeras que hizo hincapié en los elementos del proceso de enfermería y en la importancia crítica de la participación del paciente durante el proceso de enfermería.

Principales Conceptos:
  • Responsabilidad del enfermero/a.
  • Necesidad.
  • Conducta presentada por el paciente.
  • Reacciones inmediatas.
  • Disciplina del proceso de enfermería.
  • Mejoría.
  • Propósito de la enfermería.
  • Acción automática.
  • Acción deliberada.
Supuestos Principales:
  • Enfermería: El principal supuesto de Orlando sobre la enfermería es que es una profesión independiente que funciona de una manera autónoma. Orlando afirma que la función de la enfermería profesional se conceptualiza como la averiguación y la atención a las necesidades de ayuda inmediatas del paciente. El enfoque de Orlando sobre el proceso de enfermería estaría compuesto por los siguientes elementos básicos:
    1. La conducta del paciente.
    2. La reacción del enfermero/a.
    3. Las acciones de enfermería que se establecen para beneficio del paciente.
    Los enfermeros/as deben aliviar el malestar físico o mental y no deben aumentar el distrés del paciente.
  • Persona:
    • Las personas presentan conductas verbales y no verbales.
    • Las personas son capaces de satisfacer sus propias necesidades de ayuda en algunas situaciones, pero sufren cuando son incapaces de hacerlo.
    • A los enfermeros/as solo deben inquietarles aquellas personas que son incapaces de expresar claramente su necesidad de ayuda.
  • Salud: No define la salud. Admite que la ausencia de sufrimiento mental o físico y la sensación de comodidad y bienestar contribuyen a la salud.
  • Entorno: Orlando no define el entorno. Asume que la situación de enfermería se da cuando existe un contacto entre enfermero/a y paciente y tanto uno como otro perciben, piensan, sienten y actúan en la situación inmediata. Destaca que un paciente puede reaccionar sufriendo ante cualquier aspecto de un entorno que ha sido diseñado con fines terapéuticos y de ayuda.