Impacto de la Ideología y Políticas Públicas en los Sistemas de Salud y la Equidad Social

Ideología, Políticas Públicas y Sistemas de Salud

Salud Pública

Es la disciplina encargada de la protección de la salud a nivel poblacional. Su objetivo es mejorar la salud de la población, así como el control y la erradicación de las enfermedades. Sus determinantes sociales son sensibles a las intervenciones políticas y dependientes de la acción política.

La salud es un derecho humano y de ciudadanía; igualmente, está sometida a la discriminación y a la desigualdad. En tal sentido, la ideología, el poder y lo político influyen sobre la salud de las personas.

Sistemas de Salud: Definición y Características

Engloba todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud.

Se relaciona con el bienestar, el buen vivir y con el desarrollo social.
Está dentro del contexto de la globalización.
Dependen en gran medida de las políticas públicas.
Deben gestionar los determinantes sociales. No son solo servicios de salud.
La intersectorialidad y la multidisciplinariedad han sido los ejes de la acción en los sistemas de salud.
Dentro del derecho a la salud y la equidad.
Nuevas configuraciones condicionadas por la tensión Estado/Nuevo Orden Global.

Tendencias Ideológico-Disciplinarias en Sistemas de Salud

Oscilaciones Ideológicas en los Sistemas de Salud

Las configuraciones de los sistemas de salud, más que técnico-científicas, obedecen a la ideología y a las ideas políticas que se discuten en el seno de la sociedad. En el desarrollo del sistema de salud se sobreponen las creencias políticas, las ideologías y las prácticas:
Desde los sistemas de salud que luchan contra la enfermedad hasta sistemas basados en los derechos (el derecho a la salud).
Desde sistemas públicos de servicios de salud de configuración horizontal hasta los sistemas verticales, pasando por los segmentados, selectivos, fragmentados y otros con enfoque de mercado.
Las reformas son procesos de tipo político en la medida en que apoyan una postura ideológica y propenden por objetivos de equidad, eficiencia y efectividad.

Bases Ideológicas de los Sistemas de Salud (Ideologías y Reformas)

“La organización y la instrumentalización se desarrollan de manera particular bajo una directriz de orden ideológico”. La participación social, tan importante para el sistema, es de orden esencialmente político, pero en la reforma “la participación es teórica y marginal (…), orientada al uso de los servicios (…)”. No enfrenta los determinantes de la salud.

La ideología determina las tipologías y la reforma de los sistemas de salud. Se han centrado en dos dilemas fundamentales:

El eje de lo público vs. lo privado.
La supremacía del Estado vs. la superioridad de los mercados.

Enfoque 1: Neoliberal

La disminución del gasto público.
La distinción de bienes públicos y privados.
Los mecanismos de mercado buscando la eficiencia, a través de la competencia regulada de aseguradores y prestadores y los terceros pagadores.
El Estado se concentre en los pobres y en la regulación.
La atención médica gerenciada.
El debilitamiento de la autoridad sanitaria.
La complejidad de la vigilancia de salud pública.
El establecimiento de cuotas moderadoras al uso del servicio.

Enfoque 2: Igualitarista (Social)

La salud es un derecho social y un hecho político.
Concepciones principales de la equidad y de la justicia sanitaria: la solidaridad.
La justicia sanitaria es un valor fundamental.
El desarrollo humano es importante.
Eliminar desigualdades en el estado de salud de la población.
La financiación pública es la que mejores resultados logra en relación con la igualdad y la equidad.
Privilegia la universalidad de coberturas y la equidad en el acceso a los beneficios.

Enfoque Sociopolítico (Teorías Políticas y Reformas)

PARADIGMAS: Positivismo, Post-positivismo, Teoría crítica, Constructivismo.
POSTURAS RELACIONADAS CON EL ESTADO Y LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: Las centradas en la sociedad, las centradas en el Estado y las mixtas o intermedias.
ENFOQUES TEÓRICOS: Institucionalismo, Racionalismo absoluto, Racionalismo relativo, Incrementalismo, Interaccionismo, Teoría de redes, Sistemismo, Cognitivismo, Modelos mixtos.
MODELO DE ADVOCACY COALITIONS.

Tres Teorías del Estado y su Reforma

La teoría de la selección racional (rational choice).
La teoría de la agencia (principal/agente).
La corriente del neo institucionalismo (Fleury).

Las reformas en salud se polarizan en dos teorías político-sociales contrapuestas, aunque existen varios matices:

El Igualitario.
El Neoliberal (para otros, la perspectiva neoclásica).

Política Social

Intercambio entre el Estado y la sociedad, es la mediación política.

“La arena de la provisión social es la dimensión dominante a través de la cual la mayoría de la gente (…) experimenta lo que se define como “política”: quien obtiene qué, cuándo y cómo”.

En la Arena Política: Juego de Fuerzas Sociales y del Mercado

Provisión de servicios por razones ideológicas, dirigidas a mejorar el nivel de vida de la población.
Criterios políticos, tendientes a prevenir conflictos, mantener la estabilidad del régimen y legitimar el gobierno.

Modelos de Política Social

El Modelo Residual de política social, basado en soluciones de mercado.
Modelo particularista de la política social: Meritocrático.
Modelo Institucional, redistributivo de la política social.
Modelos de universalismo estratificado: el caso de Uruguay, Argentina y Chile.
Regímenes duales: el caso de Brasil y México.
Modelos Excluyentes: Bolivia, Ecuador, Guatemala, Honduras, República Dominicana.

La Política Sanitaria es Determinada por:

La “voluntad o mandato popular”.
Los “grupos de presión”.
La “convergencia de los servicios de salud” (por la transición demográfica y el desarrollo económico vs. político).
El poder de clase, importante para la financiación de los sistemas de salud.

El análisis del poder en la sociedad y de los actores visibles del sector sanitario y de clase social:

Instrumentos políticos de clase (partidos, sindicatos, cámaras).
Relaciones de clases.
Estructura de clases y formación de clases.
Alianzas e intereses de clases.
Por raza, género, grupo de presión, religión, profesión.

Configuraciones de los Sistemas de Salud

Lo Público

Interesa a todos, es de todos.
Produce bienes públicos (protege).
Bienes comunes (Teoría Política).
Bienes públicos (Teoría Neoclásica).
Público-social y público estatal.
Afirmación de derechos ciudadanos.

4 Grandes Tipos, Atendiendo a Configuraciones Históricas Regionales

Modelo de Europa Occidental.
Modelo de Estados Unidos.
Modelo de Europa Oriental.
Modelo del Tercer Mundo.

Bases de los Modelos

Los esquemas de seguridad social (basados en la propuesta del canciller alemán Bismarck).
Los sistemas nacionales de salud (modelo inglés, basado en el informe Beveridge de 1942).
El Modelo “Semashko” o Centralizado, estatista al cien por cien (U.R.S.S.).
El “modelo” privado (norteamericano). El mercado regulado, utilizando la competencia y las leyes del mercado como mecanismo regulador.
Los modelos híbridos, “Segmentados”, con mezclas de los tres primeros (América Latina).
Modelos públicos integrados: países nórdicos.
Modelos intermedios: con financiación pública y producción privada (Inglaterra).

Otras Tipologías de los Sistemas de Salud y de Reforma

El del aseguramiento privado.
El de competencia regulada.
El sistema estatista público (como antiguos SNS).
De aseguramiento pleno.
Modelos basados en APS.
Administración regulada.
Mezclas de dos o más de los anteriores.

Modelos del BID / Sistemas de Salud

Intensivos en el uso de contratos (con preponderancia del mercado privado).
El fragmentado (según segmentos tradicionales).
El sistema público integrado (con preponderancia del eje estatal).
Públicos administrados por contratos (regula, pero contrata la prestación de servicios).

De la Fragmentación a la Integración

Sistemas Integrados de Salud

Atención Primaria en Salud (APS): ¿Cuál es el Modelo?

La gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo con sus necesidades a lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles del sistema de salud. [OMS]

Sistemas Integrados de Salud y Redes de Servicios de Salud

El concepto de SISS es más amplio que el concepto de redes. Los niveles organizacionales, jerárquicamente, van desde el autocuidado personal hasta el nivel de sistema, pasando por los niveles de proveedor individual, equipo de salud, departamento/servicio, establecimiento de salud individual y red de servicios.
El concepto de sistema permite abarcar mejor atributos como gobernanza, financiamiento y mecanismos de pago, que son esenciales para la conformación de sistemas integrados. El concepto de red de servicios se restringe más bien a la función de prestación.
Finalmente, para que un SISS funcione como tal, las entidades que lo conforman deben funcionar en red; es decir, no puede haber un SISS sin funcionamiento en red. Pero la relación inversa no necesariamente es la misma.

Atributos de los Sistemas Integrados de Salud

Población/territorio a cargo definido, con conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud.
Oferta de establecimientos y servicios de salud: de salud pública, promoción de la salud, prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. Un único paraguas organizacional.
Un primer nivel de atención que actúa como puerta de entrada al sistema, integra y coordina el cuidado de la salud y resuelve la mayoría de las necesidades.
Entrega de servicios de especialidad en el lugar apropiado.
Mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de servicios.
Sistema de gobernanza participativo y único para el SISS.
Gestión integrada de los sistemas administrativos y de apoyo.
Recursos humanos suficientes, competentes y comprometidos.
Sistema de información integrado y que vincula a todos.
Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados.

Sistemas Integrados de Salud y APS

Implicaciones

Vigencia de la estrategia de la Atención Primaria de Salud (APS).
La APS se distorsionó en muchos lugares.
Incumplimiento de los postulados de Alma Ata (Implicaciones en políticas públicas):
Evitar la APS medicalizada.
El compromiso débil de otros sectores, diferentes al de salud.
El escaso fortalecimiento de la participación social.
Reafirmar el derecho a la salud como uno de los derechos humanos fundamentales.

Renovación de la APS

En 2005, la OPS señaló la reorientación de los servicios de salud:

Sistemas de salud basados en la promoción de la salud y la renovación de la atención primaria:

Garantizar servicios de atención primaria como “puerta de entrada” (acceso equitativo a servicios básicos), garantizando cercanía a la población, intersectorialidad y participación.
Complementarse con diferentes niveles de atención especializada, ambulatoria, hospitalaria y otros servicios de protección social.
Introducir mecanismos de coordinación e integración (sistemas de referencia y contrarreferencia, sistemas de información para planeación, seguimiento y evaluación) y mecanismos de financiación y coordinación de la atención.

Cuatro Áreas de Política para Reducir las Inequidades Sanitarias

Subsanarlas por medio de la cobertura universal.
Situar al individuo en el centro de la prestación de servicios.
Integrar la salud en las políticas públicas de todos los sectores.
Liderazgo integrador en pro de la salud.

¿Es posible desarrollar Sistemas de Salud basados en APS en un modelo de mercado, centrado en el aseguramiento y en el enfoque de riesgo?

“El sector privado se ha desarrollado sin mecanismos de regulación adecuados que permitan reducir el impacto negativo de las imperfecciones de mercado, particularmente asociadas a los problemas de información”.

Son Múltiples las Limitaciones

La provisión de servicios y el aseguramiento se concretan en un ambiente competitivo, y los individuos acceden mediante su libre elección a las instituciones de aseguramiento y prestación.
La presencia de entes de gestión privada y prestadores privados.
El Estado delega su papel de prestador y administrador de seguros.
El derecho a la salud y la provisión de servicios se deja en manos de entidades privadas.
El Estado se contenta con regular y subsidiar a unos pocos.

Los Sistemas Globales de Salud Hacia un Nuevo Paradigma

El nuevo paradigma debe cimentarse en la solidaridad, la justicia social, el redimensionamiento de lo público, el valor público global, pero también en nuevas formas de intervención, compromiso y articulación de nuevos actores.

Los Nuevos Desafíos que se Abren a la Salud Pública

Desarrollar una base teórica: La definición de una base teórica renovada para la salud pública debe ser parte de los cambios cognitivos de la globalización, de las luchas sociales y debe tener muy en cuenta los contextos de la salud en las regiones y en los espacios locales.
Mejorar la salud mundial: Trabajar hacia una globalización real de la salud para mejorar la salud mundial debe ser el único objetivo ético aceptable. Las acciones en el campo de la justicia social y la equidad están dirigidas al mejoramiento de la salud local y nacional. Existen nuevas oportunidades con la gestión de los Determinantes Sociales y Políticos de la Salud (OMS), las redes sociales de la sociedad civil y los movimientos por la salud de los pueblos.
Construir un nuevo Sistema de Salud: Producto de nuevas formas de gobernanza global y del sector salud, dado que las naciones no pueden seguir actuando por sus propios intereses coyunturales. Se necesitan instituciones públicas nacionales y nuevas configuraciones de sistemas de salud nacionales que asuman el liderazgo y ejerzan la gobernanza de la salud a partir de nuevas formas de intervención y compromiso, involucrando al Estado. HACIA UN NUEVO PARADIGMA: El nuevo Sistema de Salud debe promover macropolíticas saludables, mejorar las condiciones de vida y trabajo de la población, aumentar la cohesión social y el apoyo mutuo, crear un entorno favorable a los cambios de comportamiento, impulsar la equidad social y desarrollar nuevas formas de organizar la práctica sanitaria.

Conclusión

Se abre una oportunidad de cambio para la renovación de las estrategias actuales y la redefinición conceptual de la salud pública y de los sistemas de salud.

Las concepciones ideológicas y políticas nos muestran otra dimensión para el análisis, y son responsables de las grandes contradicciones y disímiles abordajes epistémicos de la salud-enfermedad, a veces antagónicas, pero con un potencial de transformación y cambio en los sistemas de salud.
Aquellos modelos que propenden por abordajes más estructurales, integrales y basados en concepciones políticas e ideológicas explícitas, que relacionan la teoría con la praxis para el mejoramiento humano.
Debe partir de enfoques macro y estructurales de las ciencias, la filosofía y la política, que garanticen en la acción humana la verdadera transformación social.