Impacto Psicológico y Social de la Reproducción Asistida en la Paternidad Temprana

Resumen

Antecedentes: Se sabe que la infertilidad afecta el bienestar emocional, la satisfacción con la vida y la autoestima, y que el tratamiento de reproducción asistida (TRA) fallido se asocia con una disminución de la satisfacción con la vida, una reducción de la confianza en sí mismo y una considerable angustia psicológica. Se han llevado a cabo investigaciones para determinar si estos efectos persisten cuando los resultados del tratamiento culminan en embarazo y parto a término.

Metodología: Se realizó una búsqueda sistemática de artículos de investigación en idioma inglés sobre los aspectos psicológicos y sociales del embarazo, el parto y el primer año postparto después de la concepción mediante TRA.

Resultados: De 466 artículos recuperados, 46 cumplieron los criterios de inclusión. Estos últimos informaron datos de 28 estudios. Existe evidencia consistente de que la satisfacción conyugal, el bienestar emocional y la autoestima durante el embarazo, el apego fetal y la relación padre-hijo en los grupos de TRA son similares a los grupos de comparación. La ansiedad por la supervivencia del feto y las dificultades en la crianza temprana parecen ser mayores, y la confianza en sí mismo postparto, inferior. La evidencia sobre la adaptación al embarazo y la paternidad, así como la experiencia del parto, no es concluyente, y los informes sobre las percepciones parentales del temperamento y la conducta infantil son contradictorios. Las diferencias metodológicas entre los estudios pueden explicar la falta de consistencia en los resultados sobre la influencia de la infertilidad y la TRA en algunos aspectos de la transición a la paternidad.

Conclusiones: En general, este conjunto de pruebas se describe mejor como emergente. Es posible que, en el embarazo después de TRA, la paternidad sea idealizada, lo que podría dificultar la adaptación y el desarrollo de una identidad parental segura.

Introducción

Después del primer nacimiento exitoso tras la fertilización in vitro (FIV) en 1979, la investigación se centró principalmente en la mejora de las tasas de natalidad. Las investigaciones sobre las consecuencias psicosociales de la infertilidad (revisadas por Wright et al., 1989; Greil, 1997) y el tratamiento de FIV (revisadas por Eugster y Vingerhoets, 1999; Verhaak et al., 2007) se publicaron por primera vez en la década de 1980. Proporcionaron evidencia consistente de los efectos adversos que la infertilidad ejerce sobre el bienestar emocional, la satisfacción con la vida y la autoestima. Además, el tratamiento de reproducción asistida (TRA) que no conduce al embarazo se asocia con una disminución de la satisfacción con la vida, una disminución de la autoestima y malestar psicológico.

Se ha supuesto que el embarazo y la paternidad experimentados después de la infertilidad y la concepción asistida serían sin problemas y gratificantes. Bernstein (1990), sin embargo, teorizó que la infertilidad pasada y la concepción por TRA podrían estar asociadas con una ansiedad elevada sobre la pérdida del embarazo; retraso en el apego madre-hijo; disminución de la confianza materna; crianza hipervigilante y sobreprotectora, y expectativas idealizadas de la capacidad de crianza y del niño. Posteriormente, informes clínicos y estudios cualitativos sugirieron que el embarazo y la crianza pueden ser psicológicamente más complejos después de la concepción asistida que de la espontánea (Sandelowski et al., 1990; Dunnington y Glazer, 1991; Brockington, 1996). Las investigaciones sistemáticas sobre el funcionamiento psicológico perinatal después del tratamiento de TRA son más recientes, en parte porque solo ha habido cohortes de tamaño adecuado para la investigación desde principios de la década de 1990. El objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente la evidencia disponible sobre las consecuencias psicológicas y sociales del embarazo, el parto y la crianza temprana después de la concepción asistida.

Metodología

Estrategias de Búsqueda

Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas Medline y PsychInfo utilizando los términos ‘técnicas de reproducción asistida’ y ‘fecundación in vitro‘ en combinación con ‘embarazo’, ‘crianza’, ‘maternidad’, ‘psicología’, ‘adaptación psicológica’, ‘comportamiento infantil’, ‘conducta maternal’ y ‘relaciones madre-hijo’ para identificar investigaciones sobre el funcionamiento psicológico y social durante el embarazo y el primer año postparto después de la concepción asistida, publicadas antes de noviembre de 2007. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de otros artículos pertinentes. Los títulos y resúmenes de todos los artículos identificados fueron revisados de forma independiente por dos investigadores.

Criterios de Inclusión y Exclusión

Se incluyeron los estudios que habían investigado el funcionamiento psicológico o social perinatal después del tratamiento de TRA que implicaba la recuperación de ovocitos, incluyendo la fecundación in vitro, la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) (embriones frescos o criopreservados) y la transferencia intratubárica de gametos (GIFT), pero no la inseminación intrauterina con semen de la pareja o de donante (IAH/IAD) o la inducción de la ovulación (IO). Se retuvieron las investigaciones de muestras mixtas, donde solo algunos participantes habían sido sometidos a TRA, mientras que otros habían sido tratados con IAH o IO. Solo se incluyeron publicaciones en revistas en idioma inglés que contaban con un resumen.

Se excluyeron los informes de casos clínicos y las investigaciones sobre selección de sexo, divulgación del uso de gametos de donantes, reducción multifetal, maternidad monoparental y lesbiana, madres subrogadas, diagnóstico genético preimplantacional, crianza de niños mayores de 12 meses, y salud y desarrollo infantil.

Resultados

La búsqueda arrojó 962 artículos. De ellos, 463 no fueron publicados en revistas revisadas por pares, carecían de un resumen o no eran informes de investigación. De los 499 artículos restantes, 205 describían aspectos psicológicos y sociales del tratamiento de TRA; 120 se relacionaban con la concepción con donantes; 53 abordaban cuestiones éticas o morales relacionadas con la TRA; 41 trataban sobre la crianza de niños mayores de 12 meses y/o el desarrollo infantil; 15 sobre aspectos clínicos de la TRA; 10 sobre diagnóstico genético preimplantacional y 9 sobre paternidad del mismo sexo o monoparental. Solo 46 reportaron investigaciones sobre el funcionamiento psicológico y social perinatal después de TRA. Estos informaron datos de 28 estudios distintos que variaron en su enfoque metodológico. Esto se muestra en la Tabla I, donde se enumeran los estudios y estos números se denominan en la descripción de los aspectos metodológicos de los estudios revisados.

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Tabla I.

Aspectos metodológicos de los estudios de la maternidad después de TRA.

Aspectos Metodológicos de los Criterios de Inclusión de Estudios de Reuniones

No creemos que las personas deban ser definidas por su estado de fertilidad y preferiríamos utilizar descriptores como ‘mujeres que conciben con TRA’. Sin embargo, en aras de la brevedad, los participantes que concibieron con TRA se describen como mujeres/hombres/parejas ‘TRA’, y los participantes del grupo de comparación que concibieron de forma espontánea, con formas de IO o con otro tratamiento de fertilidad se denominan ‘CE’ (Concepción Espontánea), ‘IO’ (Inducción de Ovulación) y mujeres/hombres/parejas ‘INF’ (Infértiles), respectivamente. Solo se incluyeron los datos pertinentes a esta revisión en las investigaciones que también abordaron otros asuntos como el desarrollo cognitivo infantil (14) o el funcionamiento psicológico parental más allá de 1 año postparto (17).

Localización y Diseño del Estudio

Ocho de los 28 estudios se realizaron en EE. UU., cuatro en Australia, dos en el Reino Unido, Israel, Suecia, los Países Bajos, Francia y Grecia, y uno en Polonia, Finlandia, Alemania y Japón. Diecisiete fueron estudios de cohorte prospectivos; tres fueron de corte transversal; cinco retrospectivos y tres utilizaron métodos cualitativos. Nueve de los estudios prospectivos tuvieron puntos de evaluación tanto durante el embarazo como después del nacimiento (8, 12, 13, 15, 16, 20, 22, 23 y 28).

Muestras y Grupos de Comparación

Los criterios de inclusión y exclusión variaron mucho entre los estudios, pero la mayoría de los estudios se limitaron a madres primerizas que tenían un bebé único. Todos los estudios investigaron a mujeres, pero 12/28 (6, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 18, 20, 23, 17 y 28) reclutaron parejas y también reportaron datos de los hombres.

Las muestras de TRA variaron de 10 mujeres (7) a 367 parejas (28). Para verificar si existe una diferencia de medias de grupo en una medida continua (por ejemplo, una escala estandarizada de depresión o ansiedad), los tamaños de muestra mínimos requeridos deben evaluarse de antemano, considerando: estimaciones de las variaciones en la medida de resultado para cada grupo, el nivel de potencia requerido, el nivel alfa y la diferencia en las medias de la medida de resultado (Bartlett et al., 2001). Por ejemplo, según la fórmula del tamaño de muestra para una comparación entre dos grupos (Kirkwood y Sterne, 1988), el tamaño de cada grupo tendría que ser de aproximadamente 95 (potencia = 90%, alfa = 0,05, y variaciones en el rango común para cada escala) para detectar una diferencia de 2 en la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS) (Cox et al., 1987), 3,3 en la escala de la Medida de Vínculo Íntimo (IBM) (Wilhelm y Parker, 1988) o 13 en la puntuación total del Perfil de Estados de Ánimo (POMS) (McNair et al., 1971). Solo uno de los estudios en esta revisión (24) ha descrito un cálculo de potencia como se sugirió anteriormente, y parece que algunos estudios tuvieron tamaños de muestra que no eran adecuados en este contexto.

La mayoría de las investigaciones incluyeron un grupo de TRA y un grupo de comparación que se presumía había concebido de forma espontánea, a veces referido como ‘controles’. En lugar de reclutar un grupo de comparación, un estudio comparó las características y los resultados de las mujeres con TRA con la evidencia existente sobre la población general de mujeres en edad fértil, casi todas las cuales habían concebido de forma espontánea (24).

Método de Reclutamiento

Se utilizaron diferentes estrategias de reclutamiento. Algunas cohortes reclutaron participantes de TRA de forma consecutiva (1, 2, 16, 20, 24, 26, 27 y 28), pero otras utilizaron un muestreo no sistemático (3, 6, 7, 11, 17 y 25). Algunos grupos de comparación fueron reclutados sistemáticamente de grandes poblaciones de mujeres presuntamente fértiles (13, 16, 26 y 28), pero otros fueron extraídos de poblaciones más pequeñas y homogéneas, como mujeres que recibían atención obstétrica privada en un solo centro (7, 12 y 15).

Tasas de Reclutamiento y Retención

Las tasas de reclutamiento de al menos el 75% de las poblaciones de TRA elegibles se lograron en muchos estudios (1, 2, 5, 8, 10, 12, 15, 16, 19, 20, 24, 26, 27 y 28). La tasa de reclutamiento de <40% alcanzada por Glazebrook et al. (13) parece ser una excepción y puede reflejar estrategias de reclutamiento menos eficaces, lo que limita la generalización de los hallazgos del estudio.

Muchas de las investigaciones prospectivas reportaron una alta retención de participantes con TRA. Las tasas de retención excedieron el 90% en algunos estudios (3, 6, 11, 14, 15, 16, 20, 23 y 24), pero en otros, menos del 75% de los participantes se mantuvieron durante toda la duración del estudio (12, 13 y 28) o las tasas de retención no se mencionaron (1, 7 y 8).

En general, solo 6 de los 28 estudios incluidos en esta revisión cumplieron todos o la mayoría de los criterios de rigor metodológico: una muestra reclutada sistemáticamente de tamaño adecuado y representativa de la población que concibe con TRA, un grupo de comparación apropiado y altas tasas de reclutamiento y retención (15, 15, 20, 24, 26 y 28).

Embarazo

Hay 25 informes revisados por pares sobre los aspectos del funcionamiento psicológico en mujeres embarazadas después de la concepción asistida; siete de ellos también reportaron datos recopilados de sus parejas masculinas, y solo hay un artículo que describe únicamente las experiencias de los hombres (Tabla II). Estos se han clasificado en las consideraciones de bienestar emocional, autoestima, actitudes y adaptación al embarazo, relación conyugal y apego prenatal al feto.

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Tabla II.

Aspectos sociales y psicológicos del embarazo y el parto después de TRA.

Bienestar Emocional durante el Embarazo

El bienestar psicológico general se ha conceptualizado la mayoría de las veces en términos de frecuencia y gravedad de los síntomas de ansiedad y/o depresión autoinformados, y fue evaluado y reportado en 16 artículos.

Ansiedad

No se encontraron diferencias en los niveles de ansiedad generales evaluados simultáneamente por el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger et al., 1983) entre las mujeres con CE y TRA, ya sea en la etapa temprana (Klock y Greenfeld, 2000) o en la última etapa del embarazo (Stanton y Golombok, 1993; McMahon et al., 1997a; Harf-Kashdaei y Kaitz, 2007). La media de las puntuaciones prenatales del STAI también fue la misma en mujeres con TRA de ≥38 años y en las de <35 años (McMahon et al., 2007). Yokoyama (2003) pidió a 990 madres recordar ansiedades específicas del embarazo hasta 15 años después de tener un parto múltiple. Las madres con TRA recordaron menos preocupaciones sobre los aspectos prácticos del cuidado infantil y las consecuencias financieras de los bebés múltiples que las madres con CE, y más de ellas se habían alegrado de saber de la gestación múltiple, pero no hubo diferencias en los niveles de ansiedad general recordados.

El único estudio que realizó comparaciones con datos psicométricos derivados de poblaciones generales y, por lo tanto, casi todas las embarazadas con CE, encontró que la ansiedad prenatal fue significativamente menor en una muestra inclusiva de TRA que en las mujeres embarazadas en general (Fisher et al., 2007).

No hubo diferencias entre el grupo de TRA y el grupo de CE en las ansiedades específicas del embarazo a mitad del trimestre, incluyendo el miedo anticipatorio intenso al parto evaluado por la Escala de Ansiedad del Embarazo (Levin, 1991) y una forma revisada del Cuestionario de Miedo al Parto (Areskog et al., 1982) en un gran estudio prospectivo de mujeres finlandesas (Poikkeus et al., 2006).

En contraste, van Balen et al. (1996) encontraron que las mujeres con TRA recordaron el embarazo como significativamente ‘más estresante’ que aquellas que habían concebido de forma espontánea. En las entrevistas cualitativas, Bernstein et al. (1994) reportaron que las mujeres embarazadas previamente infértiles describieron mayor ansiedad y una comprobación más compulsiva de sangrado vaginal y sueños perturbadores frecuentes que las mujeres con CE. Las entrevistas realizadas por McMahon et al. (1997a) también revelaron más ansiedad entre las mujeres con TRA que entre las mujeres con CE, ya que confiaban en la supervivencia del feto y, según otros informes sobre el embarazo posterior, expresaron más temores sobre las amenazas para el bebé durante el parto y sentimientos más negativos sobre el parto. Hjelmstedt et al. (2003a) encontraron que las mujeres con TRA tenían más ‘tensión muscular’, aunque no se discutió la importancia de esto, y eran más irritables que las mujeres con CE. Reading et al. (1989) concluyeron que las mujeres con TRA estaban más angustiadas y ansiosas antes de un primer examen de ultrasonido que aquellas que habían concebido de forma espontánea.

McMahon et al. (1997a) encontraron que, al final del embarazo, las ansiedades específicas, según lo evaluado por el Cuestionario de Esquema del Bebé (Gloger-Tippelt, 1991), sobre la normalidad y supervivencia del feto, el potencial del parto para dañar al bebé y la ansiedad anticipatoria de ser separada del bebé, eran más comunes entre las mujeres con TRA que entre las mujeres con CE. También encontraron que las mujeres que habían experimentado un fracaso del tratamiento estaban más ansiosas que aquellas que habían concebido en su primer ciclo de tratamiento de TRA. En contraste, Hjelmstedt et al. (2003a), quienes derivaron las reacciones emocionales de la Escala de Embarazo del instrumento Gloger-Tippelt, encontraron que, en el embarazo temprano, las mujeres con TRA estaban menos preocupadas por la salud del feto que las mujeres con CE, pero estaban más preocupadas por la posibilidad de perder el embarazo. Las mujeres que recordaban altos niveles de angustia en relación con la experiencia de la infertilidad estaban más preocupadas por perder el embarazo que aquellas con menos angustia.

Ninguna de estas investigaciones utilizó medidas de diagnóstico de morbilidad psicológica, incluyendo la ansiedad, y todas informaron diferencias entre los grupos en las puntuaciones medias. Aunque la mayoría concluyó que los niveles de ansiedad estaban dentro del rango normal, solo dos informaron la proporción de puntuaciones por encima de los niveles de corte clínicos. Glazebrook et al. (2001) reportaron que el 31% de las mujeres con gestación múltiple por TRA obtuvieron una puntuación de >10, lo que indica ansiedad clínicamente significativa en la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) (Zigmond y Snaith, 1983) a mitad del embarazo, una proporción más alta que entre las mujeres con TRA con un embarazo simple (19%) y las mujeres con CE (13%). Sin embargo, hubo bajas tasas de respuesta y retención en este estudio y la posibilidad de que los más vulnerables fueran más propensos a participar no se puede excluir. En contraste, solo el 3% de la cohorte representativa de Fisher et al. (2007) obtuvo una puntuación en el rango clínico de >19 en la subescala de tensión-ansiedad del POMS (McNair et al., 1971) al final del embarazo, sin diferencias entre aquellas con gestaciones múltiples y únicas.

Solo ha habido un pequeño número de investigaciones sobre la ansiedad autoinformada en las parejas masculinas de mujeres con TRA. Existe una aparente inconsistencia en los informes de los grupos de hombres reclutados para la investigación prospectiva de McMahon et al. En su primer informe (McMahon et al., 1997a), no hubo diferencias en la ansiedad general prenatal evaluada por el STAI en el tercer trimestre entre 51 padres con TRA y 53 padres con CE. Sin embargo, en un informe posterior de la misma cohorte con algunos participantes adicionales (ahora 62 padres con TRA y 56 padres con CE), Cohen et al. (2001) reportaron puntuaciones medias más altas del STAI en padres con TRA que en padres con CE en estado avanzado de gestación. Glazebrook et al. (2001) también reportaron puntuaciones medias prenatales más altas del STAI en las parejas de mujeres con gestación múltiple por TRA en comparación con aquellas con embarazos por CE, así como con embarazos únicos por TRA.

Las ansiedades específicas sobre la seguridad del embarazo y la salud del feto fueron mayores en los padres con TRA que en los padres con CE, y estos últimos tuvieron más síntomas de ansiedad somática en el estudio de Hjelmstedt et al. (2003a, b). Este estudio también identificó más ansiedad por la salud del bebé entre los hombres que recordaban una alta dificultad de infertilidad. Van Balen et al. (1996) encontraron que los padres con infertilidad previa recordaron el embarazo como algo más ‘excepcional’ y ‘más estresante’ que los padres con CE.

Depresión

Ha habido menos investigaciones sobre la prevalencia de síntomas de depresión o bajo estado de ánimo que sobre la ansiedad durante el embarazo.

Klock y Greenfeld (2000), utilizando el Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck y Steer, 1987), y Hjelmstedt et al. (2006) y Harf-Kashdaei y Kaitz (2007), utilizando la EPDS (Cox et al., 1987), no encontraron diferencias entre los grupos de TRA y CE en los síntomas de la depresión prenatal. Repokari et al. (2005), utilizando la subescala de síntomas depresivos del Cuestionario de Salud General (GHQ-36) (Goldberg y Hiller, 1979), y Fisher et al. (2007), utilizando la EPDS y el POMS, reportaron tasas significativamente más bajas de síntomas depresivos prenatales en los grupos de TRA que en los grupos de CE o las normas de la población. Cuando se informó, las puntuaciones por encima de los valores de corte clínicos fueron raras (0%, Glazebrook et al., 2001; <3%, Fisher et al., 2007).

Glazebrook et al. (2001) reportaron puntuaciones medias finales de la HADS más altas para la depresión en mujeres con gestaciones múltiples por TRA, que en embarazos simples por TRA o por CE. Ulrich et al. (2004), utilizando entrevistas psicoanalíticas, encontraron que las mujeres de ambos grupos se describían a sí mismas como ‘bastante deprimidas’, pero no cuantificaron esto en cuanto a la gravedad o persistencia de los síntomas.

Un patrón similar de bajas tasas de síntomas depresivos prenatales se reporta en los hombres. Cohen et al. (2001) no encontraron diferencias entre los padres con TRA y CE en las puntuaciones medias o la proporción de puntuaciones ≥16, el punto de corte clínico del Centro para la Escala de Estudios Epidemiológicos de Depresión (CES-D) (Radloff, 1977). Glazebrook et al. (2001), utilizando la HADS, encontraron diferencias entre los padres con TRA y CE al final del embarazo, y Repokari et al. (2005) encontraron que los padres con TRA tuvieron significativamente menos síntomas de depresión prenatal que los padres con CE, medidos por el GHQ-36.

Autoestima durante el Embarazo

La experiencia de la infertilidad puede tener efectos adversos sobre la confianza en sí mismo y la autoestima, y se ha argumentado que la baja autoestima relacionada con la infertilidad podría persistir en el embarazo (Cox et al., 2006). Seis artículos consideraron la autoestima en el embarazo.

Ni Klock y Greenfeld (2000), quienes utilizaron la Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965), ni Cox et al. (2006), quienes utilizaron el Cuestionario de Autoconcepto (Robson, 1989), encontraron diferencias en las puntuaciones de autoestima prenatales entre las mujeres con TRA y CE. Stanton y Golombok (1993), utilizando el Cuestionario de Actitudes hacia la Procreación (Rublo et al., 1990), no encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la confianza en sí mismas y la formación de una identidad maternal. McMahon et al. (2007) mostraron que, dentro de una población de mujeres con embarazos por TRA, las mayores de ≥38 años eran más resilientes y tenían mayor capacidad para responder activamente a la adversidad que las de <35 años. Tanto Klock y Greenfeld (2000) como Cox et al. (2006) reportaron aumentos en las puntuaciones de autoestima entre el embarazo temprano y avanzado en mujeres con TRA.

En contraste, Bernstein et al. (1994), utilizando la Escala de Autoconcepto de Tennessee (Fitts, 1965), encontraron que, al principio del embarazo, las mujeres con TRA eran más autocríticas y tenían una ‘fuerza del ego frágil’ mayor que las mujeres con CE.

Cohen et al. (2001) informaron que los padres con TRA tenían menor autoestima prenatal (puntuación media de la escala de autoestima de Rosenberg modificada = 16,0 ± 4,8) que los padres con CE (15,0 ± 3,6), pero los resultados reales publicados en el documento parecen indicar lo contrario.

Actitudes y Adaptación al Embarazo

Algunas comparaciones entre TRA y CE de una construcción general de actitudes hacia y adaptación general al estado de embarazo se hicieron en 12 artículos. Esta construcción se ha definido de diversas maneras como: actitudes negativas y positivas hacia el estado de embarazo (Reading et al., 1989); aceptación del embarazo, incluyendo cambios en la forma del cuerpo y el sexo fetal (Halman et al., 1995; Hjelmstedt et al., 2003); formación de una identidad materna (Sandelowski et al., 1992; Stanton y Golombok, 1993; Halman et al., 1995); comportamientos durante el embarazo y reacciones anticipadas a la pérdida de empleo e independencia (Klock y Greenfeld, 2000; Łepecka-Klusek y Jakiel, 2007; Papaligoura et al., 2004).

Reading et al. (1989) no encontraron diferencias entre los grupos de TRA y CE en las actitudes negativas o positivas generales hacia el embarazo utilizando escalas de calificación adjetivas. Halman et al. (1995) desarrollaron la Medida de Autoevaluación Prenatal (PSEM) y no encontraron diferencias en la aceptación del embarazo entre los grupos ‘subfértiles’ y ‘fértiles’. Del mismo modo, Stanton y Golombok (1993), utilizando el Cuestionario de Actitudes hacia el Parto, y Halman et al. (1995), utilizando el PSEM, no encontraron diferencias entre los grupos de TRA y CE en la ‘identificación con la maternidad’.

Hjelmstedt et al. (2003) encontraron que las exigencias físicas del embarazo y los cambios en la forma del cuerpo fueron menos problemáticos para un grupo de TRA que para un grupo de CE. También estaban menos preocupados por el sexo del feto y por las pérdidas potenciales asociadas con la maternidad. Klock y Greenfeld (2000) encontraron que, en comparación con las mujeres con CE, las mujeres con TRA estaban más satisfechas de estar embarazadas y tuvieron menos preocupaciones sobre la pérdida de independencia e ingresos asociados a la paternidad. Del mismo modo, Ulrich et al. (2004) encontraron que, aunque el grupo de TRA tuvo más complicaciones médicas prenatales e ingresos hospitalarios, tuvieron menos quejas sobre el estado de embarazo (excepto la descripción de más ‘dolor límbico’, un concepto que no se define) y McMahon et al. (1999) encontraron que el embarazo era más ‘positivo y satisfactorio’ y menos incómodo que para los grupos de comparación con CE.

En contraste directo, Bernstein et al. (1994) encontraron que las mujeres previamente infértiles (PI) utilizaban más frecuentemente autodescriptores negativos, incluyendo ‘gorda e hinchada’, que el grupo de CE. Sandelowski et al. (1992), mediante entrevistas en profundidad informadas por la teoría fundamentada, concluyeron que la formación de una identidad de embarazada era más compleja para el grupo de TRA que para el grupo de CE, en parte como resultado de la confirmación previa a la concepción. Papaligoura et al. (2004) utilizaron entrevistas semiestructuradas para evaluar comportamientos de embarazo recordados en madres con CE y TRA de 1 año de edad. Más mujeres en los dos grupos de TRA (FIV e ICSI) que en el grupo de CE habían pasado el primer mes de embarazo en cama y se abstuvieron de tener relaciones sexuales durante el embarazo. Łepecka-Klusek y Jakiel (2007) encuestaron a 250 madres (50% TRA) hasta varios años después de haber dado a luz y encontraron que la adaptación al embarazo fue recordada como más difícil por las madres con TRA que por las madres con CE. No se discute el impacto potencial del sesgo de recuerdo en estas conclusiones.

Ha habido muy pocas investigaciones sobre la construcción equivalente en los hombres. Ulrich et al. (2004) encontraron que los padres con TRA tenían fantasías anticipatorias positivas, ambivalentes y negativas similares sobre el bebé en crecimiento a las de los padres con CE. En contraste, Hjelmstedt et al. (2003a, b) encontraron que los padres con TRA tenían actitudes menos ambivalentes hacia el embarazo que los padres con CE, pero que las actitudes generales hacia el embarazo y el valor de tener hijos fueron similares.

Relación de Pareja durante el Embarazo

Existe evidencia consistente de que la calidad de la relación con la pareja íntima es un determinante del estado de ánimo en las mujeres embarazadas (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002). Ocho estudios incluyeron medidas de la calidad y la satisfacción conyugal.

Hjelmstedt et al. (2003), utilizando la Escala de Barnett (Barnett et al., 1993) para evaluar la satisfacción con aspectos de la relación conyugal, no encontraron diferencias entre los grupos de TRA y CE durante el embarazo. Del mismo modo, Ulrich et al. (2004) encontraron que la mayoría de los participantes estaban muy satisfechos con sus relaciones de pareja y que, aunque el grupo de TRA tenía una división de roles más tradicional, no hubo diferencias entre los grupos en la ‘apreciación de sus parejas’ y la satisfacción conyugal.

Dos investigaciones (Sydsjö et al., 2002; Fisher et al., 2007) encontraron que la calidad de la relación conyugal, incluyendo el afecto percibido, la confianza y la ausencia de coerción o control crítico [Medida de Vínculo Íntimo (IBM); Parker y Wilhelm, 1988], fue significativamente mejor en el grupo de TRA que en el grupo de CE o las normas de la población.

En contraste, Klock y Greenfeld (2000), utilizando una forma modificada de un cuestionario diseñado por Belsky et al. (1983), encontraron niveles más bajos de satisfacción conyugal en el embarazo temprano en el grupo de TRA que en el grupo de CE, y Stanton y Golombok (1993) encontraron que la relación conyugal era generalmente más pobre y percibida más negativamente por el grupo de TRA que por el grupo de CE.

En el pequeño número de investigaciones sobre la percepción de la calidad de la relación íntima, Hjelmstedt et al. (2003) encontraron niveles igualmente altos de satisfacción conyugal en ambos grupos de TRA y CE. Sin embargo, Cohen et al. (2001) reportaron una satisfacción conyugal inferior [Escala de Ajuste Diádico (DAS); Spanier, 1976] y una atención percibida (IBM) en los hombres con TRA que en los hombres con CE, aunque estas diferencias no fueron consideradas clínicamente significativas.

Apego Prenatal al Feto

La formación de una relación emocional entre la madre y su feto en crecimiento continúa a lo largo del embarazo y se refleja en conductas de protección y salud materna (Condon, 1993). En siete artículos, se midió e informó el apego prenatal. Stanton y Golombok (1993), utilizando la Escala de Apego Fetal Materno (Cranley, 1981), McMahon et al. (1997a), utilizando el Cuestionario de Apego Prenatal (AAQ) (Condon, 1993), y Hjelmstedt et al. (2006), utilizando el Inventario de Apego Prenatal (Müller, 1993), no encontraron diferencias entre los grupos de TRA y CE en el apego emocional prenatal.

Fisher et al. (2007) encontraron, utilizando el AAQ, que las madres con TRA formaron un vínculo de protección más intenso con el feto desde el principio del embarazo que lo reportado en el grupo de CE del que se derivan las normas de prueba, y que este vínculo aumentó a medida que avanzaba el embarazo.

Sin embargo, Bernstein et al. (1994) y McMahon et al. (1999) encontraron que las mujeres embarazadas después de TRA retrasaron la preparación de una habitación para el bebé hasta tarde en el embarazo, y el último grupo tuvo ‘un menor número de conversaciones’ con el feto.

Cohen et al. (2001) encontraron un apego paterno-fetal similar utilizando el AAQ y la expectativa de vida con un bebé entre los padres con TRA y CE.

Parto

Las mujeres que quedan embarazadas a través de TRA son más propensas que las mujeres que conciben espontáneamente a tener un parto múltiple, gestación corta, bebés con bajo peso al nacer y parto operatorio (Helmerhorst et al., 2004; Jackson et al., 2004). Hasta la fecha, ningún estudio ha explorado exhaustivamente las formas en que estos factores pueden influir en la experiencia de parto de las mujeres después de TRA.

Van Balen et al. (1996) compararon la experiencia del parto entre grupos de madres primerizas con un solo bebé de TRA, CE PI y CE. La experiencia del nacimiento se evaluó en tres dimensiones: ‘disfrute’, ‘excepcionalidad’ y ‘estrés’ en escalas de tres puntos. Los grupos de TRA y PI con CE clasificaron el nacimiento como un evento más ‘excepcional’ que las madres que habían concebido sin dificultad, pero no se elaboró lo que esto podría significar. No hubo diferencias entre los grupos en el ‘disfrute’ o ‘estrés’ reportado. Las implicaciones clínicas de estas dimensiones no se discutieron y el tipo de parto no se informó.

Ulrich et al. (2004) no encontraron diferencias entre los grupos en la satisfacción global recordada con el nacimiento 3 meses postparto entre mujeres con TRA y CE.

Poikkeus et al. (2006) compararon la prevalencia de temor grave al parto en grupos de mujeres embarazadas con embarazos únicos que habían concebido con TRA y espontáneamente. Encontraron que la prevalencia de ansiedad anticipatoria grave fue de ~10%, independientemente de la modalidad de concepción, y que las mujeres nulíparas en ambos grupos eran más propensas que las mujeres que ya tenían hijos a informar temor grave al parto. Después del nacimiento, el grupo de TRA era más propenso que el grupo de CE a reportar haber tenido un parto operatorio y menos propenso a recordar una ‘experiencia de nacimiento agradable’ (Repokari et al., 2006).

Crianza en el Primer Año Postparto

Hay 28 artículos revisados por pares que describen los aspectos psicológicos y sociales de la paternidad temprana después de TRA. Todos, excepto uno, informan datos sobre las madres; 13 también tienen datos paternos y uno describe solamente experiencias paternas. Sus hallazgos se han clasificado en las consideraciones de: bienestar emocional, autoestima, adaptación a la paternidad, relación conyugal, relaciones padre-hijo y percepción del temperamento y la conducta infantil (Tabla III).

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Tabla III.

Aspectos sociales y psicológicos de la crianza de los hijos en el primer año después del parto.

Bienestar Emocional Postparto

Dieciséis estudios informaron hallazgos sobre el bienestar emocional postparto, conceptualizado y evaluado en términos de síntomas psicológicos globales, calidad de vida (CdV) y la prevalencia y gravedad de los síntomas de depresión y ansiedad, o con algunas investigaciones que utilizan una combinación de estas dimensiones. La mayoría han utilizado medidas de autoinforme estandarizadas, pero algunos han utilizado entrevistas estructuradas o semiestructuradas (Tabla I).

Los factores de riesgo establecidos para el estado de ánimo deprimido después del parto, que incluyen ser joven, sin pareja, de bajo nivel socioeconómico, de alta paridad, tener un embarazo no deseado y experimentar conflictos de pareja (Righetti-Veltema et al., 1998; Johanson et al., 2000; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2002), están ausentes o son muy raros en las poblaciones de TRA, por lo que cabría esperar que la alteración del estado de ánimo después del parto fuera poco común en este grupo.

Las comparaciones de bienestar psicológico general y la calidad de vida evaluadas por cualquiera de las formas de la GHQ, el Inventario de Salud Mental (MHI) cortos o más largos (Veit y Ware, 1983a, b) y entrevistas específicas del estudio entre las madres con TRA y CE en una gama de intervalos después del parto tienen resultados mixtos. Abbey et al. (1994) informaron una disminución del estrés y una mejora en la calidad de vida de los padres PI en comparación con aquellos sin dificultades de fertilidad 1 año después del parto. Sin embargo, tanto Colpin et al. (1999) como Baor et al. (2004) encontraron que las madres primíparas con TRA de gemelos tenían menor bienestar a los 8-12 meses postparto que las madres con CE equivalentes.

Dadas las diferencias en la prevalencia de factores de riesgo, es sorprendente que las comparaciones de la prevalencia de los síntomas de depresión utilizando la EPDS, CES-D y BDI, y de los síntomas de ansiedad o estado de ánimo mixto utilizando la HADS y el STAI, hayan encontrado diferencias entre las madres con TRA y CE (McMahon et al., 1997b; Colpin et al., 1999; Gibson et al., 2000b; Glazebrook et al., 2001, 2004; Greenfeld y Klock, 2001; Cox et al., 2006) o los padres (Colpin et al., 1999; Gibson et al., 2000b; Cohen et al., 2001; Glazebrook et al., 2001). Es posible que estas medidas sean insensibles a la angustia específica del modo de concepción. La alteración del estado de ánimo se determina de forma multifactorial y Repokari et al. (2005) informan que la multiparidad, la edad materna avanzada y la preocupación por el niño están asociados con un aumento de los síntomas depresivos en las madres con TRA y CE. La maternidad adolescente es conocida por ser psicológicamente problemática y, si se supone que la edad es un factor determinante lineal, es aparentemente contradictorio que las madres mayores también sean vulnerables. Sin embargo, no hay evidencia de que las madres en ambos extremos del rango de edad (≤18 o ≥35 años) de la vida reproductiva tengan una mayor prevalencia de dificultades psicológicas (Astbury et al., 1994; Johanson et al., 2000).

La mayoría de los investigadores han reportado solo comparaciones entre grupos de las puntuaciones medias y no proporciones de calificaciones dentro del rango clínico. Sin embargo, Gibson et al. (2000a, b) informan que el 5% y Glazebrook et al. (2001) el 17,1% de las madres de hijos únicos con TRA tenían síntomas depresivos clínicamente significativos. Esto podría ser atribuible a diferencias de muestreo; Gibson et al. (2000a, b) reclutaron mujeres australianas socioeconómicamente favorecidas y Glazebrook et al. (2001) una muestra inglesa más socioeconómicamente diversa. Sin embargo, es más probable que tenga que ver con la puntuación de corte de la EPDS que se utilizó y el momento de la evaluación. Gibson et al. (2000a, b) probaron a la edad infantil de 1 año, utilizando una puntuación EPDS de 13 o más. Glazebrook et al. (2001) probaron a las 6 semanas postparto y utilizaron una puntuación EPDS de 12 o más. Ambas estimaciones están fuera de las tasas del 7,4% a los 3 meses y del 8,1% a los 8 meses postparto en las poblaciones generales de madres de niños que utilizan la misma medida (Johanson et al., 2000; Evans et al., 2001). Un hallazgo aún más sorprendente es que las madres con TRA tienen un riesgo 4 veces mayor de ingreso a los servicios de crianza temprana residenciales australianos para el tratamiento de trastornos del estado de ánimo leves a moderados y trastornos de conducta infantil que las madres con CE del mismo grupo socioeconómico, con una gravedad similar de alteración del estado de ánimo al ingreso (48% de cada grupo tuvo puntuaciones EPDS >12) (Fisher et al., 2005).

Es posible que el cambio de humor desde el embarazo hasta después del parto sea diferente en los grupos de TRA que en los grupos de CE, pero hay pocas investigaciones sistemáticas al respecto. Glazebrook et al. (2001) encontraron una disminución general de la ansiedad desde el embarazo hasta después del parto en todos los participantes. Repokari et al. (2005) observaron un menor número de síntomas depresivos durante el embarazo en las parejas con TRA que en las parejas con CE, pero estos aumentaron con el tiempo en el grupo de TRA, y los niveles fueron iguales en ambos grupos 1 año después del parto. Sin embargo, ni Olshansky y Sereika (2005), que estudiaron a mujeres con TRA, ni Cohen et al. (2001), quienes compararon a padres con TRA y CE, detectaron cambios en los síntomas depresivos en estos grupos desde el embarazo hasta después del parto.

El nacimiento múltiple, que es más común después de la TRA que de la concepción espontánea, tiene un impacto negativo bien documentado en el bienestar emocional de la madre después del parto (Fisher y Stocky, 2003). Baor et al. (2004) encontraron que las madres de TRA y CE de gemelos tenían un bienestar psicológico similar, lo que sugiere que el impacto psicológico de los partos múltiples maternos se ve afectado por el modo de concepción. La alteración del estado de ánimo es más común en las madres primíparas con TRA de gemelos que en las multíparas (Colpin et al., 1999; Baor et al., 2004; Sheard et al., 2007) y casi universal en las madres de trillizos (Garel y Blondel, 1992).

Pocas de estas investigaciones tuvieron en cuenta la duración de la infertilidad o la extensión del tratamiento, y estos pueden influir en el estado de ánimo después del parto. También es posible que la paternidad se idealice después de la infertilidad y que los padres con TRA estén menos preparados para la carga de trabajo y las pérdidas que son inevitables para los padres de recién nacidos.

Autoestima Postparto

La infertilidad y su tratamiento disminuyen la autoconfianza y la autoestima (Hynes et al., 1992; Anderson et al., 2003). Tres investigaciones utilizaron medidas de autoinforme para evaluar la autoestima en general, dos de las cuales también evaluaron la autoeficacia parental después de TRA (McMahon et al., 1997b; Gibson et al., 2000b; Greenfeld y Klock, 2001; Cox et al., 2006).

Cuatro meses después del parto, las madres con TRA tenían menor autoestima y autoeficacia materna que las madres con CE (McMahon et al., 1997b). Las madres que habían requerido más de un ciclo de tratamiento de TRA para concebir tenían menor autoeficacia materna que las que habían concebido en el primer ciclo, lo que sugiere que los efectos corrosivos de los tratamientos fallidos afectan la confianza. La baja confianza en sí mismas persistió: 1 año después del parto, estas madres con TRA tuvieron un menor sentido de competencia parental que el grupo de CE y tendían a tener una autoestima más baja (Gibson et al., 2000b). Gibson et al. (2000b) también encontraron una menor autoestima, pero no autoeficacia paterna, entre los padres con TRA que entre los padres con CE 1 año después del parto.

En cambio, ni Greenfeld y Klock (2001) ni Cox et al. (2006) encontraron diferencias en la autoestima o la autoeficacia materna entre los grupos de TRA y CE en ningún momento después del parto. Los sesgos de selección podrían haber influido en estos hallazgos. En el estudio de Greenfeld y Klock (2001), el 29% de los participantes con TRA eran madres de gemelos o trillizos en comparación con solo el 4% en el grupo de comparación. Aunque generalmente no hay peores resultados de salud en partos múltiples que en bebés únicos, todas estas madres evaluaron la salud infantil como buena. Además, de los 97 participantes con TRA, solo 53 (55%) fueron retenidos en la evaluación final a los 9 meses, y es posible que aquellos que experimentaban mayores dificultades se perdieran durante el seguimiento. Del mismo modo, Cox et al. (2006) tuvieron tasas muy bajas de reclutamiento y retención. La posibilidad de que la disminución de confianza en sí mismo relacionada con la infertilidad persista después del parto no se puede excluir.

Adaptación a la Paternidad

La adaptación a la labor de cuidado infantil y al estado de la paternidad después de TRA se ha conceptualizado y evaluado en términos de estrés parental, autoevaluación de la eficacia parental y evaluaciones no específicas de la satisfacción con el estado de la paternidad, y fue reportado en 14 artículos.

Colpin et al. (1999), Gibson et al. (2000b) y Glazebrook et al. (2001) no encontraron diferencias entre los grupos de TRA y CE en las puntuaciones medias del Índice de Estrés Parental (PSI) (Abidin, 1995). Repokari et al. (2006) reportaron menos problemas de adaptación entre las madres con TRA que entre las madres con CE a los 2 y 12 meses postparto, y que las experiencias de nacimiento desagradables, el bajo peso al nacer y las dificultades para calmar al bebé aumentaron el estrés parental en el grupo de CE, pero no en el grupo de TRA. Greenfeld y Klock (2001) reportaron una disminución del estrés parental de 2 a 9 meses postparto entre las primíparas con TRA, pero no en las primíparas con CE. Esto es desconcertante, ya que casi un tercio de las madres con TRA estaban cuidando gemelos o trillizos, lo que suele ser más difícil (Fisher y Stocky, 2003). Otros investigadores reportaron mayores niveles de estrés parental en las madres primíparas con TRA de bebés múltiples que en los grupos de comparación, en particular, porque la atención debe ser dividida entre los bebés (Garel y Blondel, 1992; Colpin et al., 1999; Baor et al., 2004; Glazebrook et al., 2004). Sheard et al. (2007) encontraron que las madres de múltiplos con TRA de 6 semanas de edad eran más propensas que las madres de hijos únicos con TRA a describir ‘cansancio’, ‘sentimientos de estrés/depresión’ y ‘cuestionamiento de la paternidad’, mientras que estas últimas eran más propensas a sentirse ‘maravillosas’ que las primeras.

Los padres con TRA tuvieron puntuaciones PSI similares a los padres con CE en el estudio de Colpin et al. (1999), pero Baor et al. (2004) detectaron más estrés en los padres de gemelos con TRA que en los de CE.

Halman et al. (1995) utilizaron el Cuestionario de Autoevaluación Postparto (Lederman et al., 1981) y no encontraron diferencias entre las madres PI (no se informó la tasa de TRA) y las madres con CE en la adaptación anticipada a la maternidad. Del mismo modo, Hjelmstedt et al. (2004) no encontraron diferencias entre las madres o padres con TRA y CE utilizando el Cuestionario Sueco de Estrés Parental (SPSQ) (Östberg et al., 1997) a los 2 y 6 meses postparto, pero al ser entrevistadas, las parejas con TRA informaron que los sentimientos negativos relacionados con la infertilidad persistieron.

Utilizando medidas específicas del estudio, Abbey et al. (1994) encontraron que el logro de la maternidad disminuyó el afecto negativo, mejoró la calidad de vida y aumentó el control personal para las mujeres PI. Estos efectos positivos fueron menos evidentes entre sus parejas y los padres que no habían experimentado la infertilidad. Del mismo modo, Ulrich et al. (2004) encontraron que la satisfacción con la ‘situación actual’ aumentó desde el embarazo hasta 1 año postparto en el grupo de TRA, pero no en el grupo de CE.

Fisher et al. (2005) auditaron los registros médicos de una gran cohorte consecutiva de madres ingresadas en un servicio clínico para el tratamiento de dificultades en la crianza temprana y encontraron que la TRA se asoció con un riesgo relativo de 4.0 de admisión. En esta cohorte, las madres con TRA eran mayores que las madres con CE y más propensas a haber tenido un parto por cesárea, gemelos y recién nacidos con bajo peso al nacer. Estos datos indican que los eventos reproductivos adversos repetidos, además de la infertilidad y la TRA, incluyendo el nacimiento quirúrgico, el parto múltiple y la maternidad de un bebé con bajo peso al nacer, podrían tener un efecto negativo acumulado en la adaptación a la maternidad.

Relación de Pareja Postparto

Las parejas infértiles que se someten a TRA generalmente reportan una alta satisfacción con sus relaciones íntimas (Hammarberg et al., 2001; Schmidt et al., 2005; Sydsjö et al., 2005). Esto podría ser un efecto de selección en el que las parejas bien adaptadas con igual compromiso con la paternidad son más propensas a iniciar y persistir con el tratamiento de TRA (Edelmann et al., 1994). El nacimiento de un bebé impone demandas en esta relación y la disminución postparto en la satisfacción conyugal es común (Cox et al., 1999). Hay 10 investigaciones sobre si esto también ocurre después del nacimiento de bebés concebidos por TRA.

Utilizando el DAS, McMahon et al. (1997b) y Gibson et al. (2000b) no encontraron diferencias entre las madres con TRA y CE a los 4 y 12 meses postparto. Sin embargo, los padres con TRA tuvieron un ajuste conyugal más pobre que los padres con CE. Además de una valoración global, el DAS proporciona puntuaciones de subescalas. A los 2 y 12 meses después del nacimiento, Repokari et al. (2007) no encontraron diferencias entre las parejas con TRA y CE en la calidad general de la relación conyugal utilizando el DAS. Sin embargo, hubo una disminución en las puntuaciones de la subescala de ‘consenso diádico’, que evalúa el grado de acuerdo entre los miembros de la pareja, entre las madres con CE, pero no en las madres con TRA, con el tiempo. Curiosamente, estos investigadores también encontraron que tener varios ciclos de tratamiento de TRA infructuosos previos se asociaba con una buena ‘cohesión diádica’ (grado de intereses compartidos y compromiso conversacional) y ‘consenso diádico’, apoyando la idea de Edelmann et al. (1994) de que las parejas que persisten con el tratamiento de TRA podrían funcionar muy bien. También se encontró que una menor satisfacción conyugal se asociaba con abortos espontáneos previos en las mujeres, una mayor duración de la infertilidad en los hombres y tener hijos mayores en las mujeres y los hombres.

Sydsjö et al. (2002) investigaron los cambios en las relaciones conyugales de parejas con TRA y CE desde el embarazo hasta 1 año postparto utilizando ENRICH (Fournier et al., 1983). Encontraron que la relación se mantuvo estable con el tiempo en las parejas con TRA, pero la satisfacción conyugal disminuyó en las parejas con CE. Otros dos estudios longitudinales reportaron menos satisfacción conyugal a los 3 (Ulrich et al., 2004) y 6 (Hjelmstedt et al., 2004) meses postparto que durante el embarazo entre ambas parejas con TRA y CE, pero Ulrich et al. (2004) encontraron que a los 12 meses esta había regresado a los niveles del embarazo.

Baor et al. (2004) evaluaron la calidad conyugal 8 meses después del nacimiento de gemelos en parejas con TRA y CE, y Greenfeld y Klock (2001) compararon la adaptación conyugal 2 y 9 meses después del parto en mujeres con TRA y CE. Ninguno encontró diferencias entre los grupos. Olshansky y Sereika (2005), en su exploración de los factores que predicen la depresión posparto en mujeres PI, reportaron tasas más bajas en aquellas con alta satisfacción conyugal. Esto es consistente con la evidencia de estudios basados en la población de que una relación conyugal empática y de apoyo protege contra el trastorno del estado de ánimo posparto (Pope et al., 2000).

Pocos estudios han explorado la satisfacción sexual después del parto en las poblaciones con TRA. Abbey et al. (1994) encontraron que la paternidad disminuyó la intimidad y la frecuencia de las relaciones sexuales entre las parejas PI. Ulrich et al. (2004) reportaron una menor satisfacción sexual 3 meses postparto en padres con TRA que en padres con CE, pero Repokari et al. (2007) describieron niveles más bajos de afecto sexual entre los padres con CE que entre los padres con TRA 2 meses después del nacimiento.

La evidencia mixta en este grupo de investigaciones probablemente refleja las diferencias metodológicas entre los estudios, pero en general parece que la satisfacción conyugal después del parto es similar en los grupos de TRA y CE.

Relación Padre-Hijo

Como consecuencia de las dificultades para ser padres, se ha especulado que las madres con TRA podrían estar más preocupadas por la salud del recién nacido y tardar más en formar un apego seguro con el bebé y una identidad materna (Bernstein, 1990; Dunnington y Glazer, 1991). Nueve investigaciones se han ocupado del apego y la interacción padre-hijo, la sensibilidad materna y la ansiedad por la separación de los padres.

No se encontraron diferencias entre los padres con TRA y CE en las medidas de autoinforme estandarizadas de apego madre/padre-hijo y ansiedad por separación a los 4 (McMahon et al., 1997a, b; Cohen et al., 2001) y 12 meses (Gibson et al., 2000a). Del mismo modo, no hubo diferencias en el apego madre-hijo evaluado mediante entrevista entre las madres con TRA y CE (Raoul-Duval et al., 1993). Se han utilizado cintas de vídeo sistemáticamente codificadas para evaluar las interacciones madre-bebé y la sensibilidad materna (McMahon et al., 1997a, b; Holditch-Davis et al., 1998; Holditch-Davis et al., 1999; Gibson et al., 2000a; Papaligoura y Trevarthen, 2001; McMahon y Gibson, 2002). A la edad de 4 meses, los bebés con TRA eran más ‘exigentes’ que los bebés con CE durante el procedimiento (McMahon y Gibson, 2002), pero no hubo diferencias entre grupos en la sensibilidad materna (McMahon et al., 1997b) y casi todas las madres eran sensibles a las señales infantiles a los 12 meses (Gibson et al., 2000a). En observaciones grabadas en video repetidas en el período neonatal, Papaligoura y Trevarthen (2001) encontraron que las madres con TRA y aquellas que habían concebido con otros tratamientos para la infertilidad mostraron más ‘cuidado’ y episodios de ‘juego’ que las madres con CE. Holditch-Davis et al. (1998, 1999) no encontraron diferencias entre las interacciones de los padres con TRA y CE con sus recién nacidos, pero todos los padres dedicaron menos tiempo que las madres a interactuar y proporcionar todas las formas de estimulación, excepto el juego. En general, por lo tanto, la evidencia actual no sugiere un efecto negativo de la TRA en la relación padre-hijo.

Percepción Parental del Temperamento y Conducta Infantil

En general, en las poblaciones de mujeres en edad fértil, el temperamento y el comportamiento infantil influyen en el bienestar emocional materno. Las madres que cuidan a bebés con dificultades para alimentarse, calmarse o dormir, que se resisten a relajarse o lloran inconsolablemente, son más propensas que las madres con bebés más tranquilos y regulares a sentirse agotadas y experimentar alteraciones del estado de ánimo (McMahon et al., 2001; Fisher et al., 2002). Nueve artículos incluyeron informes sobre las percepciones de las madres con TRA sobre el temperamento y el comportamiento de sus bebés.

Las madres con TRA de partos múltiples y de hijos únicos valoraron el comportamiento de sus bebés de 6 semanas de edad de manera similar, pero el comportamiento infantil inestable y mal regulado fue un factor de riesgo para la depresión materna en ambos grupos (Sheard et al., 2007). Dos meses después del nacimiento, Greenfeld y Klock (2000) informaron que los bebés con TRA eran más difíciles de calmar que los bebés con CE, pero esta diferencia no fue evidente a los 9 meses. Del mismo modo, 4 meses después del parto, los padres con TRA calificaron a sus bebés como más difíciles de cuidar que las madres y padres con CE (McMahon et al., 1997; Cohen et al., 2001). A los 12 meses, las calificaciones de las madres con TRA y CE sobre el temperamento de sus hijos estaban dentro del rango promedio. Sin embargo, las madres con TRA describieron a sus hijos como más irritables y de mal humor, y por tener un mayor número de comportamientos difíciles que las madres con CE (35% versus 16%) (Gibson et al., 1998). Aunque no hubo diferencias entre los grupos en la actitud protectora de la madre a los 12 meses, las madres con TRA percibieron a sus hijos como más vulnerables y ‘especiales’ (Gibson et al., 2000b). En contraste, Sydsjö et al. (2002) encontraron que a los 12 meses, los padres con TRA percibían a sus hijos como más regulares, sensibles, atentos y manejables que los padres con CE.

También se han utilizado las evaluaciones globales del comportamiento infantil. En entrevistas con madres con TRA, INF y CE 9 meses después del parto, Raoul-Duval et al. (1993) no encontraron diferencias entre los grupos en las tasas de problemas de sueño o alimentación infantil. Repokari et al. (2006) preguntaron a los participantes 2 meses después del parto si el bebé sonreía a la cara de los padres, tenía patrones de alimentación y sueño regulares y era fácil de calmar. Aunque no hubo diferencias entre los padres con TRA y CE en los informes de estos comportamientos infantiles, la conducta infantil difícil tuvo un efecto más negativo en la experiencia de la paternidad del grupo de CE que en el grupo de TRA. Además, la resistencia infantil al ser calmado se asoció con una experiencia de crianza más negativa entre los padres con CE, pero no en los padres con TRA. Los autores concluyen que las parejas que superan la infertilidad pueden ser más resilientes a los factores de estrés relacionados con los niños que aquellas que conciben espontáneamente. Sin embargo, la tasa más alta de admisión de madres con TRA a los centros de crianza temprana por dificultades en la crianza reportada por Fisher et al. (2005) sugiere que esto podría no ser cierto para todos, y que los subgrupos podrían ser más vulnerables.

Discusión

En general, existe un cuerpo moderado de investigación sobre los aspectos sociales y psicológicos del embarazo, el parto y la crianza temprana después de la TRA, y tiene fortalezas y limitaciones. Investiga un fenómeno contemporáneo y, por lo tanto, ha tenido que ser de carácter exploratorio. En general, aunque existe evidencia consistente sobre algunos aspectos, en otros es inconcluyente o contradictoria. Esto se debe al diseño de la investigación; criterios de inclusión y exclusión; estrategias de reclutamiento; adecuación del tamaño de la muestra; elección del grupo de comparación; momento de las evaluaciones en relación con la concepción; tasas de reclutamiento y retención y herramientas de recolección de datos.

Casi la mitad solo investigó a mujeres embarazadas nulíparas o primíparas. Muchos solo incluyeron mujeres que tenían un hijo único, pero algunos eran investigaciones específicas de padres de partos múltiples. Algunos se limitaron a participantes que habían utilizado sus propios gametos para concebir; que estaban sanos o que dieron a luz a un bebé sano a término. Estos criterios se oponen a la generalización de los resultados a toda la población de personas que conciben con TRA.

Las parejas que conciben con TRA son sociodemográficamente heterogéneas, han tenido diversas dificultades de fertilidad y son mayores que la media cuando conciben, por lo que la construcción de un grupo de comparación equivalente o emparejado en estos factores es poco probable que sea posible. La evidencia de esto se demuestra en el hecho de que hubo diferencias significativas entre los grupos de TRA y CE en las características que podrían haber contribuido a los resultados, tales como la edad, el número de años en la relación con la pareja, la prevalencia de parto múltiple y la historia reproductiva. Los resultados de los estudios con tasas de retención bajas o no reveladas deben interpretarse con cierta cautela ya que pueden no representar a toda la población de estudio.

El bienestar emocional fue conceptualizado y evaluado con mayor frecuencia en términos de depresión y ansiedad. No hubo pruebas consistentes de que las mujeres y los hombres con TRA reportaran algunos síntomas depresivos durante el embarazo y las proporciones de puntuación por encima de los puntos de corte clínicos son bajas. Sin embargo, la evidencia sobre la ansiedad en el embarazo es más equívoca. Los niveles de ansiedad general parecen similares a los de los grupos con CE, pero las ansiedades específicas sobre la seguridad del embarazo y la salud del feto se acentúan en las mujeres con TRA, especialmente aquellas que experimentaron un fracaso prolongado del tratamiento y una alta angustia relacionada con la infertilidad.

Dado que la prevalencia de los factores de riesgo establecidos es baja, es de esperar que las tasas de depresión posparto en los grupos de TRA serían más bajas que en los grupos de CE. Es sorprendente, por lo tanto, que las tasas de depresión en las madres con TRA sean similares a las de la población general de mujeres en edad fértil. Esto es evidente en toda la población con TRA, no solo en los partos múltiples, que se sabe que tienen un mayor riesgo de alteración del estado de ánimo en comparación con aquellos con hijos únicos.

La evidencia sobre la adaptación emocional al embarazo después de TRA no es concluyente; algunos sugieren que es bastante problemático, y otros, que hay retrasos de autoprotección en creer en el embarazo, formar un vínculo emocional con el feto y prepararse para la vida con un bebé. Esto probablemente refleja la variación en las construcciones que fueron evaluadas y los medios de medición de actitudes y adaptación al embarazo.

La evidencia sobre la adaptación a la paternidad en parejas con TRA también es mixta. Algunos investigadores no encontraron diferencias entre los grupos de TRA y CE, mientras que otros encontraron que tenían menos dificultades de adaptación. Un hallazgo consistente parece ser que las madres con TRA que tienen partos múltiples, especialmente las primíparas, tienen tasas más altas de dificultades de adaptación que las madres con TRA y CE con hijos únicos.

No se encontraron diferencias entre los grupos de TRA y CE en la autoestima prenatal (definida de varias maneras). Hubo algunas pruebas de que la autoconfianza y la confianza postnatal en la capacidad de crianza son menores en las parejas con TRA que en las parejas con CE. Esto fue especialmente importante y sostenido en aquellos que habían experimentado el fracaso repetido del tratamiento de TRA antes de la concepción. Existen hallazgos consistentes de estudios de cohortes y una auditoría de registros médicos sobre elevadas tasas de admisión de madres con TRA a los servicios de crianza temprana residenciales australianos para el tratamiento de alteraciones del estado de ánimo leves a moderadas y dificultades de comportamiento infantil. Estos se debieron, en parte pero no completamente, a las mayores tasas de nacimientos múltiples, y los autores sugieren que la infertilidad, los tratamientos de fertilidad, el embarazo y las intervenciones operativas en el parto pueden acumularse y reducir la confianza en la capacidad de cuidado.

En general, se sugiere que después de la concepción por TRA, las parejas pueden idealizar la paternidad y, en consecuencia, carecer de preparación para las pérdidas inevitables que esta conlleva. Las madres que conciben con TRA también pueden sentirse más limitadas para expresar ambivalencia o remordimientos que aquellas que conciben espontáneamente, y tener un bajo sentido del derecho a quejarse o buscar apoyo adicional (Repokari et al., 2005; Fisher et al., 2007), pero estas hipótesis aún no se han probado.

Existe una escasez de pruebas en relación con la experiencia del parto después de TRA, y los datos disponibles son limitados y contradictorios, pero parecen sugerir que podría ser más difícil de lo previsto.

Los bebés ingresados con sus madres en los servicios de crianza temprana tienen temperamentos más difíciles, en particular, un umbral bajo para la excitación, reacciones más intensas a experiencias novedosas y menos ritmicidad (Fisher et al., 2004). La evidencia relativa a la percepción de los padres sobre el temperamento y la conducta infantil después de TRA es contradictoria. Algunos reportan que los bebés con TRA no son más difíciles que los niños con CE (Sydsjö et al., 2002) y otros que los comportamientos infantiles difíciles son bien tolerados por los padres con TRA (Repokari et al., 2006). Sin embargo, las observaciones sistemáticas detalladas de McMahon et al. (1997a, b), Gibson et al. (1998) y Cohen et al. (2001) indicaron que los niños con TRA tenían una mayor prevalencia de conductas difíciles que los niños con CE. Aún no se sabe si estos comportamientos reflejan el modo de concepción o el estilo de cuidado. Sin embargo, se han encontrado pocas diferencias entre las parejas con TRA y CE en términos de apego padre-hijo e interacción, sensibilidad materna y ansiedad por la separación de los padres.

La satisfacción conyugal parece ser al menos tan buena o mejor entre las parejas con TRA que entre las parejas con CE durante el embarazo y después del parto. En casi todas las comparaciones, las parejas con TRA han tenido relaciones de mayor duración y, por lo tanto, quizás una mejor mutualidad que las parejas con CE. También es probable que las parejas que inician y persisten con el tratamiento de TRA tengan un fuerte compromiso mutuo y un deseo compartido de paternidad.

Todavía existe evidencia limitada sobre el impacto potencial del grado de dificultad para concebir en el funcionamiento psicológico de los padres. Además de las razones propuestas por Fisher et al. (2005) sobre las elevadas tasas de admisión postparto a los programas de crianza temprana en madres con TRA, McMahon et al. (1997a, b) encontraron una menor autoeficacia materna entre las mujeres que habían experimentado el fracaso del tratamiento que en aquellas que habían concebido en un primer intento. Hjelmstedt et al. (2003) encontraron mayor ansiedad sobre la pérdida del embarazo entre las mujeres y sobre la salud del feto entre los hombres que recordaban una alta dificultad de infertilidad. Varias investigaciones reportan que la angustia relacionada con la infertilidad persiste incluso cuando se logran el embarazo y la paternidad (Sandelowski et al., 1992; Bernstein et al., 1994; Hjelmstedt et al., 2004). En conjunto, estos hallazgos sugieren que puede haber subgrupos en las poblaciones con TRA que son más vulnerables a las dificultades psicológicas en la transición a la paternidad.

En general, por lo tanto, este conjunto de pruebas se describe mejor como emergente. Incluye observaciones valiosas y ha identificado un conjunto relevante de constructos para aplicar en la comprensión del funcionamiento psicológico y la adaptación social de las personas que conciben con TRA. Con el fin de abordar las inconsistencias en la evidencia actual, está claro que en toda investigación futura en este campo, existe la necesidad de un reclutamiento sistemático de los participantes, la minimización de las exclusiones y el uso de poblaciones de comparación adecuadas. Las mujeres con TRA tienen características que influirán en la adaptación postnatal de la madre, además de ser mayores, más propensas a tener partos prematuros, operatorios y múltiples, y recién nacidos con bajo peso al nacer; los efectos separados y combinados de estos factores en la adaptación psicológica no se han explorado hasta la fecha. El uso de las mismas medidas de recopilación de datos mejoraría la comparabilidad entre estudios. Por último, la cuantificación sensible de los efectos de eventos reproductivos adversos anteriores, incluyendo la pérdida espontánea del embarazo y el grado de dificultad para concebir, en el funcionamiento psicológico perinatal posterior, mejoraría la comprensión.

En la práctica, estos hallazgos sugieren que los profesionales sanitarios implicados en la atención de los padres durante el embarazo y después del nacimiento deben ser conscientes del potencial efecto negativo acumulado de la infertilidad y la TRA en el funcionamiento psicológico prenatal y la adaptación postparto.

Afiliaciones de los Autores

• K. Hammarberg, J.R.W. Fisher y K.H. Wynter
• Centro Clave para la Salud de la Mujer en la Sociedad, Facultad de Salud de la Población, Universidad de Melbourne, VIC 3010, Australia
• Dirección de correspondencia: Tel: +613-8344-4333; Fax: +613-9347-9824; Correo electrónico: karinh@unimelb.edu.au
• Recibido el 10 de enero de 2008.
• Revisión recibida el 28 de abril de 2008.
• Aceptado el 20 de junio de 2008.

© El Autor de 2008. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología. Todos los derechos reservados. Para permisos, por favor escriba a: journals.permissions@oxfordjournals.org