Manejo Clínico de Dientes Retenidos, Supernumerarios y Reimplante Dentario

Dientes Incluidos y Supernumerarios

Existen otros dientes capaces de sufrir inclusión:

  • Segundos premolares inferiores.
  • Incisivos centrales superiores.
  • Segundos molares superiores e inferiores.
  • Etc.

Clínica de la Inclusión Dentaria

  • Rizólisis de dientes contiguos.
  • Procesos infecciosos repetitivos.
  • Formación de quistes dentígeros y ameloblastomas.
  • Algias.
  • Malposición y trastornos estéticos y oclusales.

Dientes Supernumerarios

  • Incidencia: 15%.
  • Localización más frecuente: Maxilar superior en zona anterior y por palatino. La existencia de un supernumerario de forma cónica que erupcione o esté incluido entre los incisivos-caninos superiores a nivel supraapical se denomina Mesiodens, y si son dos, Mesiodentes. Otra localización relativamente frecuente es en el espacio retromolar superior, siendo importante un buen diagnóstico para extraerlo al mismo tiempo que el tercer molar.
  • Complicaciones:
    • Retención de permanentes.
    • Malposición a nivel de incisivos.
    • Existencia de diastemas.
    • Migración hacia fosas nasales.
    • Formación de quistes pericoronarios.
  • Diagnóstico (Dx):
    • Dx. Clínico: Sospechar su existencia cuando el/los incisivos permanentes no han erupcionado pasada la época de erupción.
    • Dx. Radiográfico (Rx): Confirmamos la sospecha clínica. La Rx periapical es la de elección porque en una panorámica puede pasar desapercibido.
  • Tratamiento (Tto): Quirúrgico, acceso por palatino. Es fundamental distinguir la corona del diente permanente de la del supernumerario.

Reinclusiones de Dientes Temporales o Retenciones Secundarias

Frecuentemente ocurren en los segundos molares temporales inferiores que tuvieron una erupción normal, pero a partir de los 8-9 años detienen su crecimiento, de manera que son cubiertos por los dientes permanentes adyacentes (primer premolar y primer molar). Esto provoca que el molar temporal se vaya reintroduciendo dentro del hueso, incluso pudiendo cubrirse por mucosa.

  • Clínica: Generalmente asintomática.
  • Diagnóstico: Aspecto clínico y Rx. En la Rx vemos el estado del diente reincluido, como rizólisis o caries.
  • Tratamiento: Extracción para permitir la erupción del germen permanente y evitar la sobreerupción del antagonista. La extracción será quirúrgica, seguida de ajuste oclusal.
  • Evolución: La evolución de los dientes adyacentes es mala por la presencia de un espacio edéntulo, lo que lleva a ejes anormales por las fuerzas oclusales y, potencialmente, a bolsa periodontal.

Alternativas de Tratamiento ante una Retención Dentaria

  • Abstención: En pacientes ancianos o con factores locales o generales que desaconsejen la extracción.
  • Extracción: Cuando la retención ocasiona complicaciones.
  • Erupción Quirúrgico-Ortodóncica: Es la solución más deseable. Indicada en dientes retenidos esenciales para la función y armonía bucal. Consiste en exponer la corona del diente retenido, colocar un anclaje en la corona y traccionar con técnicas ortodóncicas.
  • Colocación Quirúrgica de las Retenciones: Movilización e inclinación del diente en el propio alvéolo para posibilitar y acelerar la tracción.

Tratamiento Quirúrgico-Ortodóncico

Es el tratamiento más frecuente para dientes funcionalmente válidos retenidos.

La gravedad de la retención se determina por la distancia desde la cúspide del canino hasta el borde incisal de los dientes adyacentes en la arcada:

  • Leve: <12 mm
  • Moderada: 12-15 mm
  • Grave: >15 mm

Ortodoncia Preoperatoria (ORT. PREOP)

Si la retención es un incisivo, se colocan los brackets en el sector anterior. Si la retención es un canino, se colocan brackets en toda la arcada. El objetivo es abrir espacio para el diente retenido.

Técnicas Quirúrgicas (TEC. QUIR.)

  • Fenestración:
    • Indicación: La cúspide del diente retenido está a nivel amelo-cementario de los dientes adyacentes.
    • Técnica: Incisión dejando un collar gingival de 3 mm y eliminando el tejido supracoronario. Cementar bracket inmediatamente o después de cicatrizar.
  • Colgajo de Reposición Apical:
    • Indicación: La cúspide del diente retenido se sitúa más apical del nivel amelo-cementario de los dientes adyacentes, para mantener encía insertada.
  • Técnica de Erupción Cerrada / a Colgajo Cerrado:
    • Indicación: En retenciones altas e intraóseas.
    • Técnica: Incisión intrasulcular, levantamiento del colgajo, exposición de la corona de la retención, colocación de anclaje con ligadura y reposición del colgajo pasando el alambre por la sutura.

Ortodoncia Postoperatoria (ORT. POST.)

Continuación del tratamiento ortodóncico para llevar el diente a su posición correcta.

Retenciones Palatinas

La autocorrección es imposible.

Técnica Quirúrgica para Retenciones Palatinas

  1. Colgajo palatino amplio.
  2. Localizar y exponer con fresas la corona del diente retenido.
  3. Si está anquilosado, luxarlo y aflojarlo.
  4. Cementado de brackets.
  5. Colocar ligadura de alambre que se comunica con el exterior para su tracción.
  6. Suturar la ligadura entre los dos lados del colgajo.

Ortodoncia Postoperatoria

Continuación del tratamiento ortodóncico.

Complicaciones de las Retenciones Dentarias

  • Anquilosis.
  • Rizólisis.
  • Necrosis pulpares.
  • Problemas periodontales.
  • Movilidad de dientes vecinos, avulsiones o afectación periodontal.

Reimplante y Trasplante Dentario

Definiciones

  • Reimplante: Reinserción de un diente, con pulpa viva o no, en su alvéolo natural después de haber sido extraído de este de forma accidental o intencionada.
  • Trasplante Dentario: Inserción de un diente, vital o no, o de un germen dentario en un alvéolo natural que no es el suyo propio o en un alvéolo artificialmente creado con este fin.

Es importante distinguir la terminología:

  • El implante dentario se refiere al realizado con diente natural, es decir, reimplante o trasplante (material orgánico: autólogo, homólogo o heterólogo).
  • El implante dental se refiere al de material inorgánico (material aloplástico, como el titanio).

Cicatrización del Ligamento Periodontal

Consiste en la reparación íntegra del órgano dentario y, por tanto, es la situación ideal. Fundamentalmente se basa en la conservación de la vitalidad de las células del ligamento periodontal y las de la zona de encía adherida que rodea al cuello.

Los factores más importantes para la supervivencia celular son:

  1. Estado de madurez radicular.
  2. Duración del periodo extrabucal seco.
  3. Duración del periodo de almacenamiento extrabucal húmedo en medios fisiológicos.
  4. Inmediatez del implante.

El mejor camino para la supervivencia de las células es limitar al máximo el tiempo que el diente pasa fuera del alvéolo, sobre todo si está en ambiente seco.

Complicación Principal: La Anquilosis

Es la unión del hueso al tejido dentario directamente.

Es el resultado de un proceso de reabsorción por reemplazo, denominado reabsorción de sustitución. Ocurre cuando el mecanismo de reparación no se lleva a cabo y es el hueso adyacente el que se une directamente a la superficie radicular. Sucede cuando las áreas de pérdida se rellenan con sangre, produciendo un coágulo alveolodentario que se transformará en un tejido conjuntivo ricamente vascularizado e infiltrado por abundantes elementos inflamatorios. Aproximadamente a los 15 días desde el implante, desaparecen de manera progresiva los elementos inflamatorios, siendo sustituidos por la producción de tejido osteoide por efecto de los osteoblastos. A los 21 días, el tejido osteoide se transforma en hueso esponjoso reticular que se une directamente al cemento de la superficie radicular. Este es el inicio de la anquilosis.

El reemplazo progresivo de la raíz por tejido óseo neoformado lleva a la pérdida del diente. Este proceso es asintomático e irreversible, y se produce con más lentitud en las personas de edad avanzada, ya que el recambio óseo es más lento. El tratamiento endodóncico precoz está encaminado a prevenirlo.

Solo es diagnosticable radiológicamente, apareciendo los primeros signos al primer o segundo mes, casi siempre en el primer año del implante. Generalmente dura de 2 a 3 años, aunque en pocas ocasiones se diagnostican nuevos procesos de reabsorción entre 5 y 10 años, conduciendo, cuando son extensos, a la pérdida del diente. Todo ello es el proceso biológico habitual en los implantes tardíos.

Prevención de las Complicaciones

  1. Sistema de mantenimiento y de transporte del diente en medio húmedo:
    • Viaspan: solución de lactobionato.
    • Leche pasteurizada entera a 4ºC.
    • La saliva, por poseer una baja osmolaridad y no tener el pH ideal, además de ser un medio contaminado, no es recomendable durante más de 30 minutos.
  2. Preparación y limpieza de la superficie radicular: Siguiendo las pautas de la Asociación Americana de Endodoncia, actualmente se recomienda ser lo más conservador posible con respecto a la preparación y limpieza de la superficie radicular. Lo importante es implantar el diente cuanto antes. Mientras tanto, es preciso mantener en todo momento húmedo el diente. Nunca se debe tocar, y menos rascar o cepillar la raíz; se sujetará el diente por la corona y no se cortará el ápice. Solo si la superficie radicular está contaminada, se debe enjuagar con suero fisiológico o agua.
  3. Tratamiento del alvéolo receptor: La manipulación del alvéolo debe ser mínima. En condiciones de asepsia, se puede aspirar cuidadosamente el alvéolo, sin introducirse en él, para inspeccionarlo. Es recomendable no eliminar el coágulo que pueda existir en su interior. Si no hay presencia de un foco séptico o residual, nunca debe ser cureteado, ni siquiera se impulsará aire en su interior, ni se realizarán colgajos quirúrgicos a no ser que alguna zona del hueso impida el implante.
  4. Ferulización: Es útil el uso de brackets de ortodoncia con un arco pasivo. La férula se mantendrá entre 7 y 10 días (el texto original menciona 7 y 19, pero 7-10 es más común para férulas semirrígidas).
  5. Tratamiento farmacológico: La administración de penicilina a las dosis terapéuticas habituales durante 7 días reduce la inflamación inicial de la membrana periodontal, la entrada de bacterias en la pulpa necrótica y la reabsorción radicular inflamatoria consiguiente.

Claves del Éxito para Evitar Complicaciones en los Implantes Dentarios (Reimplantes/Trasplantes)

  1. Inmediatez del implante.
  2. Conservación, si es preciso, del diente en medios húmedos, fundamentalmente y como medio más práctico la leche, y si esta no se halla disponible, el suero salino, la saliva o el agua.
  3. Lavado del diente, si han pasado más de 2 horas, con solución fluorada antes de enjuagarlo con suero salino y reimplantarlo.
  4. Tratamiento cuidadoso y exquisito tanto de la superficie radicular como del alvéolo y los tejidos blandos.
  5. Ferulización semirrígida con resinas compuestas y alambres flexibles, en principio y salvo otras complicaciones, durante 7-10 días.
  6. Antibioterapia y tratamiento analgésico, antiinflamatorio, antitetánico y de higiene bucal durante la primera semana.
  7. Tratamiento endodóncico que será variable según el estado de madurez del ápice y del tiempo extrabucal seco, con el consiguiente seguimiento posterior.