Mejorando la Comunicación entre Pacientes y Proveedores de Salud: Claves para una Atención Efectiva

CAPÍTULO 9

RELACIONES PACIENTE-PROVEEDOR DE SERVICIOS DE SALUD

¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE SALUD?

Es el sujeto que provee la atención de salud, suele estar ligado a la imagen del médico, por ser uno de los principales proveedores, pero también puede estar representado por otros profesionales.

Cada vez es más frecuente ver que la atención de salud es ejercida por otros profesionales del ámbito, tales como las enfermeras. En E.E.U.U., las enfermeras con 2 o 4 años de educación tienen responsabilidades importantes con los pacientes, atendiéndolos, proporcionándoles atención, prescribiendo tratamientos y vigilando el progreso de pacientes crónicos, además de tomar un papel importante en la educación del paciente, dando instrucciones o examinando previo a que un médico los revise. También se han observado tareas similares a cargo de asistentes médicos, los cuales poseen dos años de formación, y participan en la obtención de información médica o explicando procesos a los pacientes. En base a esto se observa que los problemas que pueden surgir con respecto a una mala comunicación proveedor-paciente no son solo responsabilidad del médico.

CARACTERÍSTICAS DE LA COMUNICACIÓN PACIENTE-PROVEEDOR

Las críticas a los proveedores son repetitivas y siempre apuntan a 3 ámbitos: uso de terminología especializada, poca retroalimentación y atención despersonalizada. La comunicación adquiere una gran importancia con respecto a la satisfacción o insatisfacción de un paciente, y cómo este se adhiere a un determinado tratamiento.

Valoración de la calidad de atención

Puesto que la mayoría de las personas que va a una consulta médica no tiene grandes conocimientos en medicina, evalúa la calidad de atención en base a patrones subjetivos, es decir, si el médico se comporta de forma amable, cercana o afectuosa para determinar si se trata de un buen profesional, puesto que no pueden distinguir si realizan de forma correcta o no un proceso.

Los pacientes como consumidores de servicios

Los pacientes hoy en día, ya no conciben al médico como una autoridad a la que hay que obedecer, quieren tener una mayor participación en lo que su salud respecta, y defienden sus derechos como un consumidor de un servicio frente a la salud. Esto resulta beneficioso en muchos ámbitos, puesto que para que un paciente siga un determinado tratamiento se necesita su máxima colaboración, la cual aumenta cuando este toma parte del control de sus conductas y se siente parte del plan de tratamiento. Además, se suma la importancia que tiene la información que puede entregar el paciente acerca de sí mismo, de sus reacciones y de cuánto conoce su propia enfermedad, lo que también es otro indicador de cómo va cambiando la relación paciente-proveedor.

Ambiente

El ambiente suele dificultar la comunicación por varios factores. Primero, los tiempos de atención son reducidos, las agendas médicas suelen ser muy apretadas y hay un gran número de pacientes esperando, por lo que explicar los síntomas mientras se realizan otros procesos, como la auscultación, suele ser complejo. El paciente no logra explicar bien sus síntomas y también se ve afectado por el nerviosismo.

Estructura de los sistemas de salud

Lo que se vive en E.E.U.U. con respecto a los sistemas de salud es un tema particular. En un comienzo, los estadounidenses pagaban de forma particular por la atención médica, realidad que el día de hoy ha cambiado. La mayor parte de la población se atiende mediante un sistema de financiamiento llamado HMO (organización para el mantenimiento de la salud), en el sistema un empleador paga una cantidad mensual por la cual se tiene derecho a usar los servicios sin ningún costo adicional (o muy poco). A este sistema se le ha llamado atención administrada, con una carta de profesionales entre los cuales los pacientes pueden escoger cuando necesitan de un tratamiento.

Insatisfacción de los pacientes con la atención administrada: El grado de insatisfacción de los planes de atención prepagados suele estar dado por el sistema que estos tienen, en donde un primer médico atiende al paciente, determina su problema y lo deriva a un especialista. Esto centra un beneficio exclusivo en el proveedor, el cual obtiene mayores ingresos mientras más pacientes vea, y donde la satisfacción del paciente pasa a segundo plano. Este debe esperar largas horas para una atención apenas de minutos, los pacientes sienten que deben ir de un lado a otro, y no existe una continuidad en la atención. Además de esto, se suma todo el énfasis que dan los HMO a la eficacia, reducción de costos, y evitar al máximo todos aquellos exámenes que puedan ser costosos y reducir las estancias en los hospitales, lo que es una evidencia de la baja en la calidad de atención.

Grupos de diagnóstico relacionado y atención al paciente (DGR): Son lineamientos para la atención del paciente de una determinada categoría de padecimiento o enfermedad, los cuales pueden lograr una mejor atención al paciente reduciendo costos al mismo tiempo. Los DGR recompensan la detección y tratamiento de enfermedades y favorecen la atención en el diagnóstico. El único defecto apuntaría a considerar solo aspectos biomédicos y no psicosociales, y deja de lado aspectos importantes como el tiempo que debe permanecer un paciente en el hospital.

Cambios en la filosofía de los servicios de atención a la salud

Diversos cambios en la filosofía de la atención en salud están cambiando estos servicios, así como también está cambiando el papel de los médicos. Con el surgimiento de nuevos sistemas de organización y el aumento de las mujeres en la profesión, han modificado el papel de los médicos que se caracterizaba por el dominio y la autoridad. Las responsabilidades que antes eran exclusivas de los médicos, ahora son compartidas con otras autoridades, incluyendo a pacientes.

Movimiento holístico de la atención en salud. La medicina occidental cada vez incorpora más elementos de la medicina oriental y terapias no convencionales. La filosofía de medicina holística se refiere a la idea de que la salud es un estado positivo que se logra activamente y no solo ausencia de enfermedad. Esta visión ha tomado fuerza en la medicina occidental y responsabiliza al paciente tanto de su conservación de salud como curación en enfermedades, mediante su conducta, actitudes y creencias espirituales. La salud holística hace hincapié en la educación para la salud, la autoayuda y autocuración. Las intervenciones naturales reemplazan a la medicina tradicional y abarcan la herbolaria, la acupuntura, la acupresura, el masaje, el diagnóstico psíquico, la curación espiritual, la imposición de las manos y la terapia de danza.

Esto modifica la relación entre proveedor y paciente, haciéndola más abierta, equitativa y recíproca, favoreciendo el contacto emocional entre pacientes y proveedores.

Conducta del proveedor que contribuye a una mala comunicación

NO ESCUCHAR. Muchas veces los pacientes no terminan de explicar todos sus malestares y el proveedor empieza a hacer el diagnóstico, o el médico interrumpe al paciente hacia un trastorno en particular. Como consecuencia, el paciente no expone todas sus dolencias y se puede perder información importante.

EMPLEO DE LENGUAJE ESPECIALIZADO. Los estudios indican que los pacientes entienden relativamente poco los términos complejos de los médicos. En algunos casos, los médicos utilizan este lenguaje para evitar que el paciente haga demasiadas preguntas o para que no se dé cuenta de que el proveedor no sabe exactamente qué le pasa al paciente.

Pero lo más común es que el médico utilice este lenguaje porque lo ha aprendido en su formación, y se olvidan de que el paciente no tiene la misma formación, y no tienen la habilidad para encontrar una explicación adecuada sin usar lenguaje técnico.

LENGUAJE INFANTIL. Los médicos suelen recurrir a este lenguaje y a explicaciones sencillas cuando subestiman qué tanto pueden entender los pacientes acerca de sus enfermedades y tratamientos. (Ejemplo es el uso de diminutivos). Esto puede hacer sentir al paciente como un niño indefenso y además impide las preguntas, ya que el paciente no sabe cómo pedir información clara.

Lo que en realidad pueden entender los pacientes se encuentra en algún punto entre lenguaje especializado y un lenguaje para niños. Los proveedores suelen subestimar la capacidad del paciente para entender la información sobre su enfermedad.

TRATAMIENTO IMPERSONAL. Puede emplearse intencionalmente para mantener sosegado al paciente mientras se le examina o puede ser no intencional debido a que el paciente (como objeto) se convierte en la atención del proveedor.

Para entender este fenómeno, se considera lo incómodo que puede ser para el proveedor tener presente ahí al paciente durante el tratamiento, haciendo preguntas que en nada ayudan, y para afrontar se hace como que el paciente no estuviera ahí.

Este tratamiento se suele utilizar en momentos de estrés para mantener sosegado al paciente y permitirle al médico concentrarse, llegando a ser una valiosa función médica. Pero esto también puede tener efectos adversos, ya que puede confundir al paciente, que aunque no participa, está presente físicamente y de lo que el proveedor no es consciente.

La despersonalización del paciente también protege al proveedor, ya que le es difícil trabajar en un estado de continua atención a la repercusión que sus acciones puedan tener. La responsabilidad es grande, además también tiene sus propias tragedias (muerte de un paciente, por ejemplo), pero el proveedor tiene que encontrar la manera de continuar con su tarea; la despersonalización ayuda a esto.

La emoción comunicada por el proveedor en su interacción con el paciente puede tener impacto en la actitud del paciente frente al proveedor. Por ejemplo, los resultados de un examen que son informados por médicos preocupados, los pacientes van a retener menos información, estarán más ansiosos y con pulso acelerado, en comparación con médicos que informaban los resultados sin mostrar preocupación.

ESTEREOTIPOS DEL PACIENTE. La comunicación puede verse afectada cuando el médico se encuentra con pacientes o enfermedades que él preferiría no tratar. Los estereotipos negativos del paciente pueden contribuir a problemas en la comunicación y tratamientos. Los médicos dan menos información, son menos comprensivos y muestran un desempeño clínico inferior con pacientes de clase socioeconómica baja. Cuando una persona es tratada por una persona del mismo origen étnico, la satisfacción es mayor.

Muchos médicos también tienen una actitud negativa frente a adultos mayores, lo que se agrava por las dificultades de comunicación que tienen los adultos mayores. Las reacciones negativas parecen ser recíprocas, ya que solo el 54% expresa tener confianza en los médicos.

El sexismo también es un problema en la práctica médica. La comunicación entre médicos del sexo masculino y pacientes del sexo femenino no siempre es buena. Las investigaciones indican que las consultas con médicos mujeres, por lo general, son de mayor duración, hacen más preguntas a sus pacientes, más comentarios positivos y prestan más apoyo no verbal como sonreír o asentir con la cabeza. La coincidencia de médico-paciente también contribuye al entendimiento y la confianza. Sin embargo, los médicos de ambos géneros prefieren pacientes hombres.

Los pacientes que están buscando tratamiento por depresión o algún trastorno psicológico también causan reacciones adversas en los médicos. Los médicos también prefieren pacientes más sanos que pacientes enfermos y pacientes con enfermedades agudas que con enfermedades crónicas, ya que estas últimas plantean incertidumbre, aumentan el estrés y la preocupación.

Contribuciones de los pacientes a la mala comunicación.

Después de unos minutos de haber terminado de hablar de su enfermedad con el proveedor, hasta una tercera parte de los pacientes no son capaces de repetir su diagnóstico y un porcentaje no entienden los detalles de su enfermedad o tratamiento. Estos problemas pueden tener su origen en los mismos pacientes, cuando, según los proveedores, se quejan de que aun cuando se les den a los pacientes explicaciones claras, estas les entran por un oído y les salen por otro.

Características de los pacientes. Pacientes neuróticos suelen dar una imagen exagerada de sus síntomas, lo que no permite al médico valorar de forma adecuada al paciente. Si el paciente está nervioso, su capacidad de comprensión estará disminuida. La ansiedad dificulta atender y procesar la información recibida y aún más retenerla. Concentrarse en lo que le preocupa al paciente puede ayudar a reducir esta barrera de la comunicación.

Los conocimientos del paciente. Algunos pacientes no son capaces de comprender ni la información más sencilla acerca de su situación. Suelen haber factores de clase, sociolingüísticos, que contribuyen a una mala comunicación.

También, a medida que la gente se hace mayor, su capacidad para exponer sus padecimientos de manera adecuada y seguir su tratamiento suele disminuir. La comunicación de esta información vital a los adultos mayores requiere de más tiempo y especial atención. Por otro lado, pacientes que ya han tenido una enfermedad y saben que su enfermedad no es seria, presentan relativamente poca distorsión de la información, en comparación con pacientes cuya enfermedad es nueva y que tienen poca información sobre ella.

Actitudes de los pacientes frente a los síntomas. Los pacientes dan más importancia al dolor y a los síntomas que interfieren en sus actividades. En cambio, los proveedores se interesan más por la enfermedad, por su gravedad y tratamiento, y los pacientes suelen malentender la importancia que los proveedores dan a estos factores, lo que hace que pongan poca atención cuando se les entrega información vital.

Por otro lado, a veces los pacientes no dan la información correcta acerca de sus antecedentes patológicos o de sus preocupaciones. Puede ocurrir que se sientan abochornados por problemas previos o por sus hábitos de salud y con frecuencia no comunican esta información al médico.

También ocurre que los pacientes no preguntan porque piensan que no van a obtener una respuesta clara y los proveedores piensan que como el paciente no pregunta no necesita información.

Aspectos interactivos del problema de comunicación.

La calidad de interacción entre médico y paciente puede perpetuar la mala comunicación, y esta no da oportunidad de que haya retroalimentación para el proveedor, los que rara vez saben si la información fue comunicada de manera adecuada.

Si el paciente no vuelve luego de visitar al proveedor, puede ser que el tratamiento curó la enfermedad, el paciente empeoró y buscó ayuda por otro lado, el tratamiento no dio resultado pero se curó igual o el paciente murió. De modo que el proveedor no sabe si su intervención tuvo éxito.

Para el proveedor tampoco es fácil saber si estableció una relación personal satisfactoria con el paciente. Muchos pacientes, si no están conformes, en lugar de quejarse, van directamente con otro. Si los proveedores reciben alguna retroalimentación, suele ser más negativa que positiva, ya que es más probable que vuelva el paciente que no le resultó el tratamiento que el que le fue exitoso.

El aprendizaje se favorece mediante retroalimentaciones positivas y no negativas, ya que estas últimas dicen que se está haciendo mal, pero no cómo hacerlo bien. El aprendizaje se da solo a través de retroalimentación, lo que es poca para los proveedores. Para los proveedores es muy difícil saber si la comunicación ha sido adecuada y si no, cómo modificarla.

CONSECUENCIAS DE UNA MALA COMUNICACIÓN ENTRE PACIENTE Y PROVEEDOR

Es probable que los pacientes insatisfechos dejen de utilizar los servicios médicos a futuro. También es probable que se vuelvan hacia servicios no tradicionales para satisfacer más sus necesidades emocionales más que necesidades médicas, y se dejen de hacer chequeos médicos. Por ello, la insatisfacción del paciente con la interacción paciente-proveedor no solo favorece riesgos para la salud, sino también tiempo y dinero a la atención de salud.

Falta de adherencia al tratamiento

Se llama falta de adherencia cuando los pacientes no siguen las conductas y recomendaciones que le dan sus proveedores (en promedio 26%). Se estima que los tratamientos breves no son seguidos en al menos un tercio de los pacientes. Y entre el 50 a 60 % de los pacientes no acuden a sus citas cuando se trata de modificar hábitos de salud. La adherencia es tan mala que investigadores creen que con los actuales niveles de adherencia no se pueden lograr los efectos de las medicaciones.

Más del 80% de los pacientes a los que el médico recomienda cambios conductuales no logra seguir estas recomendaciones. Incluso pacientes cardíacos, que deberían estar motivados a su tratamiento, muestran una adherencia del 70%.

Medición de la adherencia. Si se les pregunta a los pacientes acerca de su adherencia se obtienen estimaciones poco reales y artificialmente elevadas. Como la mayoría de los pacientes saben que deben adherirse al tratamiento, suelen sesgar sus respuestas para hacer creer que sí lo siguen. El resultado del tratamiento podría ser una medida de la falta de adherencia, pero se tienen pocas evidencias de que exista una relación clara. Hay muchos factores que oscurecen la relación entre adherencia y recuperación en salud. Las investigaciones subestiman la magnitud de la falta de adherencia existente.

Causas de adherencia

Según los médicos, la falta de adherencia se debe a la poca cooperación de los pacientes, a su ignorancia, falta de motivación y de memoria. Ha sido inútil determinar el tipo de paciente que tiende a la falta de adherencia. Sin embargo, la principal causa de esto es la falta de comunicación.

La buena comunicación: La buena comunicación favorece la adherencia, que el paciente decida adherirse al tratamiento.

Primer paso de la adherencia à entender el tratamiento. La adherencia será mejor cuando al paciente se le dé una explicación clara y sin términos técnicos de la etiología, diagnóstico y recomendaciones de su tratamiento.

La adherencia se fortalece con la comprensión: Pedirle al paciente que repita las instrucciones, si estas se le dan por escrito, se identifican y se aclaran las instrucciones que no hayan quedado claras y las instrucciones se repiten más de una vez (cuadro 9.1: recomendaciones adherencia).

La satisfacción en la relación paciente-proveedor: Cuando el paciente percibe calidez y amabilidad, muestra más adherencia. Además, los proveedores que responden las preguntas de sus pacientes tienen más adherencia.

Paso final para la adherencia à Decisión del paciente de adherirse al tratamiento prescrito por el médico. Primero el paciente debe decidirse a hacerlo.

Hacer de la alfabetización de los adultos una prioridad nacional
Requerir que todas las recetas estén escritas a máquina
Uso de registro médico electrónico para cada individuo, donde se registre la historia de su medicación; y que este registro esté
Obligar a los farmacéuticos a dar instrucciones claras, y asesorías junto con los medicamentos
Hacer listas de cotejo para los pacientes y médicos, de forma que antes de que se escriba la receta, se puedan hacer todas las preguntas y respuestas necesarias

Régimen de tratamiento: Características del tratamiento también determinan la adherencia. Si el tratamiento dura mucho tiempo o interfiere con las actividades de la persona, dificultará la adherencia.

Adherencia alta (90%) cuando la recomendación se entiende como una “recomendación médica” (tomar los medicamentos),
Baja (76%) si la recomendación refiere a la vida profesional (“Tomarse tiempo libre de trabajo”)
Aún más baja (66%) si la recomendación es social o psicológica (ej. Evitar situaciones estresantes)
La adherencia es muy mala (20-50%) cuando se le aconseja a la persona modificar hábitos personales (fumar o beber)

Los tratamientos complicados para el cuidado personal son los que muestran el nivel más bajo de adherencia (ejemplo, es difícil participar en todas las actividades que requiere la persona para mantener controlada la diabetes).

La evitación como estrategia de afrontamiento que usan los pacientes también se relaciona con mala adherencia al tratamiento. Las tendencias de afrontamiento evitativas tienen una tendencia menor a seguir el tratamiento, son menos sensibles a la información sobre las amenazas a la salud.

La presencia de estresores en la vida es importante en la adherencia à Pacientes con falta de adherencia citan con frecuencia falta de tiempo, falta de dinero o problemas en el hogar, lo cual los distrae. Las personas que disfrutan las actividades de su vida están más motivadas a adherirse al tratamiento. Además, las personas que tienen depresión muestran poca adherencia.

Falta de adherencia creativa o inteligente: Consiste en modificar un comportamiento prescrito. Por ejemplo, un paciente pobre puede modificar la dosis de su medicamento para que dure más.

Esta falta de adherencia también puede ser por confusiones sobre el tratamiento: no entender bien la dosis puede llevar a algunos a no tomar el medicamento por miedo a tomar una dosis excesiva. Otros pueden no tomar el medicamento por miedo a los efectos secundarios.

En las personas mayores, la falta de adherencia en un 73% de los casos es INTENCIONAL y no accidental.

La falta de adherencia creativa también puede tener su origen en teorías personales sobre la enfermedad y su tratamiento (ej: paciente puede tomar remedios caseros que pueden interferir con el tratamiento prescrito, debido a que considere que el médico ignoró un síntoma importante).

El paciente también puede modificar la dosis del medicamento para que actúe más rápido, aumentando la dosis diaria. Esto puede ocurrir por el deseo del paciente de superar la sensación de la falta de control que conlleva la enfermedad y su tratamiento.

Comunicación entre paciente y proveedor y litigio por negligencia médica

Las demandas por negligencia médica son otra consecuencia de la mala comunicación entre paciente y proveedor. Estas demandas han aumentado enormemente en las últimas décadas. Algunas de estas demandas están vinculadas con el aumento de la complejidad técnica de la medicina: la falta de conocimiento de los efectos secundarios de las nuevas tecnologías puede perjudicar la salud del paciente.

La mayoría de los errores médicos son por errores en la medicación (ej. Intoxicación).

Las demandas por negligencia médica también se vinculan con la complejidad administrativa en los sistemas de salud: Los pacientes no suelen estar dispuestos a demandar un médico en particular, pero sí a una institución, especialmente si creen que el dinero que recibirán no afectará a nadie en particular.

Las causas más comunes de las demandas por negligencia médica son la incompetencia y negligencia. Sin embargo, los factores que tienen que ver con la falta de comunicación son cada vez más recurrentes como fundamento de las demandas. Se ha observado una mayor cantidad de demandas hacia los médicos que se muestran tímidos e inseguros ante el paciente, o que tratan al paciente de manera despectiva. También hay una mayor tendencia a demandas si el paciente siente que sus dolencias fueron ignoradas.

Cuando se presenta un error médico, los pacientes buscan tres cosas:

Saber qué pasó à explicación
Una disculpa del doctor del hospital à disculpa. La reacción del paciente es más favorable cuando el médico admite haber cometido un error (“fue un error mío y estoy terriblemente apenado”)
Que se le asegure que el error no se va a volver a repetir à promesa

Esto ayuda a acallar los efectos de la negligencia médica.

Las consecuencias negativas a largo plazo de los costos de la demanda por negligencia médica han hecho que muchos médicos modifiquen la manera en que desarrollan su trabajo, y otros han tenido definitivamente que dejar la medicina.

MEJORAMIENTO DE COMUNICACIÓN PACIENTE-PROVEEDOR Y REDUCCIÓN DE LA FALTA DE ADHERENCIA

La mala comunicación entre paciente y proveedor ocasiona muchos problemas. Y se puede intentar solucionar enseñando la manera correcta.

Enseñar a los proveedores a comunicarse

La comunicación afecta el curso del tratamiento, y aunque se piensa que la comunicación es un don que algunos poseen. Pero un predictor confiable de la sensibilidad del médico es el interés que demuestre por la gente, es decir, es más motivación que habilidad, es decir, todos pueden ser buenos oradores.

Entrenamiento de proveedores: La comunicación centrada en el paciente es una manera de mejorar el diálogo entre paciente y proveedor. Se trata de que el paciente participe en decisiones acerca de la atención médica, que el médico vea la enfermedad y tratamiento como el paciente los ve, y así el paciente participa más en diagnóstico y tratamiento. Esto también es efectivo en pacientes difíciles y ansiosos.

Esto debe enseñarse de manera fácil, técnicas fáciles de incorporar y que se vuelvan automáticas. Por ejemplo, incorporar las reglas de urbanidad como saludar al paciente, dirigirse a él empleando su nombre, decirle dónde puede colgar su ropa en caso de que haya que hacerle algún examen médico, explicar objetivos del procedimiento mientras se realiza, despedirse usando su nombre. Es muy simple pero demuestra calidez y atención. Se puede enseñar a través de la realización de entrevistas grabadas, para luego mostrar aciertos y errores, mostrando videos de errores frecuentes. Se pueden crear atmósferas cálidas o frías, en base a la postura corporal, contacto visual. También es importante leer la conducta no verbal del paciente. Una vez aprendido y practicado esto, se pueden agregar material más complejo, por ejemplo, tratar con pacientes poco comunicativos, con vergüenza por ciertos síntomas o la manera particular de cómo se siente por dicho síntoma.

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Entrenamiento de los pacientes: Estudios demuestran que pedirle a los pacientes que escriban sus preguntas antes de iniciar la consulta y o percibir que el médico está abierto a recibir preguntas, mejora la comunicación y lleva a mejor satisfacción del paciente.

Reducción de la falta de adherencia

Dada la importancia del estilo de vida para promover la salud y evitar la enfermedad, el médico debe asumir el rol en el asesoramiento de los pacientes en el tema. Por eso, una buena comunicación de parte del médico podría aumentar la adherencia al tratamiento.

Intervenciones de las instituciones para la atención de salud: El uso de tarjetas postales como recordatorio o llamadas telefónicas informando riesgos y reduciendo tiempo de espera por la atención, reduce la cantidad de personas que no acuden a sus citas con el médico. Aunque al retirar el incentivo se aprecia menor tendencia a asistir a las citas.

Entrenamiento en habilidades: Para el paciente, el médico tiene un rango elevado y lo que dice se toma como válido, por eso es tan importante en la hora de que el paciente se adhiera a ciertos hábitos.

Sondear los obstáculos: Los pacientes son buenos determinando qué tanto seguirán el tratamiento, por esto el médico puede nombrarlos, para prevenir e informar lo que podría pasarle al paciente.

Las recomendaciones a la vida social y profesional se pueden explicar de manera concreta, para que entienda su importancia ya que parecen alejadas del ámbito médico, por ejemplo, recalcando los beneficios que tendrá. Y por último, dada que paciente y médico están cara a cara, el médico debe lograr que el paciente se comprometa a seguir el tratamiento.

Se pueden subdividir las recomendaciones en objetivos fáciles de alcanzar, es decir, un objetivo grande en varios objetivos pequeños.

No se deben subestimar las recomendaciones del médico, ya que hay mayor adherencia cuando el médico prescribe para el cambio de estilo de vida, que cuando tan solo se aconseja.

PLACEBO COMO REMEDIO

Perspectiva histórica:

En los primeros tiempos, los pacientes eran tratados con diversas terapias basadas en la lógica, que no solo no tenían ningún efecto, sino que además eran peligrosas. Por lo que parece extraño que alguien sobreviviera a ellos, pero no solo sobrevivían, sino que parecían tener efectos positivos.

Este éxito se puede atribuir al efecto placebo, el cual sigue siendo poderoso, aun cuando en la actualidad hay gran cantidad de tratamientos verdaderamente efectivos.

¿Qué es un placebo?

Cualquier procedimiento médico que produce un efecto en el paciente debido a su propósito terapéutico y no a sus características específicas, ya sean químicas o físicas. Del latín placere que significa complacer. Cualquier procedimiento puede tener un efecto placebo.

Gran parte del efecto en tratamientos que verdaderamente curan es un efecto placebo y diversos estudios demuestran que es así.

Pero, ¿cómo funciona? No es puramente psicológico, aunque las expectativas de éxito juegan un papel importante. Es una compleja cadena de eventos mediada psicológicamente que suele tener efectos fisiológicos. Por ejemplo, si el placebo reduce la ansiedad, entonces la activación de sistemas de estrés disminuye, aumentando con esto la capacidad del cuerpo para recuperarse de la enfermedad. En general, funcionan estimulando la liberación de opioides.

Estudios demuestran que los placebos pueden actuar a través de la misma ruta que explica el efecto de los tratamientos “reales”. Pero el placebo ocasiona buena recuperación en algunos, pero en otros no hay efecto.

Conducta del proveedor y efectos placebo

La efectividad de un placebo varía dependiendo de cómo interactúa el proveedor con el paciente, y de que el proveedor crea en los poderes del tratamiento que está proponiendo. Su funcionalidad mejora con la calidez, confianza y empatía, tomarse su tiempo y no apresurarlos, a diferencia de proveedores distantes y formales. También influye el lenguaje no verbal. Incluso los medicamentos reales pierden su efectividad si es que el proveedor expresara duda en ella, en el ejemplo citado, la efectividad de un medicamento para pacientes psiquiátricos bajó desde un 77% a un 10%.

Características del paciente y efecto placebo

Pacientes con autoestima baja, ansiosos, con gran necesidad de aprobación y que son persuasibles en otros contextos muestran efecto placebo más fuerte, consecuencia no tanto de la personalidad sino del hecho de que la ansiedad ocasiona síntomas físicos como palpitaciones, sudor en las manos, nerviosismo o dificultad para dormir, por lo que al administrar el placebo puede que se reduzcan estos síntomas resultado de la ansiedad.

A pesar de que algunas diferencias de personalidad predicen efectos placebos, los estudios no han demostrado sus efectos, ya que el sexo, edad, hipocondriasis, dependencia y el neuroticismo no discriminan a aquellos que presentan el efecto de los que no. Tampoco los resultados de pruebas de personalidad MMPI y Rorschach (manchas de tinta) no sirven para determinar qué personas reaccionarán a un placebo.

Comunicación paciente-proveedor y efecto placebo

La buena comunicación entre paciente y proveedor es esencial en que el tratamiento tenga éxito, igual para el placebo, por lo que es importante que los pacientes entiendan qué hará el tratamiento y por qué deben seguirlo. A mejor comunicación, el efecto placebo será mejor. Un aspecto importante es el valor simbólico que el placebo tenga para el paciente, ya que cuando se busca un tratamiento médico, se busca a un experto que les diga qué es lo que les pasa y qué hacer, por lo que, por ineficiente que sea el tratamiento, el paciente tiene una evidencia tangible de que el proveedor sabe lo que pasa y que está haciendo algo para resolverlo.

Determinantes situacionales del efecto placebo

Las características del placebo y el ambiente en que se prescribe influyen en su acción. Un ambiente médico formal (uniformidad, medicamentos, aparatos) inducirá un efecto mayor que un ambiente poco formal. Si todo el personal irradia confianza en el tratamiento como el médico, se reforzará el efecto. Forma, tamaño, color y cantidad de placebo también influyen en su efectividad. Si parece medicamento y es administrado a intervalos de tiempo precisos (cada 8 horas, por ejemplo) es mejor. Entre más aspecto a tratamiento médico tenga, mayor será el efecto.

Normas sociales y efecto placebo

El efecto placebo es posible gracias a normas que rodean al tratamiento, es decir, la manera en que se espera que se realice el tratamiento. Tomar medicamento es una conducta normativa. A pesar de que existen grandes problemas con respecto a la excesiva cantidad de medicamentos que se le puede llegar a recetar a una persona, es claro que existe una enorme confianza en ellos en cuanto a los efectos psicológicos además de los físicos, por lo que los efectos de los placebos se deben a que las personas creen que los medicamentos funcionan. Si uno está enfermo, toma el medicamento y se mejora.

Generalización de los efectos placebo:

Prácticamente cualquier procedimiento médico puede tener efecto placebo, por ejemplo, muchos pacientes que son operados muestran una mejoría solo por el hecho de saber que fueron operados. La psiquiatría y psicología médica tienen este efecto, ya que el paciente se siente aliviado por el hecho de saber que se le ha encontrado una causa a su problema, aun cuando no sea la verdadera causa. No se debe considerar el efecto placebo como un truco médico, ya que este reduce sustancialmente el dolor y el malestar.

Placebo como herramienta metodológica

Para probar nuevos medicamentos se decide compararlo con placebos (una comparación poco válida entre un medicamento y algo que se sabe que no hace nada, pero así es la industria farmacéutica) en experimentos doble ciego. A una mitad de la muestra se le administra el medicamento y a la otra mitad el placebo; es doble ciego porque ni el investigador ni el paciente sabe si al paciente se le administra el placebo o el medicamento. Una vez obtenidos los resultados, se ve qué tratamiento recibió el paciente. La diferencia entre la efectividad del medicamento contra la efectividad del placebo demuestra la efectividad del medicamento.

Resumen:

1. Los pacientes evalúan la atención en salud basándose más en la calidad de la interacción entre ellos y el proveedor que en la calidad de la técnica de la atención.

2. Existen muchos factores que dificultan la buena comunicación entre el paciente y el proveedor. El ambiente del consultorio y la estructura de los servicios de atención a la salud suelen tener como objetivo la eficiencia más que una atención de calidad y comprensiva. Las presiones hacia un tratamiento más humano en la atención a la salud son impulsadas por los movimientos hacia el holismo y la buena salud.

3. Los proveedores contribuyen a la mala comunicación al no oír a los pacientes, emplear explicaciones llenas de términos técnicos de la medicina, dar explicaciones demasiado técnicas o emplear un lenguaje infantil, comunicar su estado de ánimo negativo o sus expectativas negativas y despersonalizar al paciente.

4. Los pacientes contribuyen a la mala comunicación al no poner atención a los detalles de su enfermedad y tratamiento, al no dar a los proveedores la información correcta y al no seguir las recomendaciones del tratamiento. Para una buena comunicación interfieren también la ansiedad del paciente, la falta de educación, la falta de experiencia con la enfermedad y la información incompleta acerca de los síntomas.

5. Como por lo general el proveedor obtiene poca retroalimentación acerca del seguimiento de las instrucciones por el paciente o del éxito del tratamiento, es difícil identificar y corregir estos problemas de comunicación.

6. La comunicación es uno de los factores más importantes que llevan a la falta de adherencia al tratamiento. La falta de comunicación se ha relacionado también a las demandas por negligencia médica.

7. La adherencia es menor cuando las recomendaciones no parecen recomendaciones médicas, cuando se requieren modificar en el estilo de vida, cuando se requieren atenciones o cuidados a uno mismo que sean complicados y cuando el paciente tiene sus propias teorías sobre la naturaleza de la enfermedad o del tratamiento.

8. La adherencia aumenta cuando los pacientes están decididos a adherirse; cuando sienten que el proveedor se preocupa por ellos; cuando entienden lo que tiene que hacer y cuando se les ha dado instrucciones claras y por escrito.

9. Entre los intentos para mejorar la comunicación se encuentran la capacitación en habilidades de comunicación y el sacar ventaja del fuerte papel profesional de los proveedores, un movimiento llamado comunicación centrada en el paciente. La comunicación cara a cara con el médico puede fortalecer la adherencia al tratamiento debido a la relación personalizada que existe.

10. Un placebo es cualquier procedimiento médico que produzca un efecto en el paciente debido a su intención terapéutica y no a su misma naturaleza. Implícitamente, todo tratamiento médico muestra cierto grado de efecto placebo.

11. Los efectos placebo se potencian cuando el médico muestra confianza en el tratamiento, al paciente se le convence de que será efectivo, estas expectativas se le comunican de manera adecuada al paciente y el tratamiento tiene todo el aspecto de un tratamiento médico.

12. Los placebos también son una herramienta metodológica útil para la evaluación de medicamentos y de otros tratamientos.

La salud holística hace hincapié en la educación para la salud, la autoayuda y autocuración. Las intervenciones naturales reemplazan a la medicina tradicional y abarcan la herbolaria, la acupuntura, la acupuntura, el masaje, el diagnóstico psíquico, la curación espiritual, la imposición de las manos y la terapia de danza.

Esto modifica la relación entre proveedor y paciente haciéndola más abierta, equitativa y recíproca, favoreciendo el contacto emocional entre pacientes y proveedores.