Optimización del Tratamiento Psicoterapéutico: Dimensiones, Principios y Enfoques Integrales

Programación Prescriptiva en Psicoterapia

Concepto y Evolución

La programación prescriptiva se refiere a esfuerzos orientados hacia ensambles empíricamente validados entre pacientes, desórdenes y tratamientos. Los avances en programación prescriptiva ocurrirán en la medida en que aumente la precisión en la categorización de los desórdenes y los lineamientos de las estrategias de cambio. En algún punto, una terapia efectiva no estará definida por su nombre general, sino por su capacidad para satisfacer las necesidades específicas del paciente. Las investigaciones empíricas y clínicas indican una expansión lenta en el número de “ensambles” prescriptivos; por ejemplo, se pueden predecir diferentes índices de respuesta a distintos procedimientos psicoterapéuticos a partir del estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia del paciente.

Selección Sistemática de Tratamiento (STS)

El Modelo de Beutler y Clarkin

El STS (Systematic Treatment Selection) es un modelo de múltiples niveles para diseñar un tratamiento que incorpora variables de pronóstico, consideraciones relacionadas con la relación terapéutica e intervenciones, teniendo en cuenta las características del paciente y el estilo del terapeuta.

Beutler y Clarkin, como resultado de extensas investigaciones sobre procesos de tratamientos, propusieron lo siguiente:

• Una serie de dimensiones del consultante que no eran un diagnóstico en el sentido tradicional, pero que resultaron claves en los resultados de las psicoterapias.
• Una serie de principios empíricos intrínsecos, observables y ateóricos.
• El foco de la investigación debía centrarse en estudiar el problema de la planificación del tratamiento de una manera más compleja, en lugar de buscar un tratamiento eficaz para un diagnóstico particular.

Desarrollaron un modelo dimensional para seleccionar el tratamiento más adecuado, tomando en cuenta cinco dimensiones de los pacientes, más que sus diagnósticos. En base a esta evaluación, se definen:

• El contexto del tratamiento: la intensidad (frecuencia y duración), el setting (internación o ambulatorio), la modalidad (farmacológica o no) y el formato (individual o grupal).
• El tipo de intervenciones, o las familias de intervenciones recomendadas que hayan demostrado ser eficaces para tales características.

La pregunta central es: ¿Cuándo hacer qué, con quién?

Dimensiones Clave para la Selección del Tratamiento

Beutler y Clarkin identificaron seis dimensiones fundamentales para la selección sistemática del tratamiento:

1. Nivel de Severidad

   Grado de impedimento o deterioro funcional, nivel de deterioro en los roles sociales y grado de interferencia que el problema tiene en la vida del paciente. Se evalúa en un continuum y orienta sobre la intensidad del tratamiento (frecuencia, duración, formato, contexto).

   Evaluación:

   • A través de la entrevista clínica: ¿Qué preguntas harían?
   • A través de técnicas, como la EEAG (Eje V, DSM IV).

2. Estilo de Afrontamiento

   Patrón de afrontamiento utilizado para adaptarse a los cambios. Modalidad típica o estilo personal de la persona para manejar sus relaciones interpersonales, reducir o evitar experiencias no deseadas y alcanzar metas. Se mantiene estable durante toda la vida y es especialmente apreciable en situaciones de estrés. Esta dimensión puede considerarse como un continuum, con dos extremos:

   • Estilo Externalizador: Tienden a ser impulsivos, socialmente activos. Se observa orientación a la acción, extroversión, hedonismo, estimulación y conductas demandantes. Presentan dificultades relacionadas con el exceso de conducta, poseen menor capacidad de planeamiento, estilo atribucional externo y temen ponerse en contacto con sus sentimientos.
   • Estilo Internalizador: Tienden a la constricción cognitiva, la autocrítica y el autocontrol excesivo. Suelen sentir dolor en lugar de enojo, tienen un procesamiento más interno, se preocupan o intelectualizan antes de actuar. Tienen menor velocidad de respuesta, filtran su juicio con criterios subjetivos y poseen un estilo atribucional interno. Son autorreflexivos y centrados en sí mismos.

   Se evalúa en un continuum y orienta sobre el foco del tratamiento:

   • Estilo Externalizador: Foco en el desarrollo de habilidades, modificación de síntomas y problemas.
   • Estilo Internalizador: Foco en el desarrollo de insight, toma de conciencia.

   Evaluación:

   • A través de la entrevista clínica: ¿Qué preguntas harían?
   • A través de técnicas, como el MMPI-2.
   • Se propone el uso de una entrevista semiestructurada.

3. Complejidad

   Es definida por la presencia de al menos uno de estos criterios:

   1. Dos o más desórdenes comórbidos del Eje I (Trastornos clínicos).
   2. Tres o más recurrencias del trastorno.
   3. Un trastorno del Eje II (Trastornos de personalidad).
   4. Una disrupción crónica del funcionamiento personal o interpersonal de más de dos años de duración.

   Es una variable dicotómica: los consultantes presentan problemas complejos o no complejos.

   • Problema Complejo: Es temático, recurrente. Se relaciona con el principio de rasgo. En su desarrollo están involucrados diferentes aspectos de la personalidad.
   • Problema No Complejo: Es sintomático, está restringido a las áreas que afecta, y suele ser pasajero y situacional. Se vincula con un evento disparador y con el estado.

   Esta dimensión orienta sobre el abordaje:

   • Problema Complejo: Abordaje narrativo (no solamente reflexivo, sino que hay síntomas que no van a desaparecer).
   • Problema No Complejo: Abordaje sintomático.

   Evaluación:

   • A través de la entrevista clínica: ¿Qué preguntas harían?
   • A través de técnicas, como el Cuestionario de Trampas Vitales de Young.

   Este cuestionario mide esquemas que son patrones cognitivos muy arraigados, ofreciendo un panorama de la complejidad del paciente (ordenado o no, muy pegado al afuera o al adentro, etc.).

4. Nivel de Malestar Subjetivo

   Estrés subjetivo: Nivel de excitación emocional subjetiva autoidentificada por el paciente. Nivel de angustia subjetiva o distrés respecto del problema. Puede cambiar con frecuencia. Se evalúa en un continuum y orienta sobre la maniobrabilidad de las emociones:

   • A mayor malestar, mayor maniobrabilidad.
   • A menor malestar, menor maniobrabilidad.
   • Un bajo nivel de malestar puede estar acompañado por menor motivación y las intervenciones deben dirigirse a la activación (arousal) y a la expresión emocional.
   • Un alto nivel de malestar implica mayor motivación, pero en muchos casos puede dificultar focalizarse en la resolución del problema. En estos casos, las intervenciones deben buscar disminuir el nivel de malestar y proporcionar seguridad, estructura y contención emocional.

   Evaluación:

   • A través de la entrevista clínica: ¿Qué preguntas harían?
   • A través de técnicas, como el BDI-II (cuantitativo y cualitativo).

5. Nivel de Reactancia

   Reactancia: Predisposición persistente a no ser aquiescente (consentir, permitir, autorizar) con las demandas interpersonales del tratamiento. Es el nivel de resistencia y/u oposición a las intervenciones del terapeuta, y es una característica que atraviesa la vida del sujeto. Se evalúa en un continuum, donde se pueden observar extremos de resistencia alta y baja. Orienta sobre la directividad:

   • A mayor resistencia, menor directividad.
   • Resistencia Alta: Intervenciones no directivas, paradójicas.
   • Resistencia Baja: Intervenciones directivas y de orientación.

   Evaluación:

   • A través de la entrevista clínica: ¿Qué preguntas harían?
   • A través de patrones verbales y no verbales (tono de voz, postura, expresividad facial, conductas específicas).
   • Escala de Resistencia de Dowd y MMPI-2.

6. Apoyo Social

   Se refiere a los “sistemas de relaciones entre actores, sean instituciones o personas, que se abren a otras organizaciones o personas con las cuales entran en comunicación con fines de utilidad en general”. Los pacientes que mantienen algún vínculo con otras personas, que se identifican como miembros de una familia o grupo, y que tienen al menos una persona con quien discutir sus problemas, tienen mejor pronóstico.

   Evaluación:

   • Su cantidad: amplia o acotada.
   • Su calidad: débil o fuerte.

   Las intervenciones serán dirigidas por este diagnóstico.

   Evaluación:

   • A través de la entrevista clínica: ¿Qué preguntas harían?
   • A través de técnicas, como la EEFAS.

Principios de Intervención Clínica

Perspectivas de la APA (División 12 y 29)

La APA, a través de su División 12 (Tratamientos con Apoyo Empírico, Barlow) y División 29 (División de Psicoterapia, Norcross), propone observar el modo en que se vinculan tres elementos clave:

• Participantes (paciente y terapeuta)
• Relación (terapéutica)
• Factores Técnicos (intervenciones)

Definición y Características de un Principio

Un principio es una afirmación de carácter general que identifica las condiciones de los participantes, las conductas del terapeuta y los tipos de intervención que producen cambios para cierto tipo de pacientes o consultantes.

Sus características principales son:

• Son lo suficientemente flexibles para ser aplicados desde diferentes modelos teóricos.
• Están basados en la evidencia empírica (el clínico debe ajustarse a principios científicos en lugar de apoyarse en sus creencias personales).
• Orientan al terapeuta en el uso de estrategias y les permiten seleccionar las técnicas con las que están más familiarizados.
• Son principios descriptivos generales, en lugar de teorías generales o técnicas específicas.

Tipos de Principios

Se pueden identificar cuatro tipos de principios, de acuerdo con las siguientes consideraciones:

• Principios Predictivos (18)

  • Óptimos: Son predicciones sobre la relación entre variables del consultante y ciertas clases de intervenciones psicoterapéuticas.
  • Básicos: Son predicciones sobre cualidades del consultante que predisponen al uso de diferentes modalidades (farmacológico o no), formatos (individual o con inclusión de otros) e intensidades de tratamiento. No requieren de la observación de los procesos terapéuticos para ser validados.

• Principios Vinculados a Elementos Terapéuticos (61)

  • Principios referidos a los participantes (paciente y terapeuta): 28.
  • Principios referidos a la relación terapéutica: 11.
  • Principios técnicos: 22.

• Principios Diferenciados por sus Características

  • Comunes / Específicos
  • Observables / Inferidos
  • De pronóstico / De ensamble

• Principios Vinculados a Clústeres Sintomáticos

  • Ansiedad
  • Depresión
  • Trastornos de personalidad
  • Trastornos por abuso de sustancias
  • Niños y adolescentes

La Relación Terapéutica: Pilar Fundamental

La alianza terapéutica es la condición para la puesta en marcha de un tratamiento, pero también es el elemento que lo sostiene a través de las inevitables tensiones del mismo. No hay ninguna forma de intervención que no requiera de una buena alianza terapéutica.

Características Distintivas de la Relación Terapéutica

La relación terapéutica se distingue de otras relaciones humanas porque es:

• Unilateral: El paciente no sabrá nada de los padecimientos del terapeuta; el foco será el paciente y su búsqueda de ayuda. En otras relaciones se espera un ida y vuelta.
• Sistemática: Planificada.
• Formal: No es espontánea, tiene un lugar y una circunstancia puntual.
• De tiempo limitado: Se establece para que se termine (cuando la persona logre su objetivo).

La Alianza Terapéutica según Bordin

Bordin (1975) propone una reformulación transteórica del concepto de alianza terapéutica, compuesto por:

• Vínculo: Red de conexiones entre terapeuta y paciente. Incluye confianza y aceptación.
• Metas: Objetivos acordados entre paciente y terapeuta.
• Tareas: Actividades específicas (implícitas o explícitas) que debe realizar el paciente.

Aspectos Clave de la Relación Terapéutica

1. Establecer una estrecha relación de trabajo.
2. Desarrollar un marco de objetivos y metas, que incluye:
   • Actitud terapéutica.
   • Conocimiento terapéutico.
   • Herramientas de la relación terapéutica: consultorio y conocimiento.
   • Técnicas relacionales.
   • Timing terapéutico.
   • Imaginación creativa.

Conductas a Evitar por el Terapeuta

El terapeuta no debe:

• Criticar o corregir al paciente.
• Juzgar moralmente o evaluar el valor de lo que el paciente describe.
• Asumir que sabe lo que el paciente piensa o cree.
• Intentar persuadir al paciente a que cambie de parecer.
• Minimizar la visión que el paciente tiene de lo que es real y valorable.
• Interrumpir el flujo de pensamientos y sentimientos del paciente.
• Violar las expectativas de confianza del paciente.
• Ponerse defensivo, enojado o molesto por la expresión del paciente de fuertes pensamientos y sentimientos.

Estrategias para Fortalecer la Relación Terapéutica

Entre las estrategias prescriptivas se incluyen:

• Reconocer, entender y expresar la presencia de los sentimientos del paciente.
• Lograr un entendimiento fenomenológico de los significados y percepciones del paciente.
• Ser un experto no autoritario.
• Lograr y comunicar un interés genuino acerca del sufrimiento del paciente.
• Lograr y expresar la aceptación de aquellas características del paciente que para él son inusuales, atemorizantes o inaceptables.
• Asegurarse de que el contexto y el proceso sean seguros.
• Ser confiable y mantener el compromiso con el paciente.

Además, se utilizan técnicas como:

• Reflexiones: Aumento de conciencia dirigida a identificar y nombrar sentimientos (no pensamientos) que subyacen a comentarios del paciente.
• Redeclaraciones: Confirman que el terapeuta está escuchando con las mismas o diferentes palabras del paciente.
• Reconocimiento: Reafirman el valor de lo que la persona dice (cuando dudan). Transmiten valores del terapeuta. Se usa ante la duda de la propia valía.
• Reaseguramiento: Disminuir incertidumbres, recordar logros y optimismo sobre la capacidad del paciente.

Etapas de la Alianza Terapéutica

Inicio

• Aumentar la probabilidad y la magnitud del cambio.
• Dedicar la mitad del tiempo de la sesión al desarrollo de una relación cálida y segura, de aceptación.
• Proveer aceptación en un ambiente que soporta el riesgo a la vez que provee la máxima seguridad.
• El riesgo y la retención se optimizan si el paciente es realísticamente informado acerca de la longitud y efectividad probables del tratamiento, con un claro entendimiento de los roles y actividades que se esperan del paciente durante el curso del tratamiento.

El nivel de alianza entre las sesiones 3 y 5 es un predictor de resultados y del establecimiento de objetivos.

Durante el Proceso

• La psicoterapia ocurre como un proceso de ruptura y reparación de la relación.
• Ante expresiones de enojo del paciente: Aceptación, reconocimiento y apoyo. No responder defensivamente.
• Utilizar un lenguaje “colaborativo” fomenta la percepción de la terapia como un proceso mutuo.
• Asegurarse el permiso expreso del paciente para implementar actividades dirigidas al cambio (especialmente en procedimientos activos).

Rupturas de la Alianza

Las rupturas pueden manifestarse como:

• Desacuerdos sobre tareas u objetivos.
• Problemas en la dimensión del vínculo.

Existen dos tipos de rupturas: distanciamiento o confrontación. Pueden expresarse directa (críticas/rechazo) o indirectamente (desgano/no cumplimiento de tareas).

Final

• Acuerdo sobre el proceso de separación.
• Dos posibilidades pautadas desde el inicio:
  • Pautar un número fijo de sesiones.
  • Pautar una extensión breve, intermedia o prolongada.
• El final puede ser prematuro o, por el contrario, puede ser difícil de concluir.

Impacto de la Calidad de la Relación y Habilidades del Terapeuta

De la Calidad de la Relación

• Es probable que la terapia sea beneficiosa si se establece y se mantiene una alianza terapéutica sólida a lo largo del tratamiento.
• Es probable que los clientes se beneficien de la terapia grupal si se desarrolla y mantiene un fuerte nivel de cohesión grupal durante la terapia.
• Los terapeutas deben intentar facilitar un elevado grado de colaboración con los clientes durante la terapia.

De las Habilidades Interpersonales del Terapeuta

• Los terapeutas deben relacionarse con sus clientes de manera empática.
• Cuando los terapeutas adoptan una actitud de comprensión, calidez y aceptación, es probable que esto ayude a facilitar el cambio terapéutico.
• Es probable que los terapeutas faciliten el cambio cuando adoptan una actitud de congruencia o autenticidad.

De las Habilidades Clínicas del Terapeuta

• Los terapeutas deberán tener cuidado de no utilizar en forma excesiva las interpretaciones relacionales.
• Cuando se utilizan las interpretaciones relacionales, si son correctas, es probable que faciliten la mejoría.
• Es probable que sea beneficioso brindar feedback al paciente.

El Paradigma Ecológico en Psicología Comunitaria

Concepto y Aplicación

Ser ecológico significa tener una actitud proactiva e interactiva con el ambiente (microsistémico, mesosistémico, macrosistémico), lo que implica pensar en red e interdependencia entre los sistemas. Es la adaptación o armonía entre el individuo y su contexto, con un carácter activo y transformador, buscando la buena convivencia y el equilibrio.

Niveles del Sistema Ecológico

Los contextos en los cuales la persona desarrolla su vida y sus actividades se clasifican en:

• Microsistemas

  La familia, la escuela, el trabajo, la iglesia, la calle, el puesto de salud.

• Mesosistema

  Un grupo de microsistemas interrelacionados que componen un contexto mayor donde la persona desarrolla su vida, con interrelaciones entre dos o más ambientes en los cuales la persona participa activamente.

• Exosistema

  Este sistema, del cual la persona o la comunidad no participa directamente, pero del cual sufre indirectamente su influencia.

• Macrosistema

  Conecta y atraviesa los sistemas de menor orden (micro, meso y exo). Se refiere, tanto en su forma como en su contenido, a las diferentes subculturas, a la cultura como totalidad, a los sistemas de creencias e ideología que sustentan las relaciones entre subsistemas (políticas educativas, de salud, económicas; valores, tradiciones, el modelo socioeconómico imperante, entre otros).

Principios del Paradigma Ecológico

• Interdependencia

  Tanto personas como ambientes, cuando provocan o experimentan algún cambio, producen también cambios en los demás sistemas. Se divide en:

  1. El personal (micro).
  2. El relacional (meso).
  3. El colectivo (macro).

• Congruencia y Adaptación

  Consiste en la tendencia a encontrar un equilibrio entre la dinámica del desarrollo de las personas, de los sistemas y de las oportunidades o dificultades que van surgiendo. Los dos procesos que intervienen para alcanzar la congruencia son el enfrentamiento y la adaptación.

• Evolución y Sucesión

  La sucesión conlleva en sí la perspectiva de largo plazo y orienta su atención en el contexto histórico de la comunidad, donde el problema o la necesidad son vistos desde una perspectiva integrada de tiempo y orientada hacia el futuro.

• Circularidad de los Recursos

  Los sistemas se caracterizan por el intercambio de recursos. Este principio focaliza la importancia de la identificación, desarrollo, modificación, creación u obtención de los recursos para el fortalecimiento comunitario.

Enfoque Metodológico

Se privilegia la investigación en contextos naturales, contraponiéndose a los escenarios artificiales con la finalidad de preservar la singularidad y especificidad de cada subsistema.