Sistemas de Salud: Estructura, Financiación y Gestión en España

Diferencia entre Modelo Sanitario y Sistema Sanitario

Modelo Sanitario: Es el conjunto de criterios o fundamentos doctrinales e ideológicos en los que están cimentados los sistemas sanitarios. En él se determinan aspectos como: población receptora, quién financia el sistema, prestaciones que se van a dar, actuaciones y competencias de la salud pública y autoridad sanitaria.
Sistema Sanitario: Es la operatividad y ejecución del Modelo. Sin embargo, al definirlo, aparecen distintas maneras de conceptualizarlo debido a las características y complejidades que guarda.

¿Qué es un Sistema Sanitario?

El sistema sanitario de un país lo compone el conjunto de entidades, organismos y recursos, tanto humanos como estructurales, así como el conjunto de servicios sanitarios e instituciones públicas y privadas encargados de la creación de los servicios sanitarios y de las interrelaciones entre ellos. Es decir, son las diferentes formas de organización que puede adoptar el sector sanitario de un país de acuerdo con la planificación de sus dirigentes sanitarios. Los Sistemas Sanitarios son sistemas sociales, generales y deben ser considerados como uno de los instrumentos de los que se dota una sociedad para cumplir un fin: proteger la salud y prestar atención sanitaria. Esto significa que deben ser estudiados a partir de la relación que tienen con: los valores de los ciudadanos, el modelo de Estado, la situación socioeconómica y los intereses de la sociedad en la que se desarrollan.

Función Principal del Sistema Sanitario

Su función principal es asegurar el derecho a la salud de la población, procurando que no enferme y que, en caso de hacerlo, el paciente sea correctamente diagnosticado y tratado. Pero además, sobre la salud de las personas influyen la educación, la vivienda, la alimentación y el empleo, entre otros; por lo tanto, actuar también sobre ellos ayudará a mejorar las condiciones de salud de las personas.

Formas de Financiación

Liberal: Se caracteriza por el pago efectuado directa y voluntariamente por el usuario al proveedor, sin intermediarios de ningún tipo. La utilización de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda.
Seguros Voluntarios: Los usuarios suscriben una póliza con una compañía privada, que les cubre la asistencia en una serie de prestaciones contratadas. Estas compañías actúan como agencias aseguradoras y son las que pagan al médico, actuando como intermediarios.
Seguros Sociales Obligatorios: La financiación es a través de cuotas proporcionales a los salarios, que son pagadas por los trabajadores y por los patronos. La compañía aseguradora que recauda estos seguros es la encargada de pagar a los proveedores (médicos, enfermeras, técnicos…). La cobertura de la asistencia es similar para todos los asegurados.
Servicio Nacional de Salud: La financiación se hace a través de una partida de dinero procedente de los presupuestos generales del Estado. Los médicos normalmente son empleados del sistema, y la distribución de los recursos es decidida por los directivos políticos.

Modelos Sanitarios Clásicos: Beveridge vs. Bismarck

Servicio Nacional de Salud (Modelo Beveridge):
- Financiación predominante a través de impuestos.
- Acceso universal.
- La atención está basada en el médico general que controla la derivación a los especialistas y es responsable de una lista de población.
- Médicos remunerados por salario/capitación.
- Control gubernamental.
- Existencia de cierto sector privado.
- Implicación del Estado en la gestión.
- Existencia de algunos copagos por parte de los usuarios.
- Ejemplos: España, Portugal, Reino Unido, Italia, Finlandia, Dinamarca, Chipre, Suecia, Malta, Letonia.
Sistema de Seguros Sociales (Modelo Bismarck):
- Financiados por cuotas obligatorias pagadas por empresarios y trabajadores o a través de los impuestos.
- Los recursos financieros van a parar a los «fondos», que son entidades no gubernamentales reguladas por ley y que gestionan estos recursos.
- Los «fondos» contratan hospitales, médicos de familia, etc., para que provean los servicios a los asegurados mediante contratos basados en un presupuesto o mediante pago por acto.
- Sistemas de reembolso y algunos copagos por parte de los usuarios.
- Ejemplos: Francia, Alemania, Bélgica, Hungría, Bulgaria, Grecia.

Niveles de Organización de la Gestión Sanitaria

La gestión de los servicios de salud se puede fragmentar en 3 grandes niveles de organización que van desde lo general a lo particular:

La macro-gestión o política sanitaria implica la participación del Estado, quien decide qué políticas de salud se aplican al sector, y pretende lograr mayor equidad, accesibilidad y funcionalidad del sistema. Incluye la financiación y la regulación de la oferta y demanda de los servicios. Sus fundamentos son la Epidemiología, la Salud Pública y la Economía de la Salud.
La meso-gestión o gestión de centros se fundamenta en la administración de los centros y servicios sanitarios, comprende la coordinación y motivación de los profesionales de los servicios de salud. Pone especial énfasis en la articulación interna entre servicios y externa entre niveles de atención. Tradicionalmente, este tipo de gestión en los centros era tipo “organigrama”, es decir: área de enfermería, médica, personal, económica, hostelería, etc.
La micro-gestión sanitaria o gestión clínica: El médico asigna el 70% de los recursos sanitarios en sus decisiones diagnósticas y terapéuticas, realizadas en condiciones de incertidumbre en una tarea que supone coordinar y motivar.

Ley General de Sanidad

Los pilares de la Ley General de Sanidad serán la universalización del derecho a la salud, la financiación vía impuestos y el papel de la Administración Central como órgano supremo de coordinación, mientras que las Comunidades Autónomas serán los organismos responsables de la gestión de los servicios sanitarios.

Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

Es «el órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud, entre ellos y con la Administración del Estado, que tiene como finalidad promover la cohesión del Sistema Nacional de Salud a través de la garantía efectiva de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado».

Competencias del Estado en Sanidad

Coordinación General de la Sanidad: Propuesta y ejecución de la política del Gobierno en materia de salud, de planificación y asistencia sanitaria, así como el ejercicio de las competencias de la Administración General del Estado para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud. Es responsable de áreas estratégicas como la coordinación general y la legislación sanitaria básica; la definición de la cartera de servicios básica del SNS; y la educación sanitaria de pre y posgrado; y, establece los sistemas de información y asegura la cooperación entre las diferentes comunidades autónomas.
Sanidad Exterior y Relaciones Sanitarias Internacionales: España colabora con otros países y organismos internacionales en los siguientes aspectos: control epidemiológico, lucha contra las enfermedades transmisibles, conservación de un medio ambiente saludable, elaboración, perfeccionamiento y puesta en práctica de normativas internacionales, investigación biomédica y todas aquellas acciones que se acuerden por estimarse beneficiosas para las partes en el campo de la salud.
Legislación sobre Productos Farmacéuticos: Regula los principios y criterios sustantivos para fomentar el uso racional del medicamento (Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios), de tal manera que se cumpla el objetivo central de que todos los ciudadanos sigan teniendo acceso al medicamento que necesiten, cuando y donde lo necesiten, en condiciones de efectividad y seguridad.
La Alta Inspección del Sistema Nacional de Salud.

Niveles Asistenciales del Sistema Nacional de Salud (SNS)

El SNS se estructura en tres niveles principales: Atención Primaria (AP), Atención Especializada (AE) y Atención Sociosanitaria (ASS).

Atención Primaria: Es el nivel básico de atención. En primer lugar, se presta a solicitud del paciente, bien sea de manera programada o urgente. En segundo lugar, la consulta se hace en los centros de salud o en el domicilio del solicitante. Además, este nivel también es el encargado de realizar actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención y rehabilitación, entre otras. Pone a disposición de la población una serie de servicios básicos en una isócrona de 15 minutos desde cualquier lugar de residencia. Los dispositivos asistenciales principales son los centros de salud, donde trabajan equipos multidisciplinares integrados por médicos de familia, pediatras, personal de enfermería y personal administrativo, pudiendo disponer también de trabajadores sociales, matronas, fisioterapeutas y odontólogos. Dada su disposición en el entramado de la comunidad, se encomienda a este nivel las tareas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. Como máxima expresión de accesibilidad y equidad en el acceso, la Atención Primaria llega físicamente hasta el domicilio del ciudadano cuando es necesario.
Atención Especializada: La atención especializada se presta a petición del facultativo de atención primaria. Los encargados de ofrecerla son los médicos especialistas, mediante consulta en los centros de especialidades o en hospitales. En la actualidad, hay 50 especialidades reconocidas en el sistema sanitario español. Por otra parte, en este nivel también se realizan actividades de promoción y prevención. La Atención Especializada se presta en centros de especialidades y hospitales, de manera ambulatoria o en régimen de ingreso. Tras el proceso asistencial, el paciente y la información clínica correspondiente retornan nuevamente al médico de Atención Primaria quien, por disponer del conjunto de los datos de su biografía sanitaria, garantiza la visión clínica y terapéutica global. Ello permite que la continuidad de los cuidados siga caracterizada por la equidad, independientemente del lugar de residencia y de las circunstancias individuales de autonomía, dado que la atención llega hasta el propio domicilio del paciente.
Atención Sociosanitaria: Además de las anteriores, el sistema español también incluye la atención sociosanitaria. Normalmente, esta se proporciona a enfermos crónicos que tienen necesidad tanto de atención sanitaria como de atención social. Además, requieren servicios que les permitan paliar sus limitaciones y facilitar su autonomía e inserción social.

Perfil del Gestor Sanitario

Un gestor sanitario ideal posee las siguientes habilidades y conocimientos:

Habilidades interpersonales: Capacidad de crear equipo y rodearse de profesionales formados y capacitados, empatía y capacidad de comunicación.
Liderazgo: No imposición de criterios, búsqueda de consenso y suma de apoyos.
Saber delegar: Clave en la gestión, distribuir el trabajo entre el equipo de confianza.
Resolución de problemas: Capacidad de establecer objetivos claros, saber priorizar problemas y mantener alta la motivación del equipo.
Manejo de situaciones conflictivas: Conocer técnicas de manejo de situaciones conflictivas mediante técnicas de aplicación inmediata, estrategias a corto, medio y largo plazo.
Gestión de negocios: Tener formación en gestión empresarial y recursos humanos.
Conocimiento legislativo del área.

Tipos de Gestión Clínica

Unidades de Gestión Clínica Básica: Cuya estructura suele estar ligada a un E.A.P. o a un servicio hospitalario singular, son la evolución de los equipos de atención primaria y de los servicios tradicionales de los hospitales.
Gestión Clínica Intercentros: Son unidades clínicas de varios centros, de estructura más compleja, con un carácter multidisciplinar, orientados a dar respuesta integral a procesos específicos que implican a diversos servicios o unidades. Los profesionales comparten conocimiento, tecnología y procedimientos. Supone funcionar en red.
Gestión Clínica Interniveles: Ejemplo: rehabilitación hospitalaria con fisioterapia en atención primaria, los maxilofaciales del hospital en atención primaria.

Vías Clínicas

Las vías clínicas son programas asistenciales que se ponen en marcha para pacientes con patología igual o similar. Deben definir las actividades a realizar, los profesionales sanitarios que las ejecutan con el fin de diagnosticar, tratar, etc., con el mínimo tiempo de espera y mejorando la calidad asistencial y la eficiencia. Deben ir encaminadas a coordinar a los profesionales sanitarios de diferentes niveles, la información a los pacientes y a los gestores. Si una guía clínica concreta la atención o el cuidado, las vías clínicas marcan cuándo, cómo y el orden en la atención, así como los objetivos de cada fase. Su fin es adelantarse a los problemas, y deben desarrollarse desde las consultas externas, durante la estancia en el hospital, al alta y evaluar lo realizado.

Definiciones Clave

Zona Básica de Salud

Las Áreas de Salud, que establece cada comunidad autónoma, se configuran teniendo en cuenta factores de diversa índole, pero, sobre todo, respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a los usuarios. Las Áreas de Salud se subdividen, a su vez, en Zonas Básicas de Salud, que son el marco territorial de la Atención Primaria, donde los Centros de Salud desarrollan sus actividades sanitarias. Cada área dispone de un hospital general como referente para la Atención Especializada. En algunos servicios de salud existen estructuras organizativas intermedias entre el Área de Salud y la zona básica.

Cartera de Servicios Común

Existe una única Cartera de Servicios Común.

Arquitectura Sanitaria en Cantabria

La arquitectura de la Comunidad Autónoma de Cantabria para la gestión sanitaria se basa en la Consejería de Sanidad y el Servicio Cántabro de Salud (SCS).

Estructura de Áreas y Gerencias en Cantabria

En Cantabria, existen 4 Áreas de Salud, 1 Gerencia de Atención Primaria (AP) y 3 Gerencias de Atención Especializada (AE).

Tipos de Investigación Sanitaria

La investigación básica o preclínica: Busca un mejor conocimiento de los mecanismos moleculares, bioquímicos y celulares implicados en la etiopatogenia de las enfermedades, a la vez que determinar la importancia de los aspectos epigenéticos (la epigenética es el estudio de modificaciones en la expresión de los genes que no son consecuencia de una alteración de la secuencia del ADN y son heredables, por ejemplo, producidos por el medio ambiente) en su génesis.
La investigación clínica: Centrada en los pacientes, estudia la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y el conocimiento de su historia natural. Un papel importante en esta investigación son los ensayos clínicos, que se ocupan de determinar o confirmar los efectos clínicos, farmacológicos y/o farmacocinéticos de los medicamentos en investigación con el fin de determinar su seguridad y eficacia.
La investigación epidemiológica: En salud pública o en servicios de salud, tiene por objeto la población, y estudia la frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud de la población, sus factores de riesgo e impacto en la salud pública, así como el impacto, calidad y costes que las acciones y recursos de los sistemas sanitarios tienen sobre la salud de la población.

La Investigación como Pilar en Enfermería

En enfermería es importante investigar por motivos muy diversos:

Mejorar la efectividad del cuidado.
Perfeccionar la eficiencia del cuidado.
Optimizar la seguridad de la intervención de enfermería.
Generar nuevo conocimiento y mejorar el ya existente.
Avanzar como profesión. Sin investigación, la práctica asistencial está destinada a la rutina.
Fundamentar científicamente los cuidados.
Adaptar los cuidados a la demanda social y tecnológica.
Consolidar un estatus profesional. Una profesión que no es capaz de generar sus propios conocimientos científicos, tendrá que depender de los conocimientos aportados por los demás, con lo que su estatus pierde solidez.

Es responsabilidad de la enfermería impulsar el desarrollo de la investigación tomando conciencia de la importancia que esta tiene y los beneficios que aporta para el desarrollo disciplinario y profesional de la enfermería.

Barreras para la Investigación en Enfermería

Existen barreras en la investigación, tanto individuales como del entorno, que van a marcar el éxito o el fracaso de su introducción. Entre las barreras que se han descrito, destacan:

Barreras públicas y de contexto:
- Falta de recursos humanos (presión asistencial).
- Falta de medios: financieros, becas, tiempo institucionalizado.
- Falta de reconocimiento social y profesional, e incluso de la propia enfermera.
Barreras profesionales y personales:
- Falta de información científica en los estudios básicos.
- Escasos conocimientos para valorar y aplicar los hallazgos de la investigación.
- Falta de conciencia de que la práctica habitual debe estar relacionada con las últimas investigaciones.
- Estrategias de difusión inadecuadas o inoportunas.
- Resistencia al cambio, poco espacio a la creatividad, celos profesionales y la creencia de que la enfermería solo tiene un rol asistencial.
Barreras comunicativas y educativas:
- Incapacidad para transmitir.

Modelos de Calidad: EFQM, Joint Commission e ISO

Modelo	Objetivo	Ámbito	Aspectos Evaluados	Evaluación	Resultado
EFQM	Destacar al mejor	Cualquier empresa	Organización y Gestión Global	Externa, por expertos a evaluar	Premio
Joint Commission	Confirmar el cumplimiento de normas	Centros Sanitarios	Organización y aspectos clínicos	Externa, por personal sanitario	Acreditación
ISO	Garantizar procedimientos normalizados	Cualquier empresa	Organización y Gestión Global	Externa, por expertos en evaluar	Certificado

Agentes Facilitadores y Resultados en Modelos de Calidad

El modelo está compuesto por nueve criterios, diferenciándose claramente en dos partes: el grupo formado por los llamados «Agentes Facilitadores», que se refieren a lo que hace la organización y cómo lo hace; y el grupo de criterios «Resultados», que dan cuenta de los logros obtenidos por la organización respecto a todos los grupos de interés (clientes, trabajadores, sociedad) y en relación con los objetivos globales. La premisa establecida por el modelo explica cómo los Agentes Facilitadores son los determinantes de los Resultados alcanzados. El planteamiento genérico de cada uno de los criterios se especifica mediante un conjunto de subcriterios (hasta un total de 32), que detallan su contenido. De igual forma, en cada subcriterio se recogen las llamadas áreas a abordar o de interés que aclaran, a modo de ejemplo de las mejores prácticas de gestión, el significado y alcance de cada criterio.

Dimensiones de la Calidad Asistencial

La calidad asistencial se compone de:

Calidad Asistencial: Accesibilidad, satisfacción profesional, continuidad, competencia, eficiencia y efectividad, y calidad científica.
Atributos Básicos: Aceptabilidad y seguridad, adecuación y cooperación del paciente.

Definiciones Clave en Calidad Asistencial

Accesibilidad: Posibilidad de obtener, en cualquier momento, los cuidados, a pesar de posibles barreras económicas, geográficas, de organización, psíquicas y culturales.
Aceptabilidad: Incluye dos dimensiones: Satisfacción del paciente (grado de cumplimiento de sus expectativas en cuanto a la atención recibida y los resultados de la misma). Incluye la satisfacción con la organización, la asistencia recibida, los profesionales y los resultados de la asistencia sanitaria.
Adecuación: Relación entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la población. Su medida comprende tanto la cantidad de recursos como su distribución geográfica.
Calidad Científico-Técnica: Grado de aplicación de los conocimientos y tecnología sanitaria disponibles.
Competencia Profesional: Capacidad del profesional de utilizar plenamente sus conocimientos en su tarea de proporcionar salud y satisfacción a los usuarios. Se refiere tanto a la función operacional como a la relacional, y tanto al profesional sanitario como a la organización.
Continuidad: Tratamiento del paciente como un todo en un sistema de atención integrado. Los servicios deben ser continuos y coordinados entre atención primaria, especializada y el ámbito sociosanitario para que el plan de cuidados de un paciente progrese sin interrupciones.
Cooperación del Paciente: Grado en que el paciente cumple el plan de atención. Depende de la relación que se establece entre el paciente y el profesional.
Disponibilidad: Grado en que los servicios sanitarios se hallan en estado operativo. Como regla general, los cuidados deben estar disponibles cuando se necesiten durante el ciclo de vida de la persona y cuando surja cualquier enfermedad.

Requisitos para Estándares de Calidad

Para establecer estándares de calidad, es necesario definir criterios claros y medibles que permitan evaluar el desempeño y la mejora continua de los servicios sanitarios.

Entidad Certificadora en España: AENOR

En España, AENOR tiene la capacidad para realizar tareas de certificación en el ámbito sanitario.

Retos en la Gestión de Recursos Humanos Sanitarios

El sistema sanitario español se enfrenta a diferentes retos, comunes a todos los sistemas, en el ámbito de los Recursos Humanos (RRHH). Son principalmente:

La gestión del sistema y la participación de los ciudadanos.
La sostenibilidad financiera y los mecanismos de asignación de recursos.
El aumento de la demanda, sobre todo a causa del envejecimiento de la población y de los fenómenos de inmigración (necesidad de más profesionales).
La aparición de los cuidados sociosanitarios.
La implicación de los profesionales en los objetivos y el funcionamiento del sistema.
Los modelos y los mecanismos de planificación y su impacto en las estructuras de provisión de servicios.
El agotamiento de los modelos clásicos de estructuras de provisión por líneas de servicio o niveles de atención.
El uso y el impacto de las tecnologías de la información y la comunicación en el conjunto del sistema.
La progresiva falta de autoridad y reconocimiento social de los médicos y enfermeros.
La burocratización de su carrera profesional y de su sistema retributivo.
Las jornadas de trabajo, la dificultad para conciliar la vida familiar y la falta de incentivos profesionales.
El creciente problema de violencia física y verbal por parte de algunos pacientes, ante la caída de valores sociales como el respeto al esfuerzo, el conocimiento y la autoridad de los profesionales de la medicina y la enfermería.

Todo esto provoca una falta de fidelización de los profesionales. El problema se agrava ante la falta de profesionales, más importante en ciertas especialidades, lo que ha propiciado la entrada muy numerosa de profesionales extranjeros (en su mayoría extracomunitarios) con formación heterogénea, dudosos criterios de convalidación, sin conocimiento de nuestras costumbres y, en muchos casos, sin conocimiento del idioma.

Liderazgo Transformacional

El liderazgo transformacional es considerado el verdadero liderazgo por la mayoría de los teóricos del liderazgo. Es el que motiva a sus equipos para alcanzar las metas a partir de su potencial integral, ofreciendo una razón y sentido a la dirección del grupo. Los líderes transformadores utilizan el carisma, la consideración individualizada y la estimulación intelectual, transmiten pasión y motivación para producir un esfuerzo mayor asentado en la efectividad y la satisfacción de las personas y el grupo que lideran. El liderazgo transformador realiza la transformación de los empleados, delegando responsabilidades, tomando iniciativas, transmitiendo espíritu de equipo y cooperación, y planteando resolución de conflictos. Es el líder que reporta mayores beneficios a la empresa.

Estimulación intelectual: Fomenta de forma intensiva la creatividad entre sus seguidores, alentándolos a explorar nuevas formas de hacer las cosas y nuevas oportunidades.
Consideración individualizada: Implica mantener líneas de comunicación abiertas con los equipos, tanto de forma individual como colectiva. De este modo, se asegura que se compartan nuevas ideas, pudiendo surgir así productos o innovaciones que, de lo contrario, hubieran quedado sin desarrollar. A su vez, estos mismos canales de comunicación permiten a los líderes un reconocimiento directo a sus seguidores, motivándolos y fomentando la proactividad.
Inspiración y motivación: Gracias a su visión clara, los líderes transformacionales tienen la capacidad de articular su visión a sus seguidores. De ese modo, logran transmitir su motivación y pasión, lo que conduce a empleados con mayor implicación y comprometidos con la organización.
Influencia idealizada: El líder transformacional se erige como un modelo para sus equipos. Estos quieren emularlo como consecuencia de la confianza y el respeto que tienen depositados en él.

Pueden surgir nuevos líderes transformacionales dentro de la organización, ya que el liderazgo es una capacidad que, aunque en ocasiones es innata, puede desarrollarse y ser entrenada.

Liderazgo Situacional

El liderazgo situacional explica cómo el mejor líder es aquel que mejor se adapta a los colaboradores en cada situación. Dependiendo de los momentos y de la madurez del equipo, pueden ser autoritario, persuasivo, participativo o delegador. Lo importante es saber cuál utilizar y en qué momento, es decir, dar a cada colaborador lo que necesita según el momento o circunstancia.