Plan de Cuidado Integral en Salud Mental: Evaluación, Diagnóstico y Terapia Ocupacional

Plan de Cuidado Integral (PCI)

Plan basado en la evaluación y el diagnóstico integral del equipo tratante, que formula hipótesis individuales, familiares y contextuales. Objetivo: coordinar la atención, la rehabilitación y la participación.

Áreas de diagnóstico

Salud física y mental (incluye diagnóstico psiquiátrico)
Desarrollo psicoemocional
Familia y dinámica familiar
Socialización
Funcionalidad
Ocupación y trabajo
Modulación de conductas transgresoras
Integración social

Formulación

Reunión clínica de equipo, consensuada con la persona, la familia y la red de apoyo; es flexible y modificable. El gestor terapéutico coordina las acciones.

Ejecución

Actividades individuales, familiares y comunitarias. Debe especificar objetivos terapéuticos, estrategias o actividades, responsables, plazos y criterios de monitoreo.

Requisitos

Equipo y gestor asignado
Participación de la persona y sus apoyos
Ficha clínica y evoluciones
Evaluaciones
Recursos y documentación
Espacio de reunión y entrevistas

Reevaluación periódica

Revisar la ejecución y los resultados a corto, mediano y largo plazo; adaptar el plan junto con la persona y sus apoyos.

Indicadores

Cuantitativos: mediciones numéricas o frecuencias.
Cualitativos: logros o cambios descritos.

Intervención de Terapia Ocupacional

Individual: entrevista y seguimiento.
Grupal: grupos y talleres.
Social y comunitaria: orientación e integración.

Dispositivos

Sanitarios: hospitales, centros de día y hospitales de día. Intermedios o comunitarios: residencias y centros laborales.

Objetivos SMART

SMART es una metodología para formular objetivos:

S (Específico): qué logro concreto.
M (Medible): indicador o comprobación.
A (Alcanzable): realista según capacidades y recursos.
R (Relevante): relacionado con necesidades u ocupaciones significativas.
T (Temporal): plazo definido.

Aplicaciones: objetivos individualizados, planificación de intervenciones, monitoreo de resultados y ajustes.

Diferencias clave

Meta: resultado amplio.
Objetivo: logro preciso.
Actividad: acción para conseguirlo.
Indicador: evidencia de cumplimiento.
Plazo: tiempo.

PCI es el plan global de cuidado; SMART es la forma de formular objetivos dentro del plan. Ámbitos: individual, familiar y social-comunitario; para cada uno se registra objetivo, actividades, responsable, plazo e indicador.

Compromiso Biopsicosocial (CBPS)

El CBPS describe la gravedad o complejidad del consumo y sus repercusiones biológicas, psicológicas y sociales. Escala: LEVE / MODERADO / SEVERO. A mayor compromiso, mayores necesidades y complejidad del dispositivo.

Variables

Sustancia, tipo, vía y frecuencia
Abstinencia
Patología psiquiátrica
Molestias físicas asociadas
Contexto y motivo de consulta
Motivación al cambio
Tratamientos previos e intentos de abstinencia
Autoeficacia
Actividad laboral o académica
Consumo o tráfico en familiares
Problemas judiciales
Red de apoyo

Dispositivos

PAB: programa ambulatorio básico.
PAI: programa ambulatorio intensivo (3-4 veces por semana).
Hospitalización o desintoxicación: 15-30 días.
Residencial: 6-12 meses.

Modelo Transteórico del Cambio

El cambio es un proceso dinámico, no lineal; en la rueda del cambio se pueden recorrer las etapas varias veces.

Precontemplación: no reconoce el problema ni tiene intención de cambiar; puede mostrar resistencia.
Contemplación: reconoce la dificultad y piensa en cambiar; hay ambivalencia y no hay compromiso de acción.
Preparación: decide actuar próximamente, planifica y realiza pequeños ajustes.
Acción: cambios conductuales manifiestos (0-6 meses); compromiso activo y riesgo de recaída.
Mantenimiento: sostiene el cambio, consolida hábitos y previene la recaída (más de 6 meses).
Recaída: retoma la conducta anterior; puede volver a etapas previas, pero no significa el fin del proceso.

Conceptos: autoeficacia (confianza en poder cambiar), balance decisional (ponderación de ganancias y pérdidas) y motivación (disposición al cambio). Componentes: estadios (cuándo), procesos (cómo) y niveles (qué cambia).

Modelo de Reducción de Daños

La reducción de daños agrupa acciones individuales y colectivas, sanitarias y sociales, para minimizar las consecuencias negativas del uso de drogas. Se desarrolló con fuerza en los años 80 por la crisis de VIH en personas que se inyectaban sustancias.

Busca prevenir VIH, hepatitis C, sobredosis, abscesos e infecciones. Es un enfoque pragmático, basado en la reducción de riesgos y la atención a las necesidades; la disminución del daño no depende obligatoriamente de la abstinencia inmediata.

Diferencia: el modelo transteórico describe las etapas del cambio de conducta; la reducción de daños busca disminuir los efectos perjudiciales del consumo.

Entrevista Clínica en Salud Mental

Recolección e interpretación sistemática de información sobre el funcionamiento psíquico, social y ocupacional, para orientar la intervención.

Evaluación psiquiátrica: realizada por psiquiatra; busca diagnóstico y tratamiento, e incluye examen mental.
Entrevista clínica: encuentro estructurado y colaborativo para comprender historia, experiencia, contexto y funcionamiento; integra información verbal y no verbal. No equivale a un interrogatorio: implica escucha, colaboración y respeto.

Encuadre

Reglas y condiciones del encuentro: tiempo, duración y frecuencia; espacio privado y seguro; confidencialidad y límites; roles claros; continuidad.

Historia clínica

Registro sistemático y cronológico de datos, evaluaciones, diagnósticos, intervenciones y evolución. Componentes: identificación, motivo de consulta, anamnesis próxima y remota, antecedentes personales y familiares, examen mental e impresión diagnóstica.

Anamnesis

Próxima: enfermedad o problema actual, inicio, síntomas, curso, repercusión y tratamientos recientes.
Remota: historia vital, desarrollo, antecedentes médicos y psiquiátricos, familia, ocupación y contexto.

Motivo de consulta

Razón expresada por la persona, preferiblemente textual. Explícito: declarado. Real: puede emerger durante la entrevista; no debe asumirse sin explorar.

Conceptos relacionales

Alianza terapéutica: vínculo de colaboración con tres elementos: metas (qué lograr), tareas (cómo) y vínculo (confianza y respeto).
Transferencia: desplazamiento de patrones relacionales previos hacia el clínico; puede ser positiva (afecto, idealización) o negativa (rechazo, desconfianza).
Contratransferencia: respuesta emocional del clínico; requiere reflexión y límites.
Resistencia: actitudes conscientes o inconscientes que dificultan la exploración o el cambio.

Observación clínica

Continua y sistemática; integra conducta, lenguaje, apariencia, postura y comunicación no verbal.

Estructura: apertura y encuadre → motivo → anamnesis → examen mental → cierre y devolución. En Terapia Ocupacional se agregan historia, contexto y desempeño ocupacional.

Examen Mental y Psicopatología Descriptiva

El examen mental es la exploración sistemática del funcionamiento psicológico en el momento presente: observar, registrar, explorar y formular. Primero se describe, sin atribuir significados no comprobados. La psicopatología estudia los fenómenos psíquicos alterados; la semiología identifica y describe signos (observables) y síntomas (referidos).

Dominios

Apariencia y conducta; conciencia; orientación; atención; memoria; percepción; pensamiento (curso, forma y contenido); lenguaje; ánimo y afecto; psicomotricidad; juicio y conciencia de enfermedad.

Instrumentos del vivenciar: conciencia, atención, memoria y orientación.
Elementos del vivenciar: percepción, pensamiento, afectividad y psicomotricidad.

Sensación y percepción

Hipoestesia: menor sensibilidad.
Hiperestesia: mayor sensibilidad.
Ilusión: distorsión de un estímulo real.
Alucinación: percepción sin estímulo externo correspondiente.
Representación o imagen interna: memoria o imaginación reconocida como originada internamente.

Pensamiento

Curso: velocidad y continuidad. Taquipsiquia (acelerado), bradipsiquia (lento), bloqueo (interrupción brusca), tangencialidad (alejarse del tema sin respuesta directa).
Forma: organización y coherencia.
Contenido: ideas y creencias. Delirio (convicción fija no corregible fácilmente), obsesión (idea intrusiva reconocida como propia), idea sobrevalorada (creencia intensa pero discutible).

Lenguaje

Presión del habla: habla aumentada, difícil de interrumpir. Pobreza del habla: escasa producción. Neologismo: palabra nueva. Ecolalia: repetición del habla ajena.

Ánimo y afecto

Ánimo: estado emocional subjetivo referido. Afecto: expresión emocional observada, evaluada por rango, reactividad y congruencia.

Anhedonia: pérdida del placer.
Apatía: disminución del interés y la motivación.
Labilidad: cambios rápidos del afecto.
Aplanamiento: expresión emocional reducida.

Psicomotricidad

Agitación: aumento inquieto de la actividad motora.
Inhibición: retraso o disminución de la actividad.
Catatonía: alteración marcada de la motricidad voluntaria (posturas, mutismo, estereotipias).

Terapia Ocupacional relaciona estos hallazgos con intereses, regulación, rutinas, seguridad, roles y participación.

Manuales Diagnósticos en Psiquiatría

Los manuales ordenan patrones clínicos y permiten un lenguaje común, la comunicación, la investigación, los registros sanitarios y la planificación. Diagnosticar no equivale a comprender la biografía, la causa o la experiencia.

Secuencia: fenomenología → entrevista clínica → examen mental → clasificación diagnóstica.

Emil Kraepelin: destacó el curso longitudinal y el pronóstico; diferenció grandes cuadros y es antecedente de la nosología moderna.
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades, desarrollada por la OMS; incluye la salud mental y permite comparabilidad internacional. CIE-11: undécima revisión, en vigor desde 2022.
DSM: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, de la APA. DSM-5-TR (2022): revisión textual y de códigos, actualización de criterios y perspectiva cultural y de equidad.

Ventajas y límites

Se valora el lenguaje común y la mayor confiabilidad. Límites: heterogeneidad entre diagnósticos, comorbilidad, peso del contexto y la cultura, y no explica todas las causas.

Confiabilidad: acuerdo o reproducibilidad entre evaluadores.
Validez: si la categoría representa la condición evaluada.
Comorbilidad: coexistencia de trastornos.
Diagnóstico diferencial: distinguir condiciones parecidas.
Especificadores: características adicionales de curso o gravedad.

Trastorno mental: alteración clínicamente significativa de la cognición, la emoción o la conducta, asociada a malestar o deterioro funcional; se consideran contexto, duración y exclusiones. En Terapia Ocupacional el diagnóstico no sustituye la evaluación de ocupaciones y participación.

Trastorno Bipolar: Psiquiatría

El trastorno bipolar es un trastorno episódico del estado de ánimo, con manía, hipomanía, depresión y períodos de estabilidad (eutimia). Son relevantes el patrón, la duración, la intensidad y el impacto funcional; es crónico y recurrente. Kraepelin (1899) lo denominó psicosis maníaco-depresiva.

Manía

Ánimo anormal elevado, expansivo o irritable, con mayor energía y actividad, durante 7 días o más (o cualquier duración si requiere hospitalización), con deterioro marcado. Se suman 3 síntomas adicionales (4 si el ánimo es solo irritable): grandiosidad, menor necesidad de sueño, presión del habla, fuga de ideas, distractibilidad, aumento de la actividad o agitación y actividades de alto riesgo.

Hipomanía

Síntomas similares de menor gravedad, durante 4 días consecutivos o más, con cambio observable pero sin deterioro marcado; no requiere hospitalización ni presenta psicosis.

Depresión mayor

Dos semanas o más, con 5 síntomas o más, que incluyen ánimo deprimido o anhedonia; además cambios en el sueño, apetito o peso, energía, psicomotricidad, culpa o inutilidad, concentración, e ideas de muerte o suicidio.

Tipos

Bipolar I: al menos un episodio maníaco; la depresión no es obligatoria.
Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco y un episodio depresivo mayor; sin episodios maníacos.
Ciclotimia: síntomas hipomaníacos y depresivos subumbrales persistentes, durante 2 años o más en adultos o 1 año o más en adolescentes.
Mixtas: síntomas de polaridad contraria en el mismo episodio.
Ciclación rápida: 4 o más episodios al año.
Remisión: parcial o completa.

Diagnóstico diferencial: depresión unipolar, TDAH, ansiedad, consumo de sustancias y otros trastornos psicóticos según la presentación. Si hay psicosis durante la activación del ánimo, no se clasifica como hipomanía. Evaluar siempre duración, gravedad, curso y función.

Trastorno Bipolar desde Terapia Ocupacional

Secuencia: episodio afectivo → energía, conducta y cognición → rutinas → ocupación → participación → recuperación. Estados: depresión, eutimia, hipomanía y manía (esquema clínico, no escala numérica).

Manía

Menos sueño, actividad nocturna, inicio de muchos proyectos sin terminarlos, impulsividad, distractibilidad, desorganización circadiana y riesgo.

Depresión

Baja energía → baja iniciativa → baja actividad → rutinas alteradas → abandono ocupacional → aislamiento, con anhedonia.

Cognición y funcionalidad

La atención, la memoria, la velocidad de procesamiento, las funciones ejecutivas y la toma de decisiones pueden verse afectadas durante y entre episodios. El ánimo afecta la participación y las relaciones; la cognición, la planificación y la decisión; la conducta, los roles, el trabajo y las finanzas; el sueño, los hábitos y el autocuidado.

Eutimia: ausencia de episodio afectivo activo; no garantiza un funcionamiento sin dificultades.

Evaluación en TO

Prioridades e historia ocupacional, rutinas, horarios y sueño, AVD y AIVD, estudio o trabajo, ocio, roles, recursos del ambiente, red de apoyo, equilibrio ocupacional, autonomía, seguridad y participación.

Intervención

Alianza y metas compartidas.
Psicoeducación ocupacional.
Estructuración de rutinas y hábitos; estabilización de ritmos de sueño y actividad.
Graduación de demandas y regulación de la sobreactividad o subactividad.
Estrategias de planificación, organización, autocuidado y reintegración de roles.
Identificación de señales tempranas de desestabilización.
Apoyos familiares y comunitarios; seguimiento.

Recuperación: no es solo la ausencia de síntomas, sino funcionamiento, sentido, elección y participación significativa.

Tratamiento farmacológico: estabilizadores del ánimo (p. ej., litio, valproato, lamotrigina) y antipsicóticos en contextos específicos; corresponde al equipo prescriptor. La TEC puede considerarse en situaciones graves seleccionadas. En TO, el MOHO ayuda a revisar la volición, la habituación, la capacidad de desempeño, el ambiente y la participación.

Evaluación Ocupacional en Salud Mental

Terapia Ocupacional no mide síntomas aislados: comprende qué importa a la persona, qué hace, cómo lo hace y en qué entorno. Distingue síntoma, capacidad y desempeño real.

Principios

Centrada en la persona, colaborativa, contextual, proporcional, triangulada (entrevista, observación, instrumentos y otras fuentes) y orientada a fortalezas.

Proceso

Pregunta ocupacional → perfil e historia → observación situada → instrumentos → formulación → metas y seguimiento. Se reevalúa ante cambios clínicos, ambientales o de roles.

Componentes

Volición: causalidad personal, valores e intereses.
Habituación: hábitos, roles y rutinas.
Capacidad de desempeño: experiencia y componentes objetivos; habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación e interacción.
Ocupaciones: AVD, AIVD, trabajo o estudio, ocio, descanso y participación.
Ambiente: físico, social, económico, cultural e institucional.
Identidad, competencia y participación.

Modelos

MOHO: volición, habituación, capacidad y ambiente influyen en la participación.
PEOP: persona, entorno, ocupación y desempeño o participación.
KAWA: la vida como un río; el agua es el flujo vital, las rocas son las dificultades, los troncos son los recursos y las orillas son el ambiente.
CMOP-E: persona, ocupación, entorno y compromiso ocupacional; la espiritualidad es central.

Observación del desempeño

Inicio, secuencia, calidad, seguridad e interacción. El perfil e historia incluye vida actual, trayectoria, significado, cambios y futuro.

Instrumentos

Listado de intereses: intereses pasados, presentes y futuros.
Listado de roles: roles asumidos, valorados y deseados.
Cuestionario ocupacional: uso del tiempo, competencia, importancia y disfrute.
Pie de vida: equilibrio percibido (no sustituye un instrumento validado).
MOHOST: cribado amplio de 6 dominios: motivación por la ocupación, patrón ocupacional, comunicación e interacción, procesamiento, motor y ambiente.
OPHI-II: entrevista semiestructurada de historia e identidad ocupacional.
OCAIRS: entrevista sobre participación actual y factores que influyen.
OSA / OSA-SF: autovaloración de competencia y prioridades.
VQ: volición observada. ACIS: comunicación e interacción. WRI: rol trabajador. WEIS: ambiente de trabajo. AWP: habilidades observadas en el desempeño laboral.

Elegir el instrumento según la pregunta y la capacidad de la persona; no acumular puntajes sin sentido.

Integración Global

La entrevista recoge el relato y los antecedentes → el examen mental observa el funcionamiento psíquico actual → DSM/CIE organizan el diagnóstico → la evaluación de TO identifica el efecto sobre ocupaciones, roles, rutinas, desempeño y entorno → el PCI coordina el plan → SMART operacionaliza los objetivos → intervención, indicadores y reevaluación → participación y recuperación.

Distinciones clave

Ilusión (estímulo real) vs. alucinación (sin estímulo).
Ánimo (subjetivo) vs. afecto (observado).
Manía (7 días o más, deterioro) vs. hipomanía (4 días o más, sin deterioro marcado).
Bipolar I (manía) vs. bipolar II (hipomanía más depresión).
Etapas del cambio: contemplación (duda) → preparación (plan) → acción (cambio activo).
MOHOST (cribado) vs. OPHI-II (historia) vs. OCAIRS (perfil de participación).
PCI (plan global) vs. SMART (objetivos).