EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Conductas violentas

• Los pacientes con esquizofrenia (psicóticos),manía, trastornos neurocognitivos (p. Ej., demencia, delirium), sujetos con lesión encefálica y discapacidad intelectual y trastornos de uso de sustancias tienen mayor probabilidad de tornarse violentos, pacientes limítrofes con autoagresión sin razón para vivir; • Las personas con enfermedad mental en su mayoría no son violentas→ Más probabilidad a tener conductas violentas; • El antecedente del sujeto de conducta violenta es quizás el mejor predictor individual de peligrosidad futura.
También el diagnóstico del paciente.

Etiología y factores de riesgo

Abuso de alcohol (la más relacionada con estas conductas)

y otras drogas como cocaína y otros estimulantes, alucínógenos, fenciclidina (PCP) y sedantes-hipnóticos→ Causan desinhibición, a reducir el estado de alerta perceptivo y cognitivo, y alterar el juicio:
Agresión infantil→ Uno de los predictores más potentes de violencia en adultos:
▪ Tríada predictiva de violencia→
Inicio de incendios, crueldad con los animales y enuresis;

Abuso infantil

Tendencia a la violencia→ Bajo ingreso económico (por alienación, discriminación, desintegración familiar y frustración);
Trastornos de personalidad antisocial y límite; Edad y maduración;Funcionamiento alterado o bajo de la serotonina en el SNC→ Las bajas concentraciones en el LCR de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA, un metabolito de la serotonina) se correlacionan con violencia impulsiva;

Lesiones cerebrales o trastornos mentales, epilepsia

• La valoración del riesgo de violencia se hace más imprecisa más allá del corto plazo (24 a 48 h), por lo tanto, deben actualizarse con frecuencia

Manejo

Aislamiento y sujeción→ Medidas de seguridad de urgencia encaminadas a prevenir lesiones al paciente y otros: ▪ Se le dice a la persona que se le separará o sujetará debido a su comportamiento descontrolado, Si el sujeto no coopera, cada miembro del personal debe sujetar una extremidad El paciente se coloca en el piso, con la cabeza controlada para evitar mordidas y se le aplicarán los dispositivos de sujeción y se aislará; En el caso de pacientes agitados, la mejor estrategia es combinar un antipsicótico de alta potencia (haloperidol) con una benzodiazepina (lorazepam)
(repetir la dosis cada 3 minutos hasta que se sede). Otra opción es olanzapina

Suicidio y conductas suicidas

•Décima causa más frecuente de muerte de adultos

•Tercera causa principal de muerte de personas de 15 a 24 años

•Regla para determinar el riesgo suicida porcentual determinado por médicos;
25% consultaron 3 meses antes de suicidarse;
50% consultaron 2 meses antes de suicidarse;
75% consultaron 1 mes antes de suicidarse.

• Las tasas para hombres tienden a aumentar de manera constante con la edad y alcanzan un máximo después de los 75 años.
• Las tasas para mujeres tienden a un máximo a finales de los 40 años y principios de los 50 años.

• Alrededor del triple de hombres que de mujeres se quitan la vida→ Dos tercios de quienes consuman el suicidio son hombres;
La mayoría tienen más de 45 años, son blancos, y su estado civil es separado, viudo o divorciado.
• Los suicidas menores de 30 años→ Es probable que tengan trastorno de consumo de sustancias o trastorno de personalidad antisocial.
• Los suicidas mayores de 30 años→ Es probable que tengan trastorno del estado de ánimo.

• Las tasas de suicidio son mayores al final de la primavera, con un máximo en otoño.
• Profesiones con alto riesgo de suicidio→ Profesionales médicos, sobre todo los relacionados con enfermedades de l cabeza (odontólogos, psiquiatras, neurocirujanos).

Etiología

Más de 90% de quienes consuman el suicidio tienen un trastorno psiquiátrico mayor en el momento de cometerlo, y más de la mitad tienen depresión clínica; Los trastornos de consumo de sustancias afectan a alrededor de la mitad de los suicidas;
5% de los suicidas tiene enfermedad física grave

Se informa que lastasas de suicidio sonaltas en personas con traumatismo craneoencefálico, epilepsia, esclerosis múltiple, enfermedad de Huntington, enfermedad de Párkinson, cáncer y SIDA; El suicidio ocurre en familias y puede tener un componente genético, además de trastornos del estado de ánimo en la familia:

▪

El gen del inhibidor de cisteína proteinasa ácida (ACPI), en el cromosoma 2, se identificó recién como el que confiere riesgo de conducta suicida;
Se ha relacionado con bajas concentraciones de
5-HIAA en el LCR (como en la violencia impulsiva); Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales;
Quienes consuman el suicidio tienen valores altos de metabolitos urinarios de cortisol y crecimiento de las glándulas suprarrenales, así como concentraciones bajas de serotonina.

Métodos

Las armas de fuego son el método más común de suicidio en EUA y en los hombres (más alta tasa de letalidad). Les siguen en frecuencia envenenamiento (es decir, sobredosis de un fármaco, más en mujeres), ahorcamiento, corte, caída y otros métodos.

Cuadro clínico

Es un acto de desesperación

Dos tercios de los suicidas comunican sus intenciones de suicidarse a otros.
Rumiación suicida→ Ideas vagas de morir, no consistentes, sin un plan suicida, determinada por la circunstancia que está viviendo, se logra contener de no cometer suicidio, hay avisos.
Ideación suicida→ Ideas consistentes y constantes de morir, con un plan para realizarlo, oscilante con las circunstancias, la contención de cometerlo no es tan fuerte, puede haber avisos.
Plantación suicida→ Ideas constantes y consistentes de morir, con un plan para realizarlo con alta letalidad, ajeno a las circunstancias, no hay contención en realizarlo, han reunido los objetos para hacerlo y en ocasiones tienen fecha, no hay avisos.
El suicidio puede ocurrir durante todas las fases de un episodio depresivo.

Quienes consuman el suicidio tienden a presentar aislamiento social.

30% tienen antecedentes de intentos de suicidio, y cerca de un sexto dejan una nota de suicidio.
Alertas→ Elaboración de un testamento, obsequio de posesiones, o adquisición de un paquete funerario.

La desesperanza es la correlación más fuerte de conducta suicida

Aún después de la hospitalización sigue un alto riesgo de suicidio.
Entre los sucesos desencadenantes en adolescentes o adultos jóvenes a menudo se incluyen problemas académicos o relaciones turbulentas con los padres.
En personas mayores, el suceso puede ser problemas económicos o de salud.

Entre los 15-24 años las tasas han ido en aumento por ser un grupo susceptible.
Más de 50% de los alcohólicos que cometen suicidio tienen el antecedente de pérdida de una relación.

Intento de suicido

Actos intencionales de autolesión que no culminan en la muerte;
Son 5 a 20 veces más frecuentes que los suicidios consumados;Los suicidios consumados tienen más probabilidades de tener un trastorno de personalidad;
Quienes lo consuman usan métodos letales (armas de fuego), y evitan ser descubiertos;
Quienes fallan en su intento de suicidio (que tienen tres veces mayor probabilidad de ser mujeres, por lo común menores de 35 años)
, actúan de manera impulsiva, toman previsiones para ser rescatados y usan medios ineficaces, como sobredosis de fármacos: ▪ Estas personas están en riesgo de cometer intentos futuros, y se estima que cada año sucesivo 1 a 2% de quienes lo intentaron lograrán consumarlo: hasta un total aproximado de 10%.

Valoración De Riesgo

Alerta de la posibilidad de suicidio, no minimizarlo→ Abordarse con tacto y lentitud;
Hablar del tema con el paciente suicida (es un mito que si se habla del tema le dará ideas);A menudo el paciente suicida siente miedo y culpa;
Factores de riesgo→ SAD PERSONS:
▪Sexo (masculino), Age (edad mayor), Depresión, intento de suicidio Previo, abuso de Etanol, pérdida del pensamiento Racional, falta de apoyo Social, plan
Organizado, No tiene cónyuge, Sickness (enfermedad); Los pensamientos suicidas son comunes en la depresión:
▪ Valorar signos vegetativos (pérdida del apetito, alteración del sueño, anhedonia)
y signos cognitivos de depresión, deseos de morir, ideación suicida y planes de suicidio; Valorar los antecedentes de conducta suicida.

Manejo

Las personas con planes bien desarrollados y los medios para realizarlos requieren protección, por lo común en un hospital, en una unidad psiquiátrica cerrada: ▪ Ante la negación del tratamiento se puede solicitar apoyo de un amigo o familiar, autoridad judicial; ▪ La hospitalización es la mejor manera en que un médico garantiza la seguridad del paciente.

Tratamiento de la enfermedad subyacente: ▪Valorar el uso de antidepresivos (ISRS), antipsicóticos (depresión psicótica) o estabilizadores del estado de ánimo (trastorno bipolar), ▪Entre los antipsicóticos, sólo la clozapina se ha relacionado con menores tasas de suicidio, ▪Se recomienda de forma específica la terapia electroconvulsiva (TEC)
para el tratamiento de la depresión mayor en individuos suicidas porque tiende a tener un inicio de acción más rápido que los fármacos.

Seguimiento estrecho si el manejo es ambulatorio. Retirar objetos de riesgo: ▪Una vez garantizada la seguridad del paciente se puede comenzar con el tratamiento de la enfermedad subyacente.