Conceptos Clave y Estrategias Efectivas en Promoción y Prevención de la Salud

Conceptos Básicos en Promoción y Prevención

Carta de Ottawa: Tres requisitos para la salud: el rol de las organizaciones y comunidades.

Condiciones de vida: Grado de respeto a los derechos civiles, nivel de ingresos… (No nivel de ejercicio a la semana).

Determinantes de la salud: Factores sociales, económicos y políticos.

Intervenciones más eficaces: Cambio de conducta y modificación de ambiente físico y social (más saludable y evitar desigualdad).

Objetivos de la promoción: Política pública que apoye a la salud // Entornos que favorezcan la salud // Acción comunitaria para la salud // Habilidades personales.

Habilidades personales/habilidades para la vida: Posibilitan adoptar un comportamiento adaptativo y positivo para abordar con eficacia las exigencias y desafíos de la vida cotidiana (interpersonales, cognitivos, emocionales y físicos) y capacidad para vivir con su entorno (lograr que cambie).

Estrategias básicas de promoción: Abogacía (individuales y/o sociales para compromisos políticos) // Educación para la salud (individual y social) // Movilización social o empoderamiento (individuos y colectivos, activos y responsables. Escuela, vecindario u organizaciones como mediadoras).

  • Capital social: Recursos derivados de las relaciones sociales entre personas y organizaciones que facilitan la coordinación, cooperación y colaboración. Altos niveles de capital social facilitan.

Prevención primaria (antes. Impedir aparición: vacunación) // Prevención secundaria (inicio. Retrasar desarrollo. Cribado o Reseteo: diagnóstico y tratamiento precoz: mamografías periódicas) // Prevención terciaria (cuando ya se ha instaurado. Prevenir o eliminar las consecuencias del desarrollo: insulina, intervención cognitivo-conductual).


Modelo de los Determinantes de la Salud

Estilos de vida: Patrones complejos de comportamiento, identificables, fruto de la interacción entre características personales y el contexto.

  • Conducta orientada a la salud: Intencionado (promover, proteger o mantener, independientemente del estado de salud, real o percibida. Ej: nadar de forma regular).
  • Conductas de riesgo: Incremento de susceptibilidad para desarrollar una enfermedad o salud deficiente. Ej: evadir, problemas con alcohol y drogas.

Condiciones Ambientales

Perspectiva ecológica: Las intervenciones son más efectivas. Individuo + factores interpersonales, organizacionales y ambientales (se fundamenta en la teoría socio cognitiva).

  • Iniciativas promotoras de salud en comunidades y barrios.
  • Diseños urbanísticos: Para socialización e integración y centros comunitarios.
  • Jornada laboral y + salario mínimo.
  • Estrategia NAOS (nutrición, actividad física y prevención de obesidad).
  • Leyes que prohíben alcohol o tabaco.

“Culpabilización de la víctima“ (la intervención debe evitarla): Cuando la persona no muestra una percepción de auto eficacia, competencias y recursos necesarios.


Metodología de la Promoción

Programas

Planificación previa (siempre), implantación coordinada y sistemática, flexibles a los cambios en la comunidad.

Fase 1: Evaluación de necesidades o problemas // Fase 2: Planificación (objetivos: claros y operativizados / estrategias: literatura existente) // Fase 3: Implementación (medida antes y después) // Fase 4: Resultados (comparar medidas para evaluación de resultados).

Programas Basados en la Comunidad

Los más adecuados para cambiar factores de riesgo (problemas masivos) // Diana (comunidad entera: acciones comunitarias) // Estrategias (incluyen cambios ambientales) // Recursos estructurales existentes en la comunidad (personales y materiales) // Planificación (muchos profesionales) // Apoyo de las instituciones // Programas de menor alcance (programas pilotos).

Estrategias receptivas (aportar información sobre factores de riesgo coronario) // Estrategias participativas (rol activo y realiza unas actividades concretas).

Modelo transteórico del cambio (precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y terminación).

Teoría de las creencias de salud: Valora consecuencias + y – // Susceptibilidad percibida // Gravedad percibida (tanto de consecuencias clínicas como sociales) // Combinación de susceptibilidad severidad = amenaza.

Teoría de la conducta planificada: Valora consecuencias + y – // La intención es el determinante más importante (pero no suficiente): valor positivo de una conducta = intención de llévela a cabo // Determinantes directos (actitud (valoración de la conducta) / norma subjetiva (entorno social) / percepción de control).

Teoría socio cognitiva de Bandura: Expectativa de resultado // Expectativa de autoeficacia (capaz de realizar una conducta / idéntica a la percepción de control de tª conducta planificada) // Determinismo recíproco (influencias ambientales y conducta interactúan de forma continua, dinámica y recíproca).

Intención + autorregulación = cambio

Evaluación

Resultados de la promoción de la salud (personal, social y estructural): Alfabetización (actitudes, habilidades personales, motivación y conocimiento) // Acción e influencia sociales (participación, comunitaria, empoderamiento) // Prácticas, organizativas y las políticas públicas saludables (legislación, reglamentos o recursos).

Resultados intermedios de la salud (determinantes de la salud): Relativos a la modificación de la salud (estilos de vida saludables) // Relativos al cambio ambiental (entorno saludable y servicios sanitarios eficaces).

Resultados sociales y de salud (son el fin último. Requiere mucho más tiempo): Reducción de la mortalidad, morbilidad, discapacidad y resultados sociales (calidad de vida, independencia funcional).

Evaluación formativa (antes. Fortalezas y limitaciones) // Evaluación del proceso (si se han implementado correctamente) // Evaluación, sumativa o de resultados (si se han logrado los objetivos) —> complementarios // Emplear únicamente ese tipo de evaluación = Error Tipo III (atribuir ausencia de efectos a que la intervención no es apropiada, cuando en realidad no se ha aplicado correctamente) // Tipos de evaluación: Eficacia, efectividad, eficiencia.


Modelo Salutogénico

Aaron Antonovsky, años 70. Mujeres recluidas en campos de concentración.

Orígenes de la salud y bienestar // Mantenimiento y realce del bienestar // Factores estresantes (pueden tener consecuencias saludables o beneficiosas) // Salud = continuo de salud-enfermedad (NO salud perfecta / NO estado de equilibrio pasivo) / Similitudes con tª general de sistemas) // Salud = proceso inestable (autorregulación, activa y dinámica) // Ppio básico de la existencia humana (desorganización, sufrimiento, tendencia hacia la entropía (perder su estructura organizada)) // Pérdida de salud = proceso natural y omnipresente (experiencias percibidas: caos y estrés surgidas de demandas internas y externas).

Recursos Generales de Resistencia (RGRs): Factores biológicos, materiales y psicosociales (conocimiento, experiencia, capital cultural, dinero, autoestima, hábitos, compromiso, apoyo, social, inteligencia, tradiciones y visión de la vida).

Sentido de Coherencia (SOC): Capacidad para utilizar los RGRs o cualquier situación, independientemente de lo que está sucediendo en la vida (comprensibilidad (cognitivo): comprender organización de su vida) / manejabilidad (instrumental o de comportamiento): capaz de manejar su vida // significatividad (motivacional): vida tiene sentido, orientada hacia una meta.

  • Estímulos comprensibles (predecibles y explicables).
  • Recursos manejables (recursos disponibles).
  • Demandas significativas (esfuerzo y compromiso).

Río de la Vida (Eriksson y Lindstrom / etapas del desarrollo lógico histórico de la salud pública hacia la promoción de la salud (curación o tratamiento / protección de la salud y prevención (protección: papel pasivo / prevención: intervención activa) / educación para la salud y la promoción de la salud (participación y decisiones propias. Ej: enseñar a nadar.) / mejora de la percepción de la salud, bienestar y calidad de vida.

Health Assets for Young People’s Wellbeing (mejorar bienestar jóvenes) // Health and Well-being in Older People-Maing it happen (factores personales y ambientales, protectores en vejez).

Retos y Limitaciones

SOC: Buenos niveles de fiabilidad y validez, pero limitaciones y psicométricas.

Problemas para identificar la posición de un individuo dentro del continuo salud-enfermedad.

Riesgo de estigmatizar al grupo que consiga bajas puntuaciones.

Controversia estabilidad del SOC a lo largo del ciclo vital (+ estabilidad en personas con fuerte SOC).

Factor relacionado con la “fuerza interior” (Ludndman) tanto en modelo salutogénico como en otras teorías.


Fundamentos Teóricos en Promoción

Modelo Transteórico de Prochaska o de Cambio

(Enfoque individual)

Predictor de abandono.

Explicación del proceso de cambio // “transteórico” = intención de integrar los procesos y principios comunes.

6 estadios y 10 procesos (autoeficacia, balance decisional (costes y beneficios) y tentación). Avalados, empíricamente).

Procesos Experienciales: Precontemplación (no intención en próximos 6 meses) // Contemplación (intención en próximos 6 meses. Susceptibilidad percibida: consciente de costes y beneficios) // Preparación (decide cambiar en el próximo mes: tiene plan de acción) // Acción (comienza y puede extenderse hasta los 6 meses. Aval científico para considerar que la conducta de riesgo va a reducirse) // Procesos Conductuales: Mantenimiento (de 6 meses a 5 años sin necesidad de c. de riesgo. Trabajar recaídas: si ocurre volver a etapa, contemplación o preparación) // Terminación (capaz de seguir conductas saludable).

  • Precontemplación y contemplación: Aumento de la conciencia // Desahogo dramático (emociones negativas de la conducta de riesgo) // Revaluación ambiental (impacto de la conducta de riesgo en el entorno físico y social inmediato).
  • Contemplación y preparación: Autoevaluación (cognitiva y afectivamente) // Liberación social (brindar oportunidades).
  • Acción y mantenimiento: Autoliberación (comprometerse) // Contracondicionamiento // Control de estímulos // Control de contingencias // Apoyo social.

ExerStsrt! (nunca ejercicio o abandonado y recuperación enfermedad) // Hazte cargo de tu salud (informar).


Teoría Sociocognitiva o Teoría del Aprendizaje Social

(Enfoque interpersonal)

Determinismo recíproco: Correlación entre ambiente, factores personales y conducta (cognitiva, emocional y conductual).

Capacidad de pensar, reflexionar y poder autorregularse.

Aprendizaje a través de la observación o modelado (incentivos extrínsecos (apoyo social) o vicarios) // Expectativas de autoeficacia y expectativas de resultado (fundamentales para iniciar conducta de salud) // Procesos de autorregulación // Percepción de autoeficacia colectiva (capacidad conjunta para organizar y llevar a cabo las acciones requeridas para poder lograr los resultados valorados por el grupo).

Modelo de la Construcción Comunitaria

(Enfoque comunitario)

OMS: Desarrollo del conocimiento, habilidades, compromiso, estructuras, sistemas y liderazgo para la promoción de la salud efectiva.

Cambio y desarrollo en las organizaciones // Educación y cualificación de las personas (incidental: no se busca activamente / informal: implicarse en un proceso de aprendizaje / Formal: cursos o entrenamiento de habilidades) // Dotación de recursos // Liderazgo // Colaboración (esencial y necesaria. Coaliciones. Incrementa capital social).

¡Es tu turno! (Geelong. Prevenir obesidad en niños y adolescentes 13 y 17 años, familias, escuelas y entidades); Dimensión de los recursos (financiación) // De liderazgo (modelo del estudiante representante) // De la cualificación del personal // De colaboración (gubernamentales y no gubernamentales).


Caso de Carelia del Norte

(Basado en la comunidad. Para disminuir incidencia de E. Cardiovasculares).

Evaluación

Factores de riesgo (tasas elevadas de colesterol en sangre y tensión arterial. Inactividad física y obesidad no eran relevantes).

Planificación

5 años (primeros meses: línea base / luego: recopilación de datos)

Objetivos: – Mortalidad por ECV en población local (obj principal. Trastornos cardíacos: infarto de miocardio y angina de pecho) // – Principales factores de riesgo en población local (Tabaco, colesterol sérico y presión sanguínea) // Objetivo intermedio; Prevención secundaria (mejorar detección temprana) / Prevención terciaria (tratamiento y rehabilitación).

Medidas: Indicador (tasa de mortalidad) // Morbilidad coincidencia de la enfermedad (encuestas: factores de riesgo y estilos de vida, peso, talla, presión sanguínea, colesterol, fumadores o exfumadores…)

Población: Población, trabajadora, hombre de mediana edad, y luego niños, jóvenes y mayores.

Teoría del aprendizaje social de Bandura // Teoría de la acción razonada (actitud o valoración que se hace de la conducta y de la norma subjetiva: presión social y motivación para hacer caso a esa presión) // Teoría de la conducta planificada (percepción de la competencia) // Teoría de la difusión-innovación (medios de comunicación son efectivos y canales interpersonales son más efectivos).

Clave del éxito: Implementación en estructura de los servicios organizaciones existentes en la comunidad.

Evaluación: Antes y después (muestra representativa) // Resultados: cambios en estilos de vida, factores de riesgo, tasa de mortalidad (tabaco disminuyó drásticamente, nombres y aumento ligeramente en mujeres. Se redujo la tasa de ECV en un 80%).


Intervención Temprana

Estrés, ansiedad, depresión.

Problemas psicosociales desde el embarazo hasta los 3 años.

Salud social-afectiva . Obj: fortalecer relaciones de apego

Vertientes: Programas preventivos a gran escala // Psicoterapia para padres (PIB) (origen psicoanalítico): buenos resultados, a corto plazo, menos efectividad a largo plazo (impacto más reducido).

Teoría del apego // Enfoques de intersubjetividad —-> eficacia a largo plazo.

Constelación maternal (psicoterapia en la relaciones entre padres y bebés / completa y didáctica/ dificultad importante / impacto más reducido) // Clasificación del Instituto de desarrollo infantil de la Universidad de Minnesota (intervenciones diseñadas para promover la sensibilidad materna (SM) (teoría apego / percibir interpretar las comunicaciones implícitas / efectivas, fáciles y económicas) / intervenciones diseñadas para cambiar las representaciones parentales (teoría psicoanalíticas / romper ciclo de transmisión intergeneracional de apego inseguro y situaciones traumáticas tempranas / + largas con enfoque + profundo) / intervenciones diseñadas para aumentar y mejorar el apoyo social (social, comunitario, legal y médico / familias de alto riesgo / apoyos, guías y consejos prácticos) / intervenciones diseñadas para mejorar la salud mental y el bienestar de las madres (relación estrecha entre sintomatología psiquiátrica de la madre y apegos inseguros o patológicos / depresión, post-parto y/o sintom. ansiosa).

Intervenciones con más efectividad: Breves, focales, concretas, orientadas hacia el fomento de la SM.

Talleres de apego (fomento de la SM: Madre reconozcan señales comunicativas / grupales / apego, crianza, comunicación y cooperación / baja red de apoyo / mejoran la depresión Post-parto) // Talleres de masaje (técnica táctil, que estimula sensibilidad de la piel y comunicación no verbal / efectividad: bebés normales, prematuros, expuesto, síndrome de alcoholismo y drogadicción fetal, infecciones con VIH, regulación fisiológica, depresión, Post-parto y neuroendocrinos y cerebrales / poca evidencia sobre apego madre-bebé / 8s 3sem (entrenamiento fase 1 y 7, aplicación fase 2) // Psicoterapia para bebés (más profunda, pero breve y focal / habilidad para mentalizar la conducta problemática: atender y distinguir conductas, afectos y procesos mentales superiores / habilidad para regular los diversos procesos temperamentales, emocionales, conductuales y sintom. del Infante).


Fundamento en Prevención y Promoción

No padecer enfermedad mental ≠ buena salud mental.

Salud mental alterada: Trastornos y problemas // Problemas de salud mental: No cumple requisitos, pero interfiere (síntomas sabes de depresión o ansiedad) // Prevención en salud mental: Reducir, incidencia, prevalencia o recurrencia. Reducir duración de síntomas y condiciones de riesgo. (Tipos de prevención: Universal (toda la población. Ej: prevenir acoso escolar) / Selectiva (grupos de riesgo moderadamente elevado. Ej: apoyo a niños compadres que padecen un trastorno mental. Programa “inclúyenos“ de residencias) / Indicativa (alto riesgo. Intervención temprana: primeros síntomas o primer episodio).

Promoción y prevención: Objetivos diferentes. Se relacionan entre sí. Fomentan Salud mental

Modelo Socio Ecológico de la Salud Mental (Barry Jenkkins)

Determinantes Salud mental: Individuales (sexo, raza, edad, estilo de vida, estrés, autorregulación) // Sociales y comunitarios (relaciones sociales seguras, red de, apoyo social, tolerancia, diversidad) // Estructurales (recursos sociales, culturales, económicos). —-> Para valorar el efecto: hacerlos operativos a través de los factores de riesgo y de protección.

Factores de riesgo: Individuales (bajo peso al nacer, discapacidad…) // Familiares (pérdida del cuidador, divorcio) // Comunitarios (aislamiento social, fracaso, escolar) // Estructurales (guerras, desastres naturales). —-> algunos no se pueden modificar y otros son previsibles. Carácter dinámico.

Factores de protección: Individuales (buena autoestima, habilidades sociales) // Familiares (apego familiar, apoyo parental) // Social comunitario (grupo de autoayuda, acceso al revés) // Estructural (acceso a recursos y servicios).


Prevención en Atención Primaria (AP)

Mayor prevalencia de depresión y ansiedad. Muy pocos casos con tratamiento adecuado.

Modelo de cuidado por pasos, para ampliar disponibilidad de tratamientos y mayor eficacia (se sabe, se sospecha // Síntomas persistentes a nivel subclínico o sintomas suaves // Síntomas de suave a moderado // Con trastorno

  • Terapia cognitivo-conductual de baja intensidad: Depresión y ansiedad, sintomatología suave a moderada / No hay evidencia sobre su eficacia en TEPT / ppio en qué se basa: autoayuda guiada // Formato más común: Terapia cognitivo conductual computarizada (TCC): a través de libros de autoayuda. Proyecto Start y Proyento Steps

Prescripción social: Poner en contacto a los ciudadanos con diferentes fuentes y recursos de apoyo local y comunitario (severidad suave o moderada y sin tratamiento farmacológico / colectivos más vulnerables / según severidad: apoyo para el acceso a la info, prescripción de la info, apoyo a la derivación / proyecto “desarrollo de la prescripción social en el NOROESTE”

Programas de Prevención

¡Inclúyenos! (CUI) para la inclusión social de personas mayores (prevención selectiva).

Las personas con depresión lo están haciendo bien y proyecto Start para la prevención de la depresión en adultos: Obj: servicios de AP con auto ayuda guiada (depresión baja moderada) // + capacidad de los servicios de AP // – listas de espera // Evaluar síntomas y problemas para adaptar // – prescripción de medicación (depresión suave o moderada) // Mejorar acceso a servicios comunitarios.

Proyecto Start (Glasgow): estrategia AP para impulsar el desarrollo de equipos de salud mental de AP (ESMAP)


Promoción del Bienestar

Actividades para Cambiar la Forma de Pensar o Afrontar

Tres cosas buenas al día // Identificar fortalezas y usarlas // Visualizar el mejor yo posible (metas) // Revaluación positiva de las situaciones negativas // Dar un significado positivo a las situaciones ordinarias (cotidianas) // Saborear (generar, intensificar y prolongar de forma intencionada / percepción de control)

Relaciones Interpersonales o Ayudar a los Demás

Reconocimiento y expresión de la gratitud (escrito) // Amabilidad (con algún coste mínimo / técnica de meditación de Frederickson)

Implicación en Metas Significativas

Componente del funcionamiento psicológico óptimo

El que mejor impacto tiene en el desarrollo del bienestar

Significativas, importantes y valoradas (intereses, valores y necesidades) // Metas con moderado nivel de dificultad o reto // Metas en términos de aproximación y no de evitación

Desafíos: Evitar rutina hedónica o rápida adaptación a cambios positivos

Motivación

Modelo de felicidad sostenible (actividad con esfuerzo e implicación)

Implicación en la actividad (+ bienestar en participantes auto seleccionados)

Motivación sola no es suficiente, necesaria también la actividad afectiva

Programa de Promoción de Emociones Positivas y Recursos en Pacientes Cardíacos (EC)

12,6 % de las muertes mundiales (depresión: tanto la causa de la EC como una consecuencia // hostilidad: inicio de la EC y progresión)

Modelo de felicidad sostenible // Teoría de las emociones positivas

Apoyo social // Estrategias de afrontamiento // Percepción de auto eficacia // Emociones positivas (-activación fisiológica, + recuperación)

Eficaces no solo para el incremento del bienestar, sino también para la disminución de síntomas negativos como los depresivos


Fundamentos de la Promoción del Bienestar

Bienestar Subjetivo (BS): Juicios cognitivos (satisfacción con su vida) / Valoraciones afectivas (frecuencia e intensidad —> personas con enfermedad grave y exceso de afecto positivo = infravaloración de síntomas y expectativas muy altas)

Factores: Autoaceptación // Autoeficacia // Autonomía (la causa del comportamiento propio es uno mismo) // Implicación en meta significativas // Mantenimiento de buena relaciones interpersonales // Perspectiva optimista y positiva // Afrontamiento adecuado de los problemas

Otros: Rasgos de personalidad // Salud física, factores sociodemográficos o estrategias de afrontamiento // Deterioro de la salud (sólo en casos más severos) // Grado de educación (favorece metas significativas) // Matrimonio (efecto, indirecto, apoyo social) // Ingresos a nivel socioeconómico (sólo en países pobres)

Causalidad circular del bienestar (también causa de buenos resultados)

Teoría de las emociones positivas como ampliadoras y constructoras (Frederickson) (valor adaptativo a largo plazo / bastante apoyo empírico) // Modelo de felicidad sostenida