Delirium en el Adulto Mayor: Identificación, Tipos y Abordaje Integral
Delirium: Una Visión General
Los síntomas del delirium se instalan en horas o días y constituyen una variación significativa en relación con el rendimiento habitual de la persona.
Tipos de Delirium
Se pueden categorizar en cuatro tipos principales:
- Hiperactivo: Representa aproximadamente el 21% de los casos. Se caracteriza por un estado de hiperalerta, agitación, agresividad verbal o física, verborrea e ideas delirantes.
- Hipoactivo: Corresponde a cerca del 29% de los casos. Se manifiesta con somnolencia, indiferencia al entorno, letargo e inatención.
- Mixto: Es el tipo más común, abarcando el 43% de los casos. Presenta una sintomatología que fluctúa entre hiperactiva e hipoactiva, con aumento o disminución de la actividad psicomotora.
- No clasificable: Constituye el 7% de los casos. Se observa actividad psicomotora no clasificable y manifestación de sintomatología atípica.
Manifestaciones Clínicas del Delirium
- Mayor dificultad para concentrarse; respuestas más lentas o confusas.
- Distracción fácil.
- Alucinaciones visuales o auditivas; ideas delirantes.
- Cambios en el apetito y/o en el patrón de sueño.
- Cambios en la movilidad, que pueden variar entre un menor nivel de actividad respecto al habitual de la persona, inquietud/agitación y/o somnolencia.
- Discurso desorganizado.
- Fluctuaciones rápidas en el estado emocional. Resistencia a la atención o poca colaboración durante la atención directa.
Diagnóstico del Delirium
Criterios CAM (Confusion Assessment Method)
Se considera un diagnóstico positivo para delirium si se encuentran presentes los dos primeros criterios (A + B) y uno de los dos restantes (C o D):
- A) Cambio del estado mental de inicio agudo y curso fluctuante: El cambio debe ser agudo y variar en intensidad a lo largo del día.
- B) Inatención: Incapacidad para focalizar, mantener o dirigir la atención a un estímulo externo. Se puede evaluar solicitando la inversión de series simples (ej. decir los días de la semana en orden inverso) o pidiendo al paciente que levante la mano al escuchar una letra específica en una serie.
- C) Pensamiento desorganizado: Se evalúa a través de la conversación con el paciente. Se debe observar si el discurso es incoherente, con cambios rápidos de tema o irrelevante.
- D) Alteración del nivel de conciencia: Se basa en un estado diferente al de alerta normal. El paciente puede estar hiperalerta (hipervigilante) o hipoalerta (somnoliento, letárgico, estuporoso o comatoso).
Principales Dominios Afectados en el Delirium
- Alteraciones psicomotoras: Pueden ser de tipo hiperactivo (15%), hipoactivo (19%) o mixto (52%). (Nótese que estos porcentajes pueden variar según diferentes estudios respecto a los tipos generales de delirium).
- Alteraciones emocionales: Manifestación intermitente de ideas paranoides, ansiedad, miedo, irritabilidad, euforia, apatía o rabia.
- Alteraciones cognitivas: Desorientación (principalmente en tiempo y espacio), alteraciones de memoria (especialmente la reciente) y del lenguaje (como dificultad para encontrar palabras).
- Alteraciones perceptivas: Ilusiones (interpretaciones erróneas de estímulos reales) y alucinaciones (percepciones sin estímulo externo, más comúnmente visuales).
Evaluación del Delirium en el Adulto Mayor
Anamnesis
Es fundamental recopilar información detallada:
- Determinar el tiempo de instalación de la alteración del estado mental y si existen fluctuaciones, ya que el delirium es de inicio agudo (horas o días) y curso fluctuante durante el mismo día.
- Interrogar a la familia o al cuidador principal sobre el estado cognitivo basal del paciente para poder diferenciar si se trata de delirium, demencia o delirium superpuesto a una demencia de base.
- Preguntar sobre la aparición de síntomas que puedan orientar hacia la causa subyacente del delirium, como fiebre, tos, expectoración, disuria, poliaquiuria, etc. Recordar que en la persona mayor, la fiebre puede no estar presente incluso en cuadros infecciosos.
- Revisar exhaustivamente los medicamentos que utiliza el paciente, con especial énfasis en aquellos capaces de desencadenar delirium, como los anticolinérgicos, sedantes, opioides, entre otros.
- Preguntar sobre el consumo de alcohol y otras sustancias.
- Interrogar a la familia sobre la diuresis y el tránsito intestinal. La presencia de retención urinaria y constipación también pueden ser factores contribuyentes al delirium.
Exámenes Complementarios
Se solicitan para identificar causas reversibles:
- Hematocrito/Hemoglobina: En búsqueda de anemia.
- Función renal: Nitrógeno ureico y creatinina.
- Electrolitos plasmáticos: Para detectar alteraciones hidroelectrolíticas, principalmente hiponatremia e hipernatremia.
- Glicemia.
- Sedimento urinario y urocultivo: Para descartar infección urinaria.
- Radiografía de tórax (Rx tórax): Para evaluar posible neumonía o signos de insuficiencia cardíaca.
- Electrocardiograma (ECG): Para descartar lesiones isquémicas agudas o arritmias significativas.
- Parámetros inflamatorios: Incluye recuento de glóbulos blancos con diferencial y Proteína C Reactiva (PCR), en búsqueda de procesos infecciosos o inflamatorios.
Intervenciones No Farmacológicas en el Manejo del Delirium
Estas medidas son la piedra angular del tratamiento y prevención:
- Orientación y ambiente: Crear un ambiente tranquilo, bien iluminado durante el día y oscuro y silencioso por la noche. Facilitar la orientación con objetos como calendarios, relojes visibles y fotografías familiares.
- Comunicación y calma: Mantener la calma al interactuar con la persona, hablar de forma clara y sencilla, presentándose repetidamente si es necesario.
- Hidratación y nutrición: Asegurar una hidratación y nutrición adecuadas, asistiendo si es preciso.
- Manejo del dolor: Vigilar y tratar activamente la presencia de dolor.
- Movilización temprana: Evitar la inmovilidad prolongada, promoviendo la movilización segura y ejercicios según tolerancia.
- Participación familiar: Involucrar a la familia en el plan de cuidados y fomentar su compañía y apoyo, ya que su presencia puede ser tranquilizadora.
- Optimización sensorial: Favorecer el uso de ayudas sensoriales (gafas, audífonos) si son necesarios y están limpios y funcionales.
- Regulación del ciclo sueño-vigilia: Promover actividades durante el día y minimizar interrupciones durante la noche.
Tratamiento Farmacológico (Referencial)
Nota: El tratamiento farmacológico debe ser indicado y supervisado por un médico. Se utiliza cuando las medidas no farmacológicas no son suficientes, especialmente en casos de agitación severa que ponga en riesgo al paciente o a otros.
- Haloperidol: Antipsicótico típico.
- Risperidona: Antipsicótico atípico.
- Olanzapina: Antipsicótico atípico.
- Quetiapina: Antipsicótico atípico.
- Lorazepam: Benzodiazepina (uso con precaución, puede empeorar el delirium en algunos casos, preferido en delirium por abstinencia de alcohol o sedantes).
- Trazodona: Antidepresivo con propiedades sedantes (usado a veces para insomnio).
Comparación entre Delirium y Demencia
Característica | Delirium | Demencia |
---|---|---|
Inicio | Agudo (horas o días) | Insidioso (meses o años) |
Curso (en 24 horas) | Fluctuante | Estable, con progresión lenta |
Atención | Significativamente alterada, fluctuante | Relativamente preservada al inicio, se afecta gradualmente |
Nivel de Conciencia | Alterado, fluctuante | Generalmente conservado hasta etapas tardías |
Orientación | Alterada (especialmente en tiempo y lugar) | Alterada (progresiva) |
Discurso | Desorganizado, incoherente, irrelevante | Puede ser normal al inicio; anomia, afasia en progresión |
Memoria | Afectación de memoria reciente e inmediata | Afectación progresiva (primero reciente, luego remota) |
Alucinaciones | Frecuentes (usualmente visuales) | Menos frecuentes (pueden ocurrir en algunas demencias, ej. cuerpos de Lewy) |