Economía de la Provisión Pública: Justificación y Modelos de Sanidad y Educación

Justificación de la Provisión Pública de Bienes Privados: El Caso de la Sanidad

Las razones que justifican la provisión pública de la sanidad, considerada un bien privado, se dividen en dos categorías principales: aquellas relacionadas con la equidad y aquellas relacionadas con la eficiencia (fallos de mercado).

1. Razones de Equidad

Bien Preferente: La sanidad es un bien tan necesario para el desarrollo de un nivel de vida digna que el Estado impone su financiación y provisión. Es aquel en el que el Estado promueve su consumo, aunque el individuo es libre de optar o no a él, por lo que estrictamente no impone el consumo.
Distribución de la Renta: Se busca garantizar que nadie deje de tener acceso al servicio sanitario por falta de renta.

2. Razones de Eficiencia (Fallos de Mercado)

Externalidades Positivas

Ejemplos claros son las vacunas. Estas externalidades se materializan en subvenciones (financiación) o en regulación pública que obliga a la gente a vacunarse. La investigación sanitaria también genera fuertes externalidades, pero en la producción. Aquí, el Gobierno puede intervenir protegiendo la innovación con patentes.

Información Asimétrica en el Mercado Sanitario (Demanda y Oferta)

En la demanda y oferta sanitaria (visitas, pruebas diagnósticas, intervenciones quirúrgicas, medicamentos), existe una clara información asimétrica que beneficia a los oferentes, pues estos tienen más información que la demanda. Esto genera:

Relación de Agencia: El paciente (principal) se pone en manos del médico, que es su agente. El agente es quien, en nombre del paciente, demanda bienes y servicios. Por lo tanto, el sanitario determina la demanda.
Problema de Demanda Inducida por la Oferta: El médico determina la demanda. Cuanto más demande el paciente, más lo hará el médico. La curva de demanda se desplazaría a la derecha, resultando en mayor consumo sanitario y mayor precio. Esto se agrava si:
1. La retribución del profesional está directamente relacionada con la demanda.
2. Existe un tercer pagador que no está en la consulta, que es el seguro.

Información Asimétrica en el Mercado de Seguros Sanitarios

En este caso, los oferentes son las compañías y los demandantes son los asegurados. La oferta tiene menos información que la demanda sobre el riesgo de los asegurados, ya que carece de información sobre la responsabilidad o los antecedentes del asegurado. Esto genera dos problemas:

Selección Adversa: Existe una heterogeneidad de riesgos no observables por la oferta (riesgos altos y bajos). Si la demanda actúa estratégicamente, no habrá oferta de seguros. Para evitar la quiebra, se implantaría una prima solo para altos riesgos, asegurando únicamente a los de riesgo alto. El sector público puede solucionar esto obligando a todo el mundo a asegurarse, eliminando el problema de selección adversa.
Riesgo Moral: Es un exceso de consumo, en este caso sanitario. Se manifiesta de dos formas:
1. Riesgo Moral Ex Ante: Desde que el individuo se asegura, aumenta la probabilidad de que ocurra el riesgo del que se ha asegurado (la gente se relaja).
2. Riesgo Moral Ex Post: Es el aprovechamiento del seguro y la toma de menos precauciones.
Solución parcial: Se puede resolver parcialmente introduciendo copagos. El usuario tiene que pagar una parte del precio del servicio que consume. La curva de demanda, que estaba inelástica a consecuencia del seguro, se irá haciendo más elástica.

Características Monopolísticas de la Oferta

La sanidad tiene connotaciones de monopolio natural, ya sea por la existencia de tecnologías caras e indivisibles (como los aceleradores lineales para radioterapia o el PET-TAC) o por la pericia clínica que deben tener los sanitarios (como la cirugía pediátrica cardíaca), lo cual requiere una concentración mínima de pacientes para ser rentable.

Modelos de Provisión Pública (Suministro) de Sanidad

Modelo de Sistema de Seguridad Social (SSS) o Bismarck

(Francia, Alemania, Bélgica, Suiza, España hasta 1986)

Financiación: Con cotizaciones sociales.
Cobertura: A trabajadores y a sus familias. Quienes no hayan trabajado o cotizado tendrán una asistencia sanitaria asistencial financiada con impuestos generales y con una calidad inferior.
Punto Fuerte: La eficiencia (en términos relativos respecto al modelo de SNS).

Modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS) o Beveridge

(Reino Unido, Italia, Suecia, España a partir de 1986)

Financiación: Con impuestos generales del Estado (IRPF, IVA o impuestos especiales; no hay ninguno específico exclusivo para la sanidad).
Cobertura: Universal. Todo el mundo que resida en el país tiene derecho a asistencia sanitaria.
Punto Fuerte: La equidad (en términos relativos respecto al modelo de SSS).

Ambos modelos de provisión pública pueden realizarse con producción privada y/o producción pública.

Producción Privada

Los médicos son profesionales libres y los hospitales son privados. El paciente elige el médico y el hospital, y el Sector Público paga la factura (normalmente un alto porcentaje, por ejemplo, un 80%, lo que implica un copago). Es el caso de Francia, Alemania, Holanda y Bélgica.

Producción Pública

El sector público compra los medios de producción y contrata a los médicos. La libertad de elección del paciente está restringida (normalmente solo se puede elegir el médico general, pero no especialistas). Es el caso de España, Italia, Suecia y Reino Unido. La producción es mayoritariamente pública, pero existen conciertos sanitarios (financiación pública con producción privada).

Ventajas e Inconvenientes de la Producción Privada

Ventajas:
- Gestión más eficiente de los recursos.
- Elección por parte del paciente. (Nota: Esto puede no ser una ventaja debido a la información asimétrica, ya que los pacientes no pueden juzgar la calidad clínica de los sanitarios y valoran cuestiones no clínicas, como la atención o el trato recibido. El mejor sistema en este caso es el público, donde el médico general elige a los especialistas con conocimientos clínicos y no por valoraciones subjetivas).
- Menos colas.
Inconvenientes:
- Más gasto público sanitario, sobre todo si el sistema de reembolso a proveedores es retrospectivo (se paga todo lo que se hace), aunque no tiene por qué serlo.
- No se cubren determinadas zonas menos «rentables», como aquellas despobladas o rurales con menos pacientes, donde un sistema sanitario privado no sería rentable.

El Sistema Nacional de Salud en España (SNS)

Marco Normativo y Estructura

Regulado por la Ley General de Sanidad (1986) y la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (2003).

El Sistema Nacional de Salud se culminó en el año 2000.
La descentralización de la gestión a todas las Comunidades Autónomas (CC. AA.) se culminó en 2002.

Competencias del Gobierno Central

Medicamentos: La aprobación del medicamento y la fijación de precios dependen del Ministerio, ya que están regulados en España. Las condiciones de financiación (copago) las establece el Gobierno central.
Equidad: Velar por la equidad en la provisión de servicios sanitarios entre CC. AA.

Todas las CC. AA. ofrecen un catálogo mínimo de prestaciones y se potencia el papel del Consejo Interterritorial del SNS como “coordinador” de las actuaciones de los servicios regionales. Sin embargo, existen diferencias importantes (ejemplo: el gasto público sanitario per cápita del País Vasco supera en un 50% al andaluz, por lo que la disponibilidad sanitaria es mayor en el País Vasco).

Prestaciones del SNS

El SNS cubre:

Prestaciones Básicas: Prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Prestaciones Suplementarias: Pueden tener copago, como los medicamentos ambulatorios, que varía en función de la renta y la condición de activo o pensionista.
Prestaciones Accesorias: No esenciales y que deben financiarse por el usuario.

Las CC. AA. pueden ofrecer servicios complementarios, como una segunda opinión médica, pero no pueden eliminar las prestaciones mínimas.

Sostenibilidad y Futuro del Gasto Sanitario

El gasto sanitario total representó un 9,1% del PIB en 2014, en la media de la OCDE, pero por debajo de la mayor parte de países europeos con mayor renta per cápita (lo cual no es extraño, ya que los estudios empíricos indican que, a nivel macro, la elasticidad renta del gasto sanitario es mayor a la unidad, es decir, elástica).

El 70% del gasto sanitario corresponde a financiación pública y el 30% restante a financiación privada, de la que es mayoritaria los pagos de bolsillo por visitas al médico, medicamentos, etc., seguida de las primas de seguros sanitarios privados.

El futuro plantea un crecimiento mayor del gasto debido al envejecimiento, la presión tecnológica y el aumento del uso sanitario, lo que puede hacerlo insostenible. Posibles soluciones:

Copagos o Tíquet Moderador: Problemas: es regresivo si es efectivo (si al poner el copago, el paciente deja de consumir el medicamento) y puede afectar a la salud dada la asimetría de información (ojo al papel del médico). Es probable que afecte más a quienes tienen poca renta.
Control de la Oferta: Valoración de Prestaciones Médicas (VPM) y análisis coste-efectividad sobre los bienes y servicios que facilita el SNS. El control puede ser realizado por una agencia independiente (AIReF).
Control del Gasto Farmacéutico: Promoción de genéricos (principio activo), que suponen un ahorro del 25-50% y hoy día representan casi el 50% de los facturados, y precios de referencia (establecer un precio máximo por un producto que tenga una acción terapéutica similar; el Estado no debería pagar más o menos por un mismo medicamento).
Control del Gasto Hospitalario: Más difícil, sobre todo con novedades terapéuticas como la de la hepatitis C.
Mejora de Gestión: Más recursos a atención primaria (sobre todo con más pacientes crónicos), presupuestación prospectiva por objetivos, rendición de cuentas transparente (competencia por comparación) y más prevención.
Salud en Todas las Políticas: Lucha contra la exclusión social o el desempleo.

Justificación de la Provisión Pública de Bienes Privados: El Caso de la Educación

1. Razones de Equidad

Bien Preferente: Bienes o servicios muy importantes para el desarrollo de una vida digna de los ciudadanos que el Estado suministra a precio cero o con consumo reducido.
Distribución de la Renta (I): El acceso a la educación no debería depender de la renta de las familias, y menos aún del sentido más o menos altruista de los padres que podrían decidir que sus hijos no estudien.
Distribución de la Renta (II) y Movilidad Social: Existe una relación positiva entre el nivel de ingresos y el nivel educativo de la gente. Los titulados superiores (carrera universitaria) tienen unos salarios que pueden ser superiores en un 25% a los de la media. Si solo pueden acceder a estudios superiores quienes tengan renta suficientemente alta, serán los hijos de los de renta alta quienes tengan las mejores oportunidades. La intervención pública debe ir en la dirección de cortar ese ciclo y mejorar la movilidad social de abajo arriba (ascensor social).

Teorías sobre la Educación y la Productividad

Teoría del Capital Humano de Becker: La educación aumenta los ingresos porque incrementa la productividad de los individuos. Por lo tanto, la educación sería una inversión (en capital humano) que producirá rendimientos futuros vía ingresos más elevados. El gasto en educación sería eficiente en este caso.
Teoría de la Educación como Filtro de Spence: La educación aumenta los ingresos, pero no porque aumente la productividad, sino porque los empresarios, a la hora de contratar, no pueden observar la productividad de los trabajadores y utilizan la educación como una señal o filtro de dicha productividad. El gasto en educación no sería tan eficiente como en el caso de Becker, porque hay filtros más baratos que tener o invertir en títulos.

Ambas teorías están relacionadas con la equidad.

2. Razones de Eficiencia (Fallos de Mercado)

Connotaciones de Bien Público

La educación es no rival en el consumo, excluible (por precio) y es congestionable, lo que la convierte en un bien cuasiprivado.

Externalidades Positivas

Favorece la convivencia, la estabilidad social y el funcionamiento democrático en la sociedad. Esta externalidad se identifica más con la educación primaria y secundaria y no tanto con la universitaria.

Mercados Incompletos

Una vez superado el nivel educativo mínimo que se considera imprescindible, la decisión de adquirir educación superior es una decisión individual. Por ejemplo, en el caso de la Educación Universitaria, el nivel óptimo de estudios superiores (ES) se alcanza cuando el Coste Marginal (CMg) de adquirir educación universitaria (coste de oportunidad de la renta que se deja de ganar durante los estudios más el coste de los estudios) es igual al Beneficio Marginal (BMg) de la última unidad de educación recibida.

El problema es que se necesitan recursos para financiar ese nivel óptimo, y estos pueden tomarse prestados. Sin embargo, existe una imperfección en el mercado de capitales, que no es completo: los mercados de capitales no conceden préstamos con la garantía de un intangible como el capital humano (además, hay incertidumbre sobre los resultados y el paro).

Si los mercados de capitales fuesen perfectos y no hubiese incertidumbre sobre los resultados educativos, sería eficiente (cada estudiante basaría su decisión de estudiar en el coste real de la educación) y equitativo, porque se garantizaría el acceso a la educación superior independientemente de los ingresos familiares. Algunos países (EE. UU., Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Suecia) apoyan con programas de préstamos favorables a los estudiantes (tipos casi cero a devolver a largo plazo). Un problema adicional es el coste de oportunidad para la familia (beca salario).