El Ejercicio Neurocognitivo en la Rehabilitación
El Ejercicio
El Ejercicio Neurocognitivo
La rehabilitación neurocognitiva considera el ejercicio como el núcleo del proceso de rehabilitación, que deriva de premisas teóricas explícitas y que debe ser coherente con ellas, tanto en su fase de planificación como en su fase de ejecución y verificación de los resultados.
El ejercicio neurocognitivo se define como un procedimiento pedagógico programado para alcanzar determinadas modificaciones en el paciente. Se define como procedimiento ya que está compuesto de una secuencia ordenada y coherente de operaciones y relaciones físicas e intencionales que deben realizarse para alcanzar el objetivo de modificar el comportamiento patológico del paciente.
El procedimiento del ejercicio prevé, por parte del rehabilitador, la elección del Tema, los Contenidos, el Problema cognoscitivo, la Hipótesis perceptiva y las Modalidades de desarrollo. Prevé, además, la Valoración final con la verificación del alcance de la modificación esperada. El objetivo del ejercicio es enseñar determinados contenidos que, si se adquieren, darán lugar a una modificación de la acción actual. El trabajo del rehabilitador consiste en elegir, en la programación del ejercicio, las modalidades más útiles para favorecer estas modificaciones.
Elementos del Ejercicio Neurocognitivo
Tema: El argumento principal del que el rehabilitador habla con el paciente durante el ejercicio y del que lo hace consciente. Puede definirse como la parte del cuerpo, o la relación entre partes del cuerpo, que se van abordar en cada ejercicio.
Contenidos: Corresponden a lo que el paciente debe aprender, o, mejor dicho, a las competencias que debe reaprender para poder modificar la acción actual como prevé el terapeuta. En general, los contenidos del ejercicio corresponden a las alteraciones de los procesos cognitivos, las alteraciones sensitivas y las alteraciones motoras que se observa en la valoración del paciente y trabajamos específicamente en cada ejercicio, ya que le impiden realizar la acción actual de manera adecuada.
Modalidades: Consisten en todas las soluciones y estrategias didácticas que el rehabilitador adopta para favorecer la adquisición de los contenidos del ejercicio con el objetivo de modificar una acción actual. En definitiva, la descripción de la realización del ejercicio.
Enfoque del Ejercicio
El ejercicio puede estudiarse desde un punto de vista pedagógico como experiencia pedagógica programada para enseñar al paciente determinados contenidos relativos a la acción que se quiere recuperar, o bien, desde un punto de vista neuropsicológico si se considera la importancia que tiene la activación de los procesos cognitivos en la recuperación.
Alteraciones Motoras y Ejercicios
Clasificación de las Alteraciones Motoras
Dentro de las alteraciones motoras, se clasifican según el Específico Motor (EM) de cada paciente. La rehabilitación neurocognitiva ha dividido en subcomponentes el concepto de espasticidad, porque es excesivamente general e invariable, es decir, válido indistintamente para todas las manifestaciones patológicas.
En el comportamiento motor del paciente neurológico, se identificaron cuatro elementos patológicos presentes en la organización motora de la acción tras el daño cerebral. Estos cuatro elementos han sido definidos como:
- Reacción Exagerada al Estiramiento (REAE)
- Irradiación Exagerada (IE)
- Esquemas Elementales (EE)
- Déficit, cualitativo y cuantitativo del Reclutamiento de Unidades Motoras (DRUM)
Descripción de las Alteraciones Motoras
Reacción Exagerada al Estiramiento (REAE)
La reacción al estiramiento fisiológica, que produce una contracción muscular como una respuesta de tipo reflejo, en el paciente se define como exagerada y puede ser percibida incluso como consecuencia de pequeños y lentos estiramientos que el terapeuta realice con la presa normal de la extremidad del paciente o en el acompañar el miembro pléjico a una determinada posición.
Al intentar extender un solo dedo, o la muñeca, el codo, la rodilla, o flexionar el tobillo, el terapeuta advierte una resistencia al movimiento más o menos relevante según la gravedad del cuadro patológico, que puede llegar hasta el punto de impedir el rango articular normal. La REAE está vinculada a la velocidad del estiramiento, por lo que es más intensa cuanto mayor es la velocidad del estiramiento de la musculatura. Puede detectarse en un segmento articular concreto o afectar simultáneamente a varias articulaciones. El segmento interesado en el estiramiento vuelve a su posición inicial y el ángulo o intensidad de respuesta es variable. Es importante valorar la capacidad de controlarla mediante la activación cognitiva por parte del paciente.
Déficit de Reclutamiento Muscular
Se trata de la alteración de la activación de unidades motoras que llegan al músculo correspondiente. El SNC tiene la capacidad de regular la intensidad, la espacialidad y la temporalidad, modificando a tal fin el número de unidades motoras activadas y su frecuencia de descarga. Hay dos tipos de déficits:
- Cuantitativo (menor o mayor número de unidades motoras)
- Cualitativo (disminución/aumento de la frecuencia de descarga de las unidades motoras)
La alteración del reclutamiento motor implica un aumento de la dificultad del control motor, mayor facilidad para la adaptación de las irradiaciones anormales y mayor facilidad para la aparición de esquemas motores elementales.
Irradiación Exagerada (IE)
Se define como la activación de grupos musculares no implicados en el movimiento o la función. Son siempre los mismos grupos musculares, sin significado funcional. El fenómeno de la irradiación también se encuentra en el sujeto sano. Dependiendo del tipo de acción, se activan diferentes tipos de músculos y con diferentes intensidades de reclutamiento. Por ejemplo, cuando sacamos la lengua mientras realizamos una acción compleja con la mano, o cuando contraemos los músculos del cuello para levantar un objeto pesado, o cuando la acción requiere mucha atención y concentración porque estamos en proceso de aprendizaje, como cuando aprendemos a conducir o a esquiar, o en situaciones particularmente estresantes como, por ejemplo, cuando tenemos que hacer un examen.
La irradiación en el sujeto sano involucra a la musculatura que de alguna manera es funcional a la tarea, y por eso siempre es diferente. En cambio, cuando la irradiación es exagerada como sucede en la mayor parte de los pacientes tras el ictus, la contracción muscular activada por irradiación no tiene ninguna relación con la tarea que está realizando el sujeto, siempre se manifiesta en los mismos grupos musculares con cualquier tarea que haga el sujeto, y reduce, a veces de forma considerable, la posibilidad del cuerpo de fragmentarse, afectando así la capacidad de construir información precisa a través de la superficie receptora corporal.
A diferencia de la REAE, que aparece después de un estiramiento músculo-tendinoso, para valorar la presencia de Irradiación Exagerada es necesario que el terapeuta observe las acciones espontáneas del paciente y solicite expresamente otras, realizables por el paciente. La Irradiación Exagerada también se interpreta como una alteración de la intencionalidad, es decir, de la modalidad que el sujeto tiene de prepararse ante una interacción con el objeto para determinadas finalidades cognoscitivas.
Esquemas Elementales de Movimiento (EE)
Son movimientos voluntarios caracterizados por una disminución en la fragmentación (distintas direcciones entre los segmentos a través de las articulaciones), variabilidad (de intensidad y de ángulos articulares) y en la adaptabilidad (dependiendo del objetivo o de las diferentes situaciones (p.e. dificultad para caminar dependiendo del destino o del tipo de terreno). Son esquemas motores estereotipados.