Evaluación e Intervención Terapia Ocupacional en Paciente con Insuficiencia Cardíaca

Datos de Identificación y Valoración Inicial

Fernando González, 61 años, cajero de supermercado. Soltero. Hospitalizado en el servicio de Cardiología por retención de líquidos acompañado de fatiga, debilidad muscular y mareos. Diagnosticado previamente de Insuficiencia Cardíaca.

  • Dispositivos: Porta VVP en MSI, con tratamiento diurético.
  • Estado general: Hemodinámicamente estable. C-O-C.
  • Constantes y medidas: Talla: 1,71 m. Peso: 69 kg. Tª: 36,6 ºC. TA: 132/78. FC: 89 lpm. SatO2: 98%.
  • Pruebas complementarias: Se le realiza ECG y TAC sin hallazgos de interés.
  • Plan terapéutico: Furosemida IV 20 mg c/6h. Control de diuresis.

Historia de Enfermería y Entrevista Clínica

Fernando nos cuenta que, pese a su diagnóstico de insuficiencia cardíaca, es una persona sana en otros aspectos, ya que siempre se ha cuidado, sobre todo con su alimentación, comiendo 4-5 veces al día. Añade que toma 2,5 litros de agua al día, aunque dice no tomar muchos lácteos, y cumple con su tratamiento farmacológico.

Sin embargo, relata que tuvo que dejar de hacer ejercicio para evitar sentir falta de aire relacionada con la insuficiencia cardíaca, ya que, como ha dicho: “tengo mucho miedo de asfixiarme”.

  • Estado físico general: Presenta una dentadura en buen estado, posee todos sus dientes. Mucosa bucal con buen aspecto. Vías respiratorias permeables.
  • Movilidad: Durante la entrevista, observamos que Fernando tiene problemas para levantarse de la cama o desplazarse de la cama a la silla, y que necesita ayuda de otra persona para llevarlo a cabo, ya que dice sentir debilidad corporal y fatiga.
  • Hábitos y necesidades básicas: Cuenta que duerme satisfactoriamente unas 7-8 horas y se levanta descansado. Orina unas cinco veces al día y defeca diariamente con heces de aspecto normal.
  • Higiene y autocuidado: A la vista posee un aspecto limpio y aseado. Cuenta que se ducha y lava los dientes diariamente. No obstante, señala: “Ahora estoy necesitando algo de ayuda en actividades en las que debo moverme, como bañarme, vestirme, o desplazarme, ya que siento que he perdido fuerza y me dan fatigas y mareos”.
  • Esfera psicológica y social: Se siente satisfecho con su imagen personal y es consciente de sus valores y capacidades. Dice tener muchos amigos y ser una persona muy sociable.

Valoración de Necesidades (Modelo de Virginia Henderson)

Manifestaciones de Independencia

  • Vías respiratorias permeables (NB 1).
  • Dentadura en buen estado, posee todos sus dientes. Mucosa bucal con buen aspecto (NB 2).
  • Informa que siempre ha cuidado su alimentación, y que come 4-5 veces al día (NB 2).
  • Cuenta que duerme 7-8 horas, levantándose descansado (NB 5).
  • Orina unas cinco veces al día sin problemas, con deposiciones normales diariamente (NB 3).
  • Bebe 2,5 litros de agua al día (NB 2).
  • Posee un aspecto limpio y aseado. Nos dice que se ducha y lava los dientes diariamente (NB 8).
  • Se siente satisfecho con su imagen personal y sus valores y capacidades. Tiene muchos amigos y es muy sociable (NB 11).
  • Cumple con su tratamiento farmacológico (NB 9).

Manifestaciones de Dependencia

  • Tuvo que dejar de hacer ejercicio para evitar sentir falta de aire relacionada con la insuficiencia cardíaca, ya que, como ha dicho: “tengo mucho miedo de asfixiarme” (NB 4).

Datos a Considerar

  • No toma muchos lácteos (NB 2).
  • Posee tratamiento para la insuficiencia cardíaca (NB 9).

Datos de Falta de Autonomía

  • Observamos durante la entrevista que Fernando presenta problemas para levantarse de la cama o desplazarse de la cama a la silla, necesitando ayuda de otra persona, ya que dice sentir debilidad corporal y fatiga (NB 4).
  • Cuenta que “Ahora estoy necesitando algo de ayuda en actividades en las que debo moverme, como bañarme…” (NB 8).
  • “…vestirme” (NB 6).

Diagnósticos y Ejes de Intervención

Eje Interdependiente

  • PC: Insuficiencia cardíaca.
  • PC: Infección, acodamiento, obstrucción, desalojo secundario a inserción de vía venosa periférica.

Eje Dependiente

  • Problema de autonomía:
    • Vestirse y desvestirse (suplencia parcial).
    • Moverse y mantener posturas adecuadas (suplencia parcial).

Eje Independiente

……

Planificación (NOC)

Escala Likert: Gravemente comprometido, sustancialmente comprometido, moderadamente comprometido, levemente comprometido, no comprometido.

  • Estado actual del paciente en los dos indicadores: x
  • Puntuación diana en los dos indicadores: x

Ejecución (NIC)

  • NIC: Control de ingesta de líquidos
    • Actividades: Medir y controlar la ingesta de líquidos diaria. Controlar el peso corporal para detectar cambios.
  • NIC: Cuidados para retorno de la circulación
    • Actividades: Mantener las extremidades del paciente elevadas para facilitar el retorno venoso y aplicar medias de compresión.

Evaluación

Fernando ha logrado recuperarse completamente de la retención de líquidos y ha recuperado su movilidad para realizar tareas como la ducha o desplazarse. Ha aprendido a controlar mejor la ingesta de líquidos, a realizar actividades como la elevación de las extremidades y el uso de medias compresivas para mejorar su retorno venoso y su recuperación.