Gestión Hospitalaria Moderna: Redes Asistenciales y Planificación Estratégica

El Antiguo Modelo de Gestión Hospitalaria

Históricamente, los sistemas de salud se organizaron en niveles jerárquicos, con responsabilidades y competencias definidas para cada nivel.

Estos sistemas se desarrollaron sobre la base de una organización piramidal de servicios. En la base, se encontraban los servicios de baja complejidad y alta cobertura. En el otro extremo, en la cúspide de la pirámide asistencial, se situaba el hospital, definido como una entidad de alta complejidad y baja cobertura.

Organización Piramidal

• Servicios Asistenciales de Alta Complejidad y Baja Cobertura (Cúspide)
• Servicios con Baja Complejidad y Alta Cobertura (Base)

Dentro de este modelo, se desarrollaron hospitales especializados, como los infantiles o las maternidades. En estos establecimientos, así como en los hospitales generales, el auge de las subespecialidades (cardiología, nefrología, hematología, etc.) generó una presión para el desarrollo de servicios o departamentos clínicos especializados, los cuales pasaron a constituir parte de la estructura organizacional del hospital.

Esta evolución se manifestó tanto en la atención cerrada como en la atención ambulatoria en policlínicos de especialidad adosados a los hospitales.

Las siguientes características influyeron significativamente en el sistema:

• Las características de la cultura del equipo de salud.
• El requerimiento de permanente progreso de los profesionales.
• El reconocimiento de los pares con base en el dominio actualizado de las nuevas tecnologías.

Estos factores hicieron que los profesionales, particularmente los médicos, y los establecimientos de salud fueran vulnerables a la influencia de los desarrollos tecnológicos, tanto en materia diagnóstica como terapéutica. La creciente industria farmacéutica y de equipamiento médico, cada vez más poderosa, generó una presión capaz de inducir su propia demanda, favoreciendo el desarrollo de la súper especialización con el consecuente impacto en la estructura hospitalaria.

Esta situación determinó un cuestionamiento de la gestión médica. Se fueron incorporando a los equipos directivos profesionales del área administrativa, buscando realizar una «gerencia» más profesional. Esto generó en los establecimientos un verdadero choque de culturas que, paulatinamente, ha ido dando paso a una integración en equipos directivos multidisciplinarios con ventajas evidentes. Por otra parte, la administración hospitalaria, desde la década de los 80, tuvo un fuerte énfasis en el control de los costos de las acciones que allí se realizan.

El desarrollo creciente de la estructura hospitalaria, que profundizó el abordaje terapéutico de los pacientes desde las distintas especialidades médicas, también significó que la satisfacción de las necesidades integrales de los pacientes, más allá de lo exclusivamente técnico-terapéutico, perdiera terreno como centro de preocupación y desarrollo del hospital. La gestión comenzó a depender de:

• Los requerimientos de sus profesionales.
• El uso de las camas.
• La forma de estructurar la agenda médica.
• Los horarios de atención.

Definición de Modelo de Gestión: Redes de Atención

De allí surge la pregunta clave: ¿Quién es el cliente del hospital?

El Modelo de Gestión de Establecimientos Hospitalarios actual responde que el cliente es la red asistencial y que la arquitectura organizacional debe girar en torno al usuario de los servicios, en un contexto de ciudadano sujeto de derechos. Los actores clave son:

• El profesional.
• El paciente individual.
• La comunidad o la red asistencial.

¿Qué es un Modelo de Gestión?

Un modelo de gestión es la forma en que se organizan y combinan los recursos con el propósito de cumplir las políticas, objetivos y regulaciones de una institución.

El Modelo de Gestión en Red incorpora a todos los actores (establecimientos que interactúan en una red territorial) como responsables de los resultados sanitarios de su población.

Concepto de Red

Una red es un conjunto de personas u organizaciones, formales o informales, con su propia identidad, que, independientemente de su tamaño, régimen de propiedad y nivel de complejidad, comparten objetivos comunes, una misión explícita y generan actividades suficientemente definidas, diferenciadas y complementadas entre sí. Estas se entrelazan e interconectan con una multiplicidad de otras redes formales e informales en pro de objetivos también compartidos.

Una red puede poseer un territorio o población determinada, una estructura funcional y/o administrativa semejante a un sistema abierto, y sus componentes pueden relacionarse entre sí de diversos modos: horizontal, voluntario, complementario y flexible. Desarrolla o adopta capacidad de coordinación, comunicación y gestión de la información y procedimientos para acreditar y reconocer a sus unidades, definiendo las características generales de ellas y sus propias normas de funcionamiento.

El lenguaje, la comunicación y los sistemas de información son claves para la calidad de los vínculos, la efectividad de la red y su capacidad de adaptación. Las redes exitosas requerirán de claridad en los mecanismos de toma de decisiones, en la resolución de conflictos y en mecanismos de soporte financiero y de control de gestión coherentes con sus objetivos.

Por otra parte, la efectividad sanitaria exige a cada punto de una red adaptar sus procesos productivos a las nuevas exigencias epidemiológicas y a las crecientes expectativas de los usuarios. Esto implica revisar críticamente:

• La opinión de los usuarios.
• La relación costo-efectividad de las acciones.
• La calidad de sus procesos productivos.
• La adaptabilidad de sus recursos humanos.
• Las modalidades que adopta para organizar y gestionar su estructura y recursos.

Sistemas de Salud

Los sistemas de salud se caracterizan por:

1. Tener como objeto proveer servicios destinados a promover, prevenir, recuperar o rehabilitar el daño en salud.
2. Tener como meta asegurar el acceso a una atención de calidad adecuada y a un costo razonable.
3. Estar compuestos, entre otros, por establecimientos que se organizan en niveles de complejidad, de acuerdo a un modelo de atención definido.
4. Relacionarse entre sí a través de sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes, conformando lo que se denomina una red de atención, al servicio de las necesidades de salud de la población de un determinado territorio a cargo.

Las Redes de Salud en la Práctica

La red de salud en el modelo sanitario chileno tiene sentido, pues las personas resuelven problemas de salud de diferentes complejidades en diferentes establecimientos. Así, un mismo proceso clínico por una enfermedad cualquiera tiene etapas que se desarrollan en el centro de salud familiar y etapas en que el paciente es derivado a especialidad, ya sea en forma ambulatoria u hospitalizado. El proceso clínico es, entonces, la guía de la gestión en red y permite distinguir redes entre establecimientos, o redes que conectan procesos («intra-redes») al interior de un mismo establecimiento de salud. En los procesos clínicos se vinculan acciones, ya sea sobre un determinado grupo etario, programa de salud o patología; también entre unidades diagnósticas o prestadoras de servicios de apoyo con unidades clínicas. Lo central siempre será la voluntad de contribuir eficaz y eficientemente a procesos que se inician en la atención primaria y deben culminar allí, manteniendo la integralidad de la atención y una visión coherente de los procesos. Esto último implica un continuo en el que el establecimiento genera como productos un egreso o consulta al interior de procesos más amplios, en el contexto de personas comprendidas bio, psico y socialmente, en tanto partes de una familia y de una comunidad.

La propuesta de la reforma es articular redes de servicios que busquen:

1. Superar la gestión burocrática y jerárquica.
2. Superar la línea divisoria entre actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación.
3. Superar las barreras gerenciales y funcionales entre el nivel primario y el especializado.
4. Aumentar la capacidad de resolución.
5. Articular la complementariedad entre prestadores públicos y privados de diverso tipo.
6. Garantizar la continuidad de la atención.
7. Aumentar la participación de las personas y el grado de control social.

Para que la red pueda cumplir adecuadamente sus propósitos, debe existir claridad acerca de:

• La misión de la red en su conjunto y los establecimientos o dispositivos que la conforman.
• El plan estratégico para lograr dicha misión.
• Los servicios ofrecidos en todos los puntos de la red.
• El tipo y magnitud de las necesidades de las personas.
• Los principales flujos de personas y sus problemas.
• Las insatisfacciones existentes (por listas de espera o rechazos).
• La articulación con otras redes.
• Su planificación, operación y control.

Propósitos y Herramientas Clave

Serán instrumentales claves para las definiciones de la red la información adecuada y pertinente, la priorización de inversión, los instrumentos para asignar recursos y las competencias para modelar a los distintos actores.

El Nuevo Modelo: Organización Hospitalaria y Gestión Estratégica

Un establecimiento hospitalario es una organización en la cual su principal activo son las personas que la constituyen.

La interacción de las personas en la institución tiene básicamente tres componentes:

1. Las declaraciones fundamentales (plano estratégico).
2. La estructura.
3. La práctica real.

Las declaraciones fundamentales se sitúan en el plano estratégico de la institución, o dicho de otro modo, en la capacidad de la organización de pensar estratégicamente, estableciendo las condiciones esenciales que dan sentido a los vínculos y al trabajo que las personas efectúan, y originando identidad y resultados coherentes con dicha identidad.

Organización Hospitalaria y Gestión Estratégica: Componentes Clave

Planificación Estratégica

La planificación estratégica aborda preguntas fundamentales para la organización:

• Visión: ¿Quiénes somos? ¿Qué hacemos? ¿Para quiénes?
• Misión: ¿Para dónde vamos? ¿Qué resultados queremos lograr?
• Análisis de Escenario (Interno/Externo): Diagnóstico y análisis situacional.
• Objetivos Estratégicos: Metas y resultados deseados.

Visión

1. Es una imagen de largo plazo de lo que la institución quiere llegar a ser (10 a 15 años).
2. Esta visión es importante en la medida en que sea compartida, puesto que identifica a las personas y las compromete en la búsqueda de esa imagen.
3. A la visión le atañe el futuro, los valores y fundamentos de la acción que se desean para el establecimiento.

Misión

1. La misión es una representación del «deber ser» del establecimiento, define su «quehacer», los bienes, servicios y funciones principales que entrega y que la distinguen.
2. Es a mediano plazo (5 a 6 años).
3. Una buena elaboración de la Misión debe poseer al menos:
   • Propósito del establecimiento.
   • Servicios que entrega.
   • Identificación de la población beneficiaria.
   • Efecto a lograr en la población beneficiaria.

Análisis de Escenario (Interno/Externo)

Implica el diagnóstico y análisis situacional, la identificación de actores relevantes, la tipificación de aliados y oponentes, y la identificación de recursos críticos. Una herramienta muy utilizada es el análisis FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas).

Planificación Programática

Se elabora a través de estrategias que facilitan alcanzar las metas que el establecimiento adopta y proporcionan los fundamentos para la correcta toma de decisiones.

Para la consecución de los objetivos propuestos se debe conocer el nivel de desempeño (metas) y de qué forma se van a medir (indicadores).

Una vez establecidas las metas y los indicadores, se establecen los cursos de acción para alcanzar los resultados que se esperan.

Planificación Operativa

Se compone de todos los planes de acción que sean necesarios para cumplir las estrategias planteadas en la Planificación Programática. Debe incluir tareas, metas, indicadores, recursos, plazos y responsables. A partir de esta planificación se origina la Programación de Actividades que se realiza habitualmente en los Centros de Salud, con un plazo de ejecución habitualmente breve (anual).

La Estructura Organizacional

El segundo componente de la interacción en una organización es la estructura, y responde a la necesidad de organizarse para cumplir los objetivos. Se establecen los roles que se requieren y cómo se organizan los recursos. Surge entonces el organigrama, cada vez más dinámico en la medida en que se ajusta a objetivos, y los cargos que también se van definiendo en torno a competencias y responsabilidades requeridas para esos mismos objetivos. Se estructuran los procesos y se establecen los sistemas de apoyo.

La Práctica Real y la Cultura Organizacional

El tercer componente de esta interacción es la práctica real, que está influida por los dos anteriores, pero también por otros aspectos relevantes en cualquier organización.

Esto incluye el cómo se hacen en realidad las cosas, las normas no escritas que están en la práctica diaria, el cómo se resuelven los conflictos; en suma, por la cultura de la organización.