Trastornos del Lenguaje y Espectro Autista: Clasificación, Evaluación y Características Clínicas

Trastornos Específicos del Lenguaje (TEL)

Trastornos de la Vertiente Expresiva

• Trastorno de Programación Fonológica

  • Nivel fonológico afectado.
  • Articulación confusa.
  • Fluidez en la producción.
  • Comprensión normal.
  • Mejoran con la repetición.

• Dispraxia Verbal

  • Grave afección en la articulación.
  • Incapacidad para la fluidez.
  • Enunciados muy cortos.
  • La articulación no mejora en tareas de repetición.
  • Comprensión normal.

Trastornos de Comprensión y Expresión

• Trastorno Fonológico Sintáctico

  • Nivel fonológico y morfosintáctico alterado en la expresión.
  • La comprensión es mejor que la expresión.

• Agnosia Auditiva Verbal

  • Comprensión del lenguaje oral afectada.
  • Expresión ausente.
  • Articulación afectada.
  • Comprensión normal.

Trastornos del Proceso Central de Tratamiento y de la Formulación

• Trastorno Léxico-Sintáctico

  • Problemas en la evocación de las palabras.
  • Pseudotartamudez (debido a problemas de evocación).
  • Alteraciones sintácticas.
  • Comprensión normal de palabras sueltas; deficiente en enunciados complejos.

• Trastorno Semántico-Pragmático

  • Desarrollo inicial del lenguaje normal.
  • Articulación normal.
  • Vocabulario amplio.
  • Pueden repetir.
  • Enunciados bien estructurados.
  • Dificultades de comprensión.
  • Falta de adaptación del lenguaje al entorno.

Estudio en Niños con TEL y Autismo

• Déficit léxico-sintáctico: Presente en ambos cuadros.
• Déficit fonológico-sintáctico: Presente en ambos cuadros; más frecuente en el espectro autista.
• Déficit semántico-pragmático: Fundamentalmente más frecuente en niños con autismo y menos en TEL.
• Agnosia Auditiva: Mayor en niños con autismo.

Últimas Propuestas de Clasificación del Lenguaje

• Trastorno Expresivo del Lenguaje

  • Dificultades en la formulación del lenguaje, evidenciadas a nivel fonológico.

• Subgrupo Expresivo con Implicación de la Semántica y Sintaxis

  • Déficit fonológico, dificultades semánticas y sintácticas.

• Trastorno Expresivo-Receptivo del Lenguaje

  • Dificultades en la expresión y comprensión del lenguaje.

• Subgrupo Fonológico-Sintáctico

  • Características similares a las descritas por Rapin y Allen.

• Subgrupo Trastorno Gramatical del Lenguaje

  • Dificultades gramaticales.

• Trastorno Complejo del Lenguaje

  • Alteración de los niveles más altos del procesamiento del lenguaje (semántico y pragmático).

• Subgrupo Trastorno Pragmático “Puro” del Lenguaje

  • Origen cognitivo y lingüístico.
  • Limitación para activar la interacción de los procesos.

• Subgrupo Trastorno Pragmático “Plus” del Lenguaje

  • Limitaciones del tipo “puro”.
  • Déficits característicos del espectro autista.

Clasificación según DSM-IV-TR

• Trastorno del lenguaje expresivo.
• Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo.
• Trastorno fonológico.
• Tartamudeo.
• Trastorno de la comunicación no especificado.

Clasificación según DSM-V

• Trastorno del lenguaje.
• Trastorno fonológico.
• Trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo).
• Trastorno de la comunicación social (pragmático).
• Trastorno de la comunicación no especificado.

Síndrome de Asperger

Afecta al funcionamiento social y al espectro de actividades e intereses.

Criterios Diagnósticos DSM-IV-TR

• Alteración Cualitativa de la Interacción Social, manifestada por dos o más de las siguientes características:

  • Alteración importante en el uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.
  • Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo.
  • Ausencia de compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., de no mostrar, señalar o traer objetos de interés).
  • Ausencia de reciprocidad social o emocional.

• Patrones de Comportamiento, Intereses y Actividades Restrictivos, Repetitivos y Estereotipados, manifestados por una o más de las siguientes características:

  • Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo.
  • Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.
  • Manerismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., aleteo de manos o dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo).
  • Preocupación persistente por partes de objetos.
• El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo.
• No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años utiliza palabras sencillas, a los 3 años utiliza frases comunicativas).
• No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
• No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

Lenguaje en el Síndrome de Asperger

• Relativamente conservado en los niveles fonológico, morfosintáctico y semántico.
• El nivel pragmático está menos conservado, con deficiencias pragmáticas.

Motricidad en el Síndrome de Asperger

• Poseen problemas de motricidad fina, lo que se refleja en la escritura.
• Pobre coordinación motriz.
• No tienen destreza para atrapar una pelota.
• Ritmo extraño al correr.
• Problemas para vestirse (cuesta abrocharse los botones y cordones de los zapatos).
• Dificultades en actividades de educación física.

Trastorno de Rett

Alteración grave en el desarrollo del sistema nervioso que afecta exclusivamente a mujeres (descrito por Andreas Rett en 1966).

• Desarrollo normal hasta aproximadamente los 6-18 meses.
• A partir de esta edad comienzan a desarrollarse conductas regresivas y luego de estancamiento con persistencia de conductas autistas y trastorno motor.
• Evolución rápida.

Signos Clínicos Principales

1. Regresión psicomotriz.
2. Movimientos estereotipados.
3. Marcha atáxica.
4. Conductas autistas.

Manifestaciones Clínicas

• Pérdida de habilidades motoras, tanto en lo que se refiere al equilibrio y coordinación como en los movimientos propositivos de las manos.
• Suele aparecer un leve temblor de manos.
• Movimientos estereotipados de «lavado de manos» y llevarse las manos a la boca.
• Pérdida de habilidades lingüísticas y comunicativas.
• Problemas conductuales y emocionales.
• Aparecen algunas conductas de autoagresividad.
• Desarrollan microcefalia y epilepsia entre los 2-4 años de edad.

Perfil Comunicativo en los Trastornos del Espectro Autista (TEA)

Comunicación No Verbal

• Ausencia de expresión de sentimientos (los niños con autismo casi nunca lloran).
• La gestualidad natural infantil es inexistente: no señalan objetos, ni los enseñan, ni los regalan a los demás; no balbucean.
• No responden casi nunca a la mirada de sus acompañantes.
• No afirman ni niegan con la cabeza.
• No responden al saludo.
• Los niños pueden arrastrar a los adultos hasta el objeto que quieren o buscar un objeto para luego recibir ayuda de los adultos.

Variación de las Aptitudes Lingüísticas

• El lenguaje hablado se limita a pronunciar palabras sueltas.
• Manera de hablar plana y monótona.
• Utilizan locuciones específicas.
• No comprenden las normas sociales y no captan el punto de vista de los demás.
• Poca capacidad para participar en un diálogo.

Ecolalia

Repetición de un comentario de alguien sin función aparente.

• Aparece en la mayoría de niños con autismo.

Ecolalia Diferida

• Las expresiones suelen repetirse: frases y citas de libros que otros leen en voz alta, o cosas que se dicen.
• La ecolalia tiene una aplicación funcional. Se han demostrado al menos 6 funciones distintas:
  • Para participar en conversaciones.
  • Para pedir cosas.
  • Para insistir y manifestar deseos.
  • Para dar respuestas afirmativas.
  • Como auto-ejercicio en la utilización de palabras y giros fonéticos.
  • Como una manera de regular su propia conducta.

Aptitudes para la Conversación

• Poca iniciativa para comunicarse.
• Responden cosas que no tienen nada que ver.
• No siguen las normas convencionales del saludo y la comunicación.

Síndrome Desintegrativo de la Infancia

• Aparece entre los 2 y 10 años.
• Se manifiesta con comportamientos propios del trastorno autista.
• Es frecuente que ocurra una regresión o pérdida completa del lenguaje, la capacidad social y el comportamiento adaptativo.
• Pérdida del control de esfínteres.
• Pérdida de interés por el entorno, tics y un deterioro de la interacción social.

Criterios Diagnósticos CIE-10

Período de desarrollo normal anterior al comienzo del trastorno, seguido por una pérdida definida de las habilidades previamente adquiridas en varias esferas del desarrollo en el curso de unos pocos meses.

Criterios Diagnósticos DSM-IV

Desarrollo normal durante los primeros 2 años, manifestado en comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo. Pérdida significativa de las siguientes habilidades antes de los 10 años:

• Lenguaje expresivo.
• Comportamiento adaptativo.
• Juego.
• Habilidades sociales.
• Control intestinal.
• Habilidades motoras.

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno Autista: Se diferencia en base al inicio.
• Síndrome de Asperger: No presenta retraso del desarrollo ni pérdida de lenguaje.
• Síndrome de Rett: Se diferencia por la proporción sexual, el inicio y el patrón de déficit.
• Demencia: Consecuencia de efectos fisiológicos de enfermedades previas (ej. traumatismo craneoencefálico).

En cuanto al rol del fonoaudiólogo, consiste en abordar el lenguaje y las habilidades sociales que sufrieron una regresión o pérdida total de estas.

Cribado en Autismo

Según la tríada de Wing, el autismo se caracteriza por:

1. Alteraciones cualitativas en la interacción social recíproca.
2. Alteraciones en la comunicación verbal y no verbal.
3. Presencia de patrones restrictivos, repetitivos y estereotipados de la conducta (MINSAL, 2011).

Herramientas de Cribado de TEA

• CHAT (Checklist for Autism in Toddlers), Baron-Cohen

  Cuestionario de 9 ítems cuyo objetivo es la detección precoz de autismo, analizando conductas que pueden ser indicadoras de este.

• M-CHAT

  Es una modificación del test anterior y consta de 23 ítems. Tiene la ventaja de ser una escala autoadministrada, por lo que los padres pueden responderla en sus casas o en la sala de espera del pediatra.

• STAT (Screening Tool for Autism)

  Aplicada en niños de 24 a 35 meses. Diferencia entre el autismo y las discapacidades del desarrollo. Se compone de pruebas de comunicación, imitación y habilidades mediante el juego.

• ASSQ (Autism Spectrum Screening Questionnaire)

  Se administra a niños de 7 a 16 años de edad. Tiene 27 ítems que se puntúan de 0 a 2 (0: normalidad, 1: algún nivel de alteración, 2: alteración). Es respondido por padres y profesores. Detecta individuos con una capacidad intelectual alta y un trastorno del espectro autista.

Integración Sensorial

Proceso neurológico que organiza la sensación del propio cuerpo y del entorno.

Teoría de la Integración Sensorial

• Registro

  Permite tomar conciencia de cada estímulo por separado.

• Modulación/Regulación

  Regula la intensidad con la que percibimos el estímulo.

• Discriminación

  Organización e interpretación del estímulo.

• Integración

  Une los estímulos significativos de los diferentes sentidos para interpretar las demandas del entorno y de nuestro cuerpo, y para elaborar una respuesta.

El registro y la modulación influyen en el nivel de alerta.

La discriminación e integración influyen en el planeamiento motor y las praxias.

• Alteración del registro o la modulación: Disfunción de la Modulación Sensorial.
• Alteración de la discriminación y/o la integración: Dispraxia (tono muscular bajo, dificultad en juegos de construcción y manipulación de objetos, pobres habilidades motoras finas).

Disfunción Táctil

• Subsistema para detectar el tacto leve, la vibración y la presión.
• Subsistema para detectar estímulos dolorosos y temperatura.
• En niños con hipersensibilidad táctil, se observa un estado de alerta elevado.

Disfunción Propioceptiva

• Sistema propioceptivo: La propiocepción nos permite percibir los movimientos de las articulaciones y de todo el cuerpo.
• Hiposensibilidad al estímulo propioceptivo: Tono muscular bajo, dificultades motoras, torpeza, dificultades de coordinación y disociación.
• Propiocepción como modulador.

Disfunción Vestibular

Responsable de dar información sobre el cuerpo en relación con el espacio, y coordina y modula la actividad muscular.

Tipos de Evaluación del Autismo

CARS (Childhood Autism Rating Scale)

• Clasifica el autismo en leve, moderado y severo. Aplicable a partir de los 2 años.
• Consta de 15 escalas de 7 puntos cada una.
• Se debe redondear la opción que describa mejor el rendimiento del menor; si este se encuentra entre dos opciones, se debe seleccionar el intermedio.
• Evalúa:
  • Respuesta visual y auditiva.
  • Respuesta y uso al probar, oler y tocar.
  • Comunicación verbal y no verbal.
• Puntuación ≥ 36 indica un grado de autismo severo.
• Entre 30 y 36 indican autismo moderado.
• Entre 15 y 30 reflejan ausencia del síndrome autista.

CHAT (Cuestionario de Autismo en la Infancia)

• El CHAT es una prueba utilizada para la detección temprana del autismo.
• Aplicable en niños de 18 meses.
• Consta de 15 ítems divididos en dos partes:
  • Preguntas a los padres sobre el comportamiento del menor.
  • El médico presenta diversas situaciones para observar las reacciones del niño.
• En función de la cantidad de ítems no superados, se establece un grado de riesgo de autismo.

ADOS (Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo)

• No tiene un rango de edad específico.
• Plantea diversas actividades que permiten observar los comportamientos sociales y comunicativos.
• Se valora la participación del sujeto en el intercambio social.
• Se compone de 4 módulos:
  • Niños que no dominan la etapa de primeras frases.
  • Niños que ya dominan las primeras frases, pero que todavía no tienen una fluidez verbal completamente desarrollada.
  • Niños con lenguaje adquirido, adolescentes y adultos.